江穎浩

【摘要】? 目的? ? 探討去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法? ? 選取2020年10月—2022年2月期間在余干縣人民醫(yī)院接受治療的72例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，按不同手術(shù)方式分組，其中36例患者接受單純血腫清除術(shù)為Ⅰ組，36例患者接受去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)為Ⅱ組，術(shù)后均隨訪3個(gè)月。比較分析2組患者治療效果、手術(shù)相關(guān)情況、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力、預(yù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? Ⅱ組手術(shù)優(yōu)良率91.67%高于Ⅰ組的72.22%（P<0.05）；Ⅱ組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ組，術(shù)后顱內(nèi)壓、住院時(shí)間均低于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅱ組術(shù)后NIHSS評(píng)分低于Ⅰ組，BI指數(shù)評(píng)分高于Ⅰ組（P<0.05）；成功隨訪3個(gè)月，Ⅱ組預(yù)后不良率11.11%低于Ⅰ組的30.56%（P<0.05）；Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.33%低于Ⅰ組的27.78%（P<0.05）。結(jié)論? ? 高血壓腦出血患者采用去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)治療效果確切，不僅能穩(wěn)定患者顱內(nèi)壓，促使其神經(jīng)功能恢復(fù)，還能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，進(jìn)一步提升其日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓腦出血； 去骨瓣減壓術(shù)； 血腫清除術(shù)； 神經(jīng)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R734.34? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.026

高血壓腦出血屬于腦血管性疾病的一種，多發(fā)于中老年群體，病變期間患者多會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙或頭痛等癥狀，若治療不及時(shí)極易引發(fā)感染、心律失常等并發(fā)癥，不僅會(huì)影響到患者的神經(jīng)功能和自理能力，還會(huì)加大死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前臨床主要采用血腫清除術(shù)治療該病，可幫助患者有效清除血腫，但該術(shù)式對(duì)人體造成的傷害較大，加上患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的狀況，不利于其預(yù)后恢復(fù)，總體療效受限[2]。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展及進(jìn)步，去骨瓣減壓術(shù)也逐漸走向臨床，該療法在清除血腫、抑制顱內(nèi)壓升高及改善神經(jīng)功能等方面具有顯著效果[3]。有研究指出[4]，以上2種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提升血腫清除效果，減輕神經(jīng)損傷程度。鑒于此，本研究對(duì)選取的72例高血壓腦出血患者分別展開(kāi)單純血腫清除術(shù)治療、去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)治療，對(duì)其臨床效用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇江西余干縣人民醫(yī)院于2020年10月—2022年2月期間收治的72例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組（Ⅰ組、Ⅱ組），2組患者均為36例。Ⅰ組男性20例，女性16例；年齡40～70歲，平均年齡（55.45±4.26）歲；出血部位，基底節(jié)出血20例、枕部出血10例、頂枕部出血5例、顳頂部出血1例；血腫量60～120 mL，平均（83.15±5.13） mL。Ⅱ組男性21例，女性15例；年齡42～70歲，平均年齡（55.64±4.12）歲；出血部位，基底節(jié)出血21例、枕部出血8例、頂枕部出血5例、顳頂部出血2例；血腫量58～120 mL，平均（83.69±5.22） mL。2組患者各項(xiàng)一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比價(jià)值高。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血；格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≥5分；出血量大于50 mL；自愿參與且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦部腫瘤者；合并代謝性疾病者；凝血功能障礙者；合并心血管疾病者；交流障礙者。

