危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)影響因素分析

韋秋菊，諶靖霞，簡樂茵，陳紫妍，陳志江，李君，李漓，陶少華

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.兒科中心兒童重癥醫(yī)學(xué)科；b.臨床護(hù)理教研室；c.護(hù)理部，廣東 廣州 510282）

連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)指未完成治療目標(biāo)或未達(dá)到計劃時間而中止的治療[1]，影響患者救治，延誤治療時機(jī)，增加工作量和醫(yī)療成本。危重患兒連續(xù)腎臟替代治療的非計劃下機(jī)率36.0%～64.6%，下機(jī)原因包括濾器凝血、 跨膜壓過高或各種無法解除的設(shè)備報警等[2-7]。 安全有效的抗凝是連續(xù)腎臟替代治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。與全身抗凝相比，枸櫞酸局部抗凝具有效果穩(wěn)定、 出血風(fēng)險小和濾器使用壽命長等優(yōu)點， 被推薦為危重患兒連續(xù)腎臟替代治療的首選抗凝方式[8]，但其非計劃下機(jī)發(fā)生率仍達(dá)45%[7]。據(jù)國外研究報道，導(dǎo)管型號、跨膜壓、活化凝血時間等是危重患兒行連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的影響因素，但以上研究應(yīng)用多種抗凝方式，枸櫞酸局部抗凝例次最高僅占44%，且多數(shù)研究樣本量偏小[2-6]。國內(nèi)關(guān)于連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)影響因素的研究對象多為成人[9]，尚未見對危重患兒的報道。 兒童因體質(zhì)量低、循環(huán)血量少和器官發(fā)育不完善等，非計劃下機(jī)的影響因素可能與成人患者存在差異。 本研究旨在探討危重患兒行枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的影響因素， 以期為危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療的順利進(jìn)行提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧選取2015 年1 月—2022 年8月在廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院兒科中心兒童重癥監(jiān)護(hù)病房行枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療的危重患兒為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡最?。?8 d，最大＜18 歲[10]；（2）首次實施連續(xù)腎臟替代治療；（3）連續(xù)腎臟替代治療的治療模式為連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量選擇相應(yīng)濾器和管路；（4）抗凝方式為枸櫞酸局部抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有體外膜肺氧合治療；（2）因管路破損或機(jī)器故障導(dǎo)致的下機(jī)；（3）因患兒病情變化、死亡或放棄治療導(dǎo)致的下機(jī)。

參考國內(nèi)成人危重患者[1]和國外危重患兒[2-3，6]連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)， 咨詢兒童腎臟病、危重醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)專家后，確定本研究非計劃下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：跨膜壓持續(xù)＞250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；2 級、3 級濾器凝血； 肉眼可見血凝塊堵塞體外循環(huán)管路；采血不良、流量誤差等報警無法解除導(dǎo)致的下機(jī)。 濾器凝血分級判斷標(biāo)準(zhǔn)：0 級（透析纖維無肉眼可見凝血）、1 級（發(fā)生凝血透析纖維＜10%）、2 級（發(fā)生凝血透析纖維10%～50%）、3 級（發(fā)生凝血透析纖維＞50%）[11]。本研究已通過南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會審批（2023-KY-024-01）。

1.2 研究方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-6，12]，課題組討論后，確定收集下列資料以分析其對非計劃下機(jī)的影響：年齡、原發(fā)病、體質(zhì)量、尿量和是否機(jī)械通氣；治療前最臨近上機(jī)時間的血常規(guī)指標(biāo)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)）、凝血指標(biāo)（活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、生化指標(biāo)（肌酐、尿素氮、總膽紅素和直接膽紅素）和血氣分析指標(biāo)（pH 值、乳酸、離子鈣）；置管部位、導(dǎo)管型號、濾器膜面積、置換液稀釋方式、血泵速度、平均跨膜壓和平均靜脈壓，治療過程中有無導(dǎo)管出口功能不良（導(dǎo)管出口壓力＜-200 mmHg[13]），以及連續(xù)腎臟替代治療的下機(jī)班次。 同時記錄患兒的連續(xù)腎臟替代治療時長及下機(jī)原因。

1.3 資料收集方法 對研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證資料收集的一致性。2 名研究者查閱紙質(zhì)版連續(xù)腎臟替代治療記錄單和電子病歷系統(tǒng)， 回顧性收集入選對象的臨床資料。 雙人將數(shù)據(jù)錄入Excel表格并核對。 使用均值替代法處理缺失值[活化部分凝血活酶時間、 凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值分別缺失4 例（1.2%），肌酐、尿素氮、總膽紅素、直接膽紅素分別缺失2 例（0.6%），pH 值缺失25 例（7.3%），乳酸和離子鈣分別缺失30 例（8.8%）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 非計劃下機(jī)的影響因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 341 例枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療危重患兒，年齡為（5.36±4.35）歲，其中男198例（58.1%），女143 例（41.9%）；疾病類型：膿毒癥86例（25.1%），多器官功能衰竭69 例（20.2%），重癥肺炎35 例（10.3%），急性腎功能衰竭33 例（9.6%），慢性腎功能衰竭29 例（8.5%），白血病23 例（6.7%），嗜血細(xì)胞綜合征14 例（4.1%），食物/藥物中毒10 例（2.9%），腦水腫7 例（2.1%），狼瘡性腎病6 例（1.8%），心肌炎6 例（1.8%），肝臟疾病5 例（1.5%），淋巴瘤5 例（1.5%），糖尿病4 例（1.2%），血管炎2 例（0.6%），其他7 例（2.1%）。

