藍(lán)昕語 解光堯

失語癥是卒中后功能障礙最常見的臨床特征之一，影響約1/3卒中后患者的正常生活。在大多數(shù)情況下，卒中后失語癥（post-stroke aphasis，PSA）與其他認(rèn)知行為缺陷共同發(fā)生，如知覺、注意力或記憶受損。失語癥患者的功能溝通障礙可加劇功能惡化、功能恢復(fù)不良、抑郁和增加社交隔離。失語癥患者康復(fù)的目的是實(shí)現(xiàn)與環(huán)境的溝通，彌補(bǔ)通過改變特定活動的計(jì)劃而表現(xiàn)出的行為缺陷，并提高患者行為的有效性。目前，尚無被普遍接受治療失語癥的理想療法。本文就卒中后失語癥的康復(fù)治療現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢進(jìn)行綜述。

1 腦卒中后失語癥的康復(fù)治療目標(biāo)

根據(jù)梗塞時間的不同，腦卒中后失語癥的治療目標(biāo)是不同的。在急性期/亞急性期，治療應(yīng)以一般言語刺激為主，促進(jìn)自然溝通，為患者提供情感支持。關(guān)鍵是要與患者建立情感聯(lián)系，鼓勵他們與周圍環(huán)境保持溝通，并防止對現(xiàn)有缺陷進(jìn)行不適當(dāng)?shù)摹把a(bǔ)償”。在慢性期，治療的重點(diǎn)應(yīng)該是發(fā)展和鞏固語言技能，改變溝通行為［1］。

2 言語和語言治療（Speech and language therapy，SLT）及常見類型

SLT是卒中后失語癥患者最典型和最常見的康復(fù)方法，其主要目的是幫助患者在日常生活中進(jìn)行交流。與認(rèn)知障礙相關(guān)的溝通問題可能會導(dǎo)致抑郁，進(jìn)而影響患者的康復(fù)。因此，通過任何方式進(jìn)行有效的語言和非語言交流是至關(guān)重要的。SLT可以以各種形式進(jìn)行。研究表明，與缺乏SLT相比，SLT在功能交流、表達(dá)語言、寫作和閱讀方面對患者存在益處。STL的最佳干預(yù)強(qiáng)度和劑量參數(shù)目前尚未確定。目前研究表明，與較長時間的低頻治療相比，短時間高強(qiáng)度SLT的效果更好；然而，也有研究表明，卒中后患者長時間使用高強(qiáng)度SLT并不獲益［2］。

多模式失語癥治療（multi-modality aphasia therapy，M-MAT）是SLT療法之一，其使用患者可用的所有語言和非語言策略，提高患者與環(huán)境溝通的有效性。這種方法主要用于治療嚴(yán)重的運(yùn)動性失語和/或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語［3］。若患者無法口頭交流，可使用基于非語言交流策略的增強(qiáng)和替代交流（augmentative and alternative communication，AAC）進(jìn)行治療。AAC可以在卒中早期失語癥最嚴(yán)重的時候暫時使用，或在卒中慢性期語言障礙嚴(yán)重時使用。AAC用于嚴(yán)重失語，主要用于運(yùn)動性失語，但也可用于感覺性失語［4］。強(qiáng)化綜合失語癥計(jì)劃（intensive comprehensive aphasia programme，ICAP）用于卒中的亞急性至慢性期的輕至中度失語癥。ICAP包括針對受干擾的功能進(jìn)行個別調(diào)整的強(qiáng)化練習(xí)，以及語音功能練習(xí)。這種方法使用了各種技術(shù)，包括計(jì)算機(jī)程序、心理教育技術(shù)和小組活動［5］。與患者的臨床情況（語義、語音、句法、詞匯和運(yùn)動語言實(shí)現(xiàn)）相關(guān)的受損語言功能的漸進(jìn)式訓(xùn)練以基于語言障礙的治療（language impairment-based therapy，LIBT）為特征。LIBT被用于治療疾病每個階段（從亞急性到慢性）的各種失語癥［6］。雖然SLT已有多種治療方法，目前大多數(shù)臨床研究只證實(shí)了這些方法與未接受SLT治療的患者相比的積極效果，卻未表明其中某種方案有最佳的療效［4，7］。