1.2? ? 方法? ? Ⅰ組開(kāi)展血腫清除術(shù)治療。讓患者采取仰臥位，全麻后于額頂做弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚后游離骨瓣，常規(guī)咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，并將額葉和顳葉分開(kāi)，使島葉充分暴露，避開(kāi)血管區(qū)域采用腦穿刺針穿刺0.8 cm左右，直至血腫腔流出陳舊性血液，之后將島葉切開(kāi)，利用吸引器將血腫腔中的血腫物吸除干凈，隨后采用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗至有新鮮血液，放置引流管后縫合即可。Ⅱ組在Ⅰ組的基礎(chǔ)上聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。體位、麻醉與Ⅰ組一致，入路位置選擇翼行點(diǎn)，入路時(shí)需加強(qiáng)對(duì)側(cè)裂內(nèi)血管的保護(hù)，對(duì)深部出血點(diǎn)、血腫壁進(jìn)行電凝，同時(shí)對(duì)滲血位置進(jìn)行壓迫止血。于額顳對(duì)骨瓣進(jìn)行減壓，咬除碟骨脊部分后切開(kāi)腦硬膜，隨后借助顯微鏡清除顳中至島葉的血腫，清除血腫后將患者血壓維持在144/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，確保無(wú)出血即可留置19號(hào)導(dǎo)管，將引流管置于硬膜外后摘除骨瓣即可。2組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，密切監(jiān)護(hù)病情，并維持患者呼吸道通暢，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）治療效果評(píng)價(jià)。患者臨床癥狀基本消除，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national?institutes health stroke scale，NIHSS）[6]評(píng)分下降程度大于90%為優(yōu)；患者臨床癥狀改善明顯，NIHSS評(píng)分下降程度50%～90%為良；患者臨床癥狀未改善或加重，NIHSS評(píng)分下降程度<50%為差。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)情況。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，并在術(shù)后3 d用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（3）神經(jīng)損傷程度。于術(shù)前及術(shù)后7 d用NIHSS評(píng)分評(píng)定，包含指令配合度、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言以及面癱等12項(xiàng)評(píng)測(cè)維度，總分值為42分，得分越高則表明患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[5]。（4）日常生活能力。于術(shù)前及術(shù)后14 d根據(jù)改良Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)估，包含吃飯、修飾與活動(dòng)等10項(xiàng)維度，采用Liker 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分100分，得分越高說(shuō)明患者的生活自理能力越好。（5）預(yù)后情況。隨訪患者術(shù)后3個(gè)月，用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow ending score，GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，包括5個(gè)等級(jí)。其中1級(jí)表示死亡；2級(jí)表示植物狀態(tài)；3級(jí)表示重度殘疾；4級(jí)表示輕度殘疾，基本能獨(dú)立生活；5級(jí)表示恢復(fù)良好，能正常生活。以1～3級(jí)為預(yù)后不良。（6）記錄患者術(shù)后感染、腦水腫、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療效果評(píng)價(jià)? ? Ⅱ組手術(shù)優(yōu)良率較Ⅰ組明顯更高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 手術(shù)情況? ? Ⅱ組手術(shù)時(shí)間較Ⅰ組明顯更長(zhǎng)，住院時(shí)間較Ⅰ組明顯更短，術(shù)后顱內(nèi)壓水平較Ⅰ組明顯更低（P<0.05）；2組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損情況、日常生活能力變化? ? 術(shù)前2組患者NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后較術(shù)前比較均有明顯變化，且Ⅱ組較Ⅰ組NIHSS評(píng)分明顯更低、BI指數(shù)評(píng)分明顯更高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 預(yù)后情況? ? Ⅱ組預(yù)后不良率較Ⅰ組明顯更低（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況? ? Ⅰ組術(shù)后發(fā)生5例感染、3例腦水腫、2例腦疝，并發(fā)癥總發(fā)生率27.78%；Ⅱ組術(shù)后發(fā)生2例感染、1例腦水腫，并發(fā)癥總發(fā)生率8.33%；Ⅱ組較Ⅰ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（χ2=4.599，P=0.032）。