2.2 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)情況及不同特征危重患兒非計劃下機(jī)影響因素的單因素分析 根據(jù)本研究非計劃下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，164 例（48.1%）危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療時發(fā)生非計劃下機(jī)； 非計劃下機(jī)組治療時間為24.08（12.67，46.19）h，計劃下機(jī)組治療時間為58.67（40.54，85.33）h。 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)原因包括： 跨膜壓持續(xù)＞250 mmHg 或濾器凝血2 級及以上125 例（76.2%），血凝塊堵塞體外循環(huán)管路4 例（2.4%），采血不良21 例（12.8%），血透導(dǎo)管堵管8 例（4.9%），流量誤差4 例（2.4%），空氣報警2 例（1.2%）。

將本組危重患兒分為非計劃下機(jī)組（n=164）和計劃下機(jī)組（n=177），比較2 組不同特征危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)發(fā)生情況。 結(jié)果顯示，不同血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、尿素氮、總膽紅素、直接膽紅素、離子鈣、置換液稀釋方式、平均跨膜壓、平均靜脈壓，有無導(dǎo)管出口功能不良和不同下機(jī)班次的枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療危重患兒，其非計劃下機(jī)發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。 不同年齡、原發(fā)病、體質(zhì)量、尿量、是否機(jī)械通氣、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、肌酐、pH 值、乳酸、置管部位、導(dǎo)管型號、 濾器膜面積和血泵速度的枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療危重患兒， 其非計劃下機(jī)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同特征危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)情況的比較

2.3 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生非計劃下機(jī) （1=發(fā)生非計劃下機(jī)，0=未發(fā)生非計劃下機(jī)） 為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的13 個變量（血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、尿素氮、總膽紅素、直接膽紅素、離子鈣、置換液稀釋方式、平均跨膜壓、平均靜脈壓，有無導(dǎo)管出口功能不良和下機(jī)班次）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析（向前逐步法，α入=0.05，α出=0.05）。 結(jié)果顯示：平均跨膜壓（OR=1.011）、血小板計數(shù)（OR=1.004）、有導(dǎo)管出口功能不良（OR=6.103）和下機(jī)班次中的晚班和夜班（OR=2.559，12.165）是非計劃下機(jī)的危險因素。Hosmer Lemeshow 檢驗χ2=6.491（P=0.592），表明模型的擬合度良好， 模型系數(shù)的Omnibus 檢驗結(jié)果χ2=103.326（P＜0.001）。 見表2。

表2 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)影響因素的二分類Logistic 回歸分析（n=341）

3 討論

3.1 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)發(fā)生率為48.1% 本研究結(jié)果顯示，本組危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的發(fā)生率為48.1%， 與納入同樣對象研究報道的45%相近[7]，而混合其他抗凝方式的非計劃下機(jī)發(fā)生率為36.0%～64.6%[2-6]。 與全身肝素等抗凝方式相比， 枸櫞酸局部抗凝能減少補(bǔ)體和炎癥細(xì)胞的激活，有效延長濾器壽命[14]，降低了非計劃下機(jī)發(fā)生的可能性。 有2 項研究僅報告因濾器等凝血導(dǎo)致的非計劃下機(jī)[4-5]，本組與另外4 項研究[2-3，6-7]納入了跨膜壓＞250 mmHg、 血凝塊堵塞體外循環(huán)管路或無法解除設(shè)備報警等多種可能導(dǎo)致非計劃下機(jī)的情況，更符合臨床實際， 但也增加了非計劃下機(jī)發(fā)生的可能性。 以上原因綜合作用使得本組非計劃下機(jī)率處于中等水平。 此外，為保證數(shù)據(jù)間的獨立性，控制混雜因素影響， 應(yīng)避免重復(fù)納入同一例患者的連續(xù)腎臟替代治療資料[15]。 既往研究均納入同一例危重患兒多次連續(xù)腎臟替代治療的資料[2-7]，本組僅納入本次住院期間首次連續(xù)腎臟替代治療的危重患兒，在一定程度上減少了研究結(jié)果的偏倚。