3 強(qiáng)制性失語治療（Constraint-induced aphasia therapy，CIAT）

CIAT是一種基于只使用語言而不使用非語言交流形式進(jìn)行交流的治療方法。其最早是由PulverMuller等首次應(yīng)用，常用于卒中各階段保留了表達(dá)語言技能失語癥的治療［8］。CIAT是一種有時間限制的強(qiáng)化治療形式，每天進(jìn)行3～4 h，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周［9］。一項(xiàng)旨在確定CIAT和傳統(tǒng)SLT療法在PSA語言表達(dá)方面療效的臨床試驗(yàn)表明，減少非語言形式可以改善功能性溝通。研究表明在治療早期進(jìn)行CIAT，然后續(xù)貫傳統(tǒng)的SLT，能最大程度改善患者卒中后失語［10］。ZHANG等［9］的研究顯示，CIAT在重復(fù)、命名、理解和書面語言等方面相較于其他療法無顯著性差異。另一項(xiàng)研究比較CIAT和多模式治療方法有效性的研究中，對生活質(zhì)量結(jié)果、損傷和活動進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，上述兩種治療方法均無顯著性差異及療效的優(yōu)越性。

4 認(rèn)知神經(jīng)康復(fù)

認(rèn)知功能受損，在53.4%的卒中幸存者中發(fā)生，包括注意力、記憶、學(xué)習(xí)和視覺空間定向受損［10］。認(rèn)知障礙的自發(fā)減輕發(fā)生在卒中的亞急性期，最常見的時間是在缺血事件發(fā)生后的第3個月。然而，仍有部分患者進(jìn)展為慢性進(jìn)行性認(rèn)知障礙。目前研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重卒中、高齡和多灶性腦損傷是影響認(rèn)知能力的不良預(yù)后因素［11］。

后動脈卒中常損害顳葉內(nèi)側(cè)下部，包括海馬體結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致記憶障礙。減少記憶障礙的康復(fù)方法與重復(fù)、分組信息、建立新的聯(lián)系、檢查記憶痕跡以及在短時間后記住簡短的治療文本有關(guān)。其中，繪畫療法是改善記憶的重要方法之一。也可以使用支持語義記憶及組織獲得信息的治療方案，鼓勵患者收集關(guān)于自己的信息，并在此基礎(chǔ)上重新創(chuàng)造自己的生活［12］?；谀壳暗目祻?fù)方法，卒中幸存者在認(rèn)知治療后不久記憶缺陷有所改善，但患者的日常功能獨(dú)立性并未改善［13］。

卒中后患者長時間不能集中注意力，不能專注于特定的任務(wù)，容易分心，導(dǎo)致阻礙康復(fù)過程。注意力障礙神經(jīng)治療是基于越來越復(fù)雜的集中練習(xí)，從警覺性練習(xí)開始，逐漸過渡至更復(fù)雜的過程，如選擇性和可分割性。這種療法可以通過使用計(jì)算機(jī)和紙筆練習(xí)來進(jìn)行；也可以在集體治療的情況下使用口頭和非口頭游戲進(jìn)行［14］。目前有研究顯示，與接受標(biāo)準(zhǔn)卒中后康復(fù)治療的患者相比，接受認(rèn)知治療的患者在需要分散注意力的任務(wù)中表現(xiàn)得更好。

5 旋律語調(diào)療法（melodic intonation therapy，MIT）

MIT通過使用口語的非語言特征，如語調(diào)、節(jié)奏和重音，強(qiáng)調(diào)語言的韻律。這種治療方法適用于卒中的所有階段，主要用于非流利性Broca失語癥，最常見于左半球缺血性損害的患者。這項(xiàng)技術(shù)主要通過用左手有節(jié)奏地敲擊來刺激右側(cè)大腦半球，尤其是Broca區(qū)的對側(cè)區(qū)域（三角部）和感覺運(yùn)動區(qū)，從而更好地控制嘴的運(yùn)動。在大多數(shù)患者中，左腦負(fù)責(zé)說話的區(qū)域，而右腦負(fù)責(zé)唱歌的區(qū)域；因此，MIT有助于減少對左腦的依賴，從而達(dá)到治療的目的［15］。