3? ? 討論

高血壓腦出血作為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，當(dāng)前還未完全明確其具體的發(fā)病機(jī)制。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)顯示，該病誘因有劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)及酗酒等，中老年人群為主要發(fā)病群體，且男性顯著多于女性[7]。既往臨床主要采用血腫清除術(shù)治療該病，該術(shù)式能夠幫助患者解決血腫占位的情況，從而減輕腦組織的繼發(fā)性損害，治療效果十分顯著，但該術(shù)式較難維持患者的血壓水平，術(shù)后極有可能繼發(fā)腦組織水腫，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)腦疝，預(yù)后欠佳[8]。隨著對(duì)高血壓腦出血研究的不斷深入，臨床認(rèn)為在血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展其他術(shù)式維持顱內(nèi)壓，可在保障患者臨床治療效果的同時(shí)提高治療的安全性，從而改善患者的預(yù)后。

近幾年，去骨瓣減壓術(shù)在腦血管疾病治療中的應(yīng)用十分廣泛，且呈日漸成熟的趨勢(shì)，為高血壓腦出血的治療奠定了一定基礎(chǔ)[9]。本研究結(jié)果顯示，相較于Ⅰ組而言，Ⅱ組手術(shù)優(yōu)良率更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更短，術(shù)后顱內(nèi)壓水更低。結(jié)果表明，采用去骨瓣減壓術(shù)與血腫清除術(shù)聯(lián)合對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但仍可獲得理想的手術(shù)效果，并且能降低患者顱內(nèi)壓水平，縮短康復(fù)時(shí)間。分析原因，采用血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合治療的方式，能夠?qū)⒉糠止前耆コ沟盟[腦組織膨脹至開(kāi)窗位置，從而減輕水腫腦組織對(duì)腦室、中腦和間腦的壓迫，還能開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，促使顱內(nèi)血液灌注，從而降低顱內(nèi)壓[10]。袁世君等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)重癥腦出血患者開(kāi)展內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)治療在改善神經(jīng)功能及預(yù)后方面更有效。本研究結(jié)果顯示，與Ⅰ組比較，Ⅱ組NIHSS評(píng)分、預(yù)后不良率顯著更低，且BI指數(shù)評(píng)分顯著更高。由此可見(jiàn)，開(kāi)展去骨瓣減壓術(shù)與血腫清除術(shù)治療，不僅能促使患者腦神經(jīng)功能和日常生活能力恢復(fù)，而且能在一定程度上改善患者的預(yù)后。血腫清除術(shù)具有減輕腦組織損傷的作用，可加快患者的神經(jīng)修復(fù)速度；而去骨瓣減壓術(shù)作為一種臨床常見(jiàn)的降低顱內(nèi)壓方法，術(shù)中可通過(guò)去骨瓣的方式使顱腦容量和代償空間增大，緩解腦組織外側(cè)膨脹狀態(tài)，從而幫助患者降低顱內(nèi)壓，不僅能夠預(yù)防血管壓迫，還能改善腦微循環(huán)，控制術(shù)后腦損傷情況，從而達(dá)到促使腦神經(jīng)功能修復(fù)和改善預(yù)后的目的，有助于進(jìn)一步加快患者的日常生活能力恢復(fù)速度。當(dāng)患者仍殘留骨瓣時(shí)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，繼發(fā)腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，一定程度上增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.33%，而Ⅰ組則高達(dá)27.78%。提示去骨瓣減壓術(shù)與血腫清除術(shù)聯(lián)合治療安全性較高，治療后可有效降低高血壓腦出血患者繼發(fā)并發(fā)癥的可能性。究其原因，開(kāi)放性血腫清除術(shù)創(chuàng)傷性較大，無(wú)法有效解決骨瓣殘留問(wèn)題，術(shù)后仍可能存在腦水腫問(wèn)題，而去骨瓣減壓術(shù)減壓充分，可減輕腦組織受壓狀況，術(shù)后通過(guò)開(kāi)放側(cè)支血管，不僅能維持患者的顱內(nèi)壓，還能改善血流功能，并且術(shù)中在完全清除血腫前提下，可減少對(duì)腦組織牽拉的影響，繼而有效提升手術(shù)的安全性，進(jìn)一步減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療效果顯著，能有效改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，手術(shù)安全性高，且有助于患者的預(yù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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