一項(xiàng)隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)評估了卒中亞急性期非流利性失語患者接受MIT治療的療效以及延遲開始治療的時間。結(jié)果表明，與對照組相比，MIT顯著改善了患者功能恢復(fù)，而延遲治療則延遲患者癥狀的改善［16］。另一項(xiàng)研究中，研究人員評估了MIT對慢性PSA患者的療效。研究結(jié)果顯示，MIT提高了訓(xùn)練材料的重復(fù)，但對功能交流和未訓(xùn)練項(xiàng)目的重復(fù)無影響。因此，目前研究顯示，在卒中的亞急性期應(yīng)用MIT可能比在慢性期應(yīng)用更有效［17］。有研究采用MIT對非流利或全面性失語患者語言功能的改善效果進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示，MIT可能會對功能溝通產(chǎn)生有益的影響，而在延遲接受MIT治療的患者中未觀察到功能結(jié)果的差異［15，18］。目前仍需要進(jìn)行更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來證實(shí)這些初步結(jié)果。

6 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

目前最常用的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激（ttranscranial magnetic stimulation，TMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。

TMS是一種非侵入性的腦刺激技術(shù)，通過電磁感應(yīng)誘導(dǎo)神經(jīng)元放電達(dá)到治療的目的［19］。目前TMS刺激技術(shù)的基礎(chǔ)均遵循大腦半球抑制假說。該假說認(rèn)為，損害語言占優(yōu)勢的左半球可以將右腦從抑制中釋放出來。當(dāng)左半球受抑時，右半球會變得過度活躍，進(jìn)而向左半球發(fā)送過多的抑制，從而使左半球功能更難以恢復(fù)［20］。TMS可誘導(dǎo)神經(jīng)元的去極化或超極化，從而在不同時間進(jìn)程中改變皮層的興奮性［21］。一般認(rèn)為，低頻rTMS有抑制效果，而高頻rTMS有興奮或促進(jìn)效果。相對于單個脈沖TMS的短期影響，同樣強(qiáng)度的重復(fù)脈沖TMS顯示出對皮層更持久的效果。因此，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）更常用于解決大腦半球抑制失衡：抑制性低頻rTMS可以應(yīng)用于完整的右半球以減少干擾，而興奮性高頻rTMS可以應(yīng)用于受損的左半球以刺激并協(xié)助恢復(fù)其功能［22］。

tDCS是一種安全、非侵入性的方法，用于調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性。tDCS治療腦卒中后失語癥的基礎(chǔ)是通過募集受損左半球腦區(qū)附近的神經(jīng)元或通過減少對右半球語言區(qū)神經(jīng)元的干擾來調(diào)節(jié)語言網(wǎng)絡(luò)的功能重組［23］。tDCS通過鹽水浸泡的表面海綿電極連接至頭皮上，并接通低強(qiáng)度（1～2 mA）直流電刺激器。由于大腦神經(jīng)細(xì)胞靜息膜電位的移動，tDCS可以改變皮質(zhì)的興奮性［24］。陽極刺激可能導(dǎo)致離電場最近的神經(jīng)元細(xì)胞膜去極化，提高皮質(zhì)興奮性。而陰極刺激可能導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性降低。tDCS的效果在單次刺激后1 h即能觀察到，在多次刺激后其療效可能維持?jǐn)?shù)天甚至數(shù)月［25］。不同的tDCS治療方法已被用于卒中后失語的治療。治療方案包括對左半球的陽極刺激興奮方案，對右半球的陰極刺激抑制方案，兩種方案的組合，以及右側(cè)小腦的tDCs［26］。

tDCS更容易與同步SLT配對，因此更易廣泛應(yīng)用于臨床。與tDCS相比，rTMS顯示出了更精準(zhǔn)的聚焦刺激和更好的毫秒量級的時間分辨率。但TMS更昂貴且便攜不便，在使用過程中會產(chǎn)生肌肉收縮和聲音刺激，可能會增加患者不適感并有誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險，使其臨床應(yīng)用存在一定的局限性［27］。

7 遠(yuǎn)程康復(fù)

對于由于健康、地理或經(jīng)濟(jì)原因而無法獲得常規(guī)康復(fù)治療的患者來說，遠(yuǎn)程康復(fù)是一種重要的治療工具。信息和通信技術(shù)能夠通過視頻會議或電話交談進(jìn)行個性化治療，且由于治療的可獲得性和有效性的增加，目前越來越多的證據(jù)提示遠(yuǎn)程康復(fù)是PSA患者的一種良好的選擇。尤其是在新冠病毒等全球流行病爆發(fā)的時期，遠(yuǎn)程康復(fù)讓患者的康復(fù)治療得以持續(xù)。

PSA患者構(gòu)成人群復(fù)雜。因此在設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程康復(fù)治療方案時，應(yīng)咨詢患者的技能和需求，個體化設(shè)置遠(yuǎn)程康復(fù)治療方案，以消除所有與技術(shù)相關(guān)的潛在障礙［28］。在一項(xiàng)對21例失語癥患者進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，視頻會議遠(yuǎn)程康復(fù)在對話評估方面顯示出與傳統(tǒng)治療相似的療效。值得注意的是，相較傳統(tǒng)治療的患者，單詞查找研究組的患者顯示出了更好的圖片命名能力。在另一項(xiàng)臨床研究中，遠(yuǎn)程康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組中的患者語言功能均有顯著改善，但在聽覺理解和命名方面無明顯差異［29］。兩項(xiàng)連續(xù)的試點(diǎn)研究結(jié)果也表明遠(yuǎn)程康復(fù)和面對面治療之間無明顯差異。另一項(xiàng)關(guān)于PSA患者遠(yuǎn)程語音康復(fù)治療的可行性和可接受性的研究表明，＞93%的患者在接受標(biāo)準(zhǔn)治療的同時，還通過視頻會議進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)治療，并將治療評為非常好或很好［30］。到目前為止進(jìn)行的研究結(jié)果表明，以使用遠(yuǎn)程康復(fù)的方式進(jìn)行失語治療是有效和可行的，但需要進(jìn)行更大宗的臨床研究證實(shí)遠(yuǎn)程康復(fù)對PSA的影響。

8 基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療

在失語癥的治療中，集中和長期治療將給予患者最好的臨床效果。然而，由于傳統(tǒng)言語療法的長期治療費(fèi)用高昂、基層醫(yī)院缺乏康復(fù)?？埔约盎颊呦Ｍ黾佑?xùn)練量等原因，基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療被用作治療PSA的工具［31］?；谟?jì)算機(jī)的康復(fù)治療顯著的優(yōu)勢是可以在家里和專門的中心進(jìn)行治療。更重要的是，有溝通問題的患者經(jīng)常回避言語接觸，避免進(jìn)行造成困難的活動。因此，基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療使患者能夠在舒適的條件下進(jìn)行獨(dú)立練習(xí)，為患者提供安全感。多中心、單盲、隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，相較于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療顯著提高了單詞查找技能，但不影響功能對話［32］。ZHENG等［33］的研究表明，失語癥患者的計(jì)算機(jī)治療是SLT治療的有效方法，能顯示出潛在的與專家進(jìn)行治療相似的療效?；谟?jì)算機(jī)的康復(fù)治療具有巨大的治療潛力，作為一個新興的康復(fù)治療方式，目前基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療研究較少，且質(zhì)量不高，后續(xù)需更多的臨床試驗(yàn)來評估基于計(jì)算機(jī)的康復(fù)治療療效。

9 結(jié)語

本文對目前卒中后失語癥的康復(fù)治療現(xiàn)狀及新方法進(jìn)行了綜述。隨著新型康復(fù)治療方案的發(fā)展，卒中后失語癥患者的治療和療效逐漸取得突破。但目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)還是在相對較小的患者隊(duì)列中進(jìn)行的，且研究證據(jù)的質(zhì)量不高，需要后續(xù)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和更高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果證實(shí)。盡管目前科學(xué)證據(jù)有限，但毫無疑問，康復(fù)治療對于PSA患者來說是有益的。應(yīng)該根據(jù)患者病情及疾病階段對患者進(jìn)行早期、個體化、長期康復(fù)治療，最終改善患者生活質(zhì)量。