3.2 危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃性下機(jī)的影響因素分析

3.2.1 平均跨膜壓 本研究結(jié)果顯示， 平均跨膜壓是危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的危險因素（OR=1.011，P=0.001），即其平均跨膜壓每增加1.0 mmHg， 非計劃下機(jī)的風(fēng)險增加1.1%；與Kakajiwala 等[4]在連續(xù)腎臟替代治療危重患兒中的研究結(jié)果相似。 Holt 等[16]則認(rèn)為，跨膜壓增幅≥26 mmHg 能預(yù)測濾器凝血的發(fā)生。 《中國重癥血液凈化護(hù)理專家共識（2021 年）》指出應(yīng)在跨膜壓達(dá)到報警上限的90%左右時主動回血下機(jī)， 以避免因濾器凝血或靜脈壺堵塞導(dǎo)致的血液丟失[17]。 跨膜壓反映血濾器中空纖維絲側(cè)孔的相對通透能力，會隨著血栓或血塊的形成及毒素物質(zhì)堵塞濾器膜等進(jìn)行性升高[18]，能在一定程度上預(yù)測非計劃下機(jī)的發(fā)生。 因此，護(hù)士應(yīng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測跨膜壓，可每半小時查看跨膜壓值并分析變化趨勢， 在壓力值進(jìn)行性增高時報告醫(yī)生； 也可通過監(jiān)測跨膜壓與廢液壓曲線拐角出現(xiàn)的時間點， 預(yù)測連續(xù)腎臟替代治療濾器凝血程度及運(yùn)行時間，尋找準(zhǔn)確的干預(yù)時間點[19]，遵醫(yī)囑實施抗凝劑量調(diào)整、 生理鹽水沖洗管路或濾器再通等措施，減少非計劃下機(jī)的發(fā)生。

3.2.2 血小板計數(shù) 本研究結(jié)果顯示， 血小板計數(shù)是危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的危險因素（OR=1.004，P<0.001），即其血小板計數(shù)每增加1.0×109/L，非計劃下機(jī)的風(fēng)險增加0.4%；與在連續(xù)腎臟替代治療成人危重患者中的研究結(jié)果相似[20-21]。 11.2%入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒存在繼發(fā)性血小板增多[22]；危重患兒行連續(xù)腎臟替代治療時，血液與體外循環(huán)材料的接觸會激活血小板[23]；血小板計數(shù)過高和功能異常會導(dǎo)致連續(xù)腎臟替代治療危重患兒血液處于高凝狀態(tài)，增加發(fā)生濾器和回路凝血的可能性。 因此，護(hù)士應(yīng)結(jié)合病史和檢查結(jié)果篩查存在高凝傾向的危重患兒，遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整抗凝劑劑量[23]；密切監(jiān)測連續(xù)腎臟替代治療過程中危重患兒血小板計數(shù)等凝血指標(biāo)的變化，觀察其皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，注意尿、便的顏色，特別注意有無血栓形成的癥狀，如意識改變、偏癱、下肢腫脹和疼痛等，出現(xiàn)異常時及時與醫(yī)生溝通，共同調(diào)整抗凝方案，預(yù)防非計劃下機(jī)的發(fā)生。

3.2.3 導(dǎo)管出口功能不良 本研究結(jié)果顯示， 有導(dǎo)管出口功能不良是危重患兒行枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的危險因素（OR=6.103，P<0.001），即有導(dǎo)管出口功能不良患兒非計劃下機(jī)風(fēng)險是無導(dǎo)管出口功能不良患兒的6.103 倍，與在連續(xù)腎臟替代治療成人危重患者中的研究結(jié)果相似[13，24]?？赡苡捎趯?dǎo)管出口功能不良會導(dǎo)致血流量減少或中斷， 出口壓力負(fù)值過大， 引發(fā)機(jī)器報警甚至血泵停止，最終導(dǎo)致非計劃下機(jī)的發(fā)生。導(dǎo)管出口功能不良的常見原因包括導(dǎo)管彎曲或附著血管壁、 導(dǎo)管內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成[13]，以及患兒血容量不足等。 行枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療時， 導(dǎo)管內(nèi)血液未得到抗凝，隨著治療時間的延長，管腔壁易附著血栓。 李佩蕓等[24]發(fā)現(xiàn)，使用局部抗凝劑時體外循環(huán)壽命更易受導(dǎo)管出口功能不良的影響。因此，枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療前，護(hù)士除評估導(dǎo)管位置、使用時間和固定情況等外， 還須評估導(dǎo)管的通暢程度和患兒血容量。治療過程中，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管出口壓力負(fù)值，出現(xiàn)異常時及時判斷原因并處理。若為導(dǎo)管彎曲或附著血管壁， 及時調(diào)整患兒置管側(cè)的方向或高度，或?qū)?dǎo)管翻轉(zhuǎn)調(diào)整到適當(dāng)位置；若為導(dǎo)管內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成， 遵醫(yī)囑采用尿激酶溶栓或組織纖溶酶原激活物進(jìn)行溶栓治療[25]。 治療結(jié)束后，推薦回抽2 mL 導(dǎo)管內(nèi)血液確認(rèn)無凝血塊后，用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管， 再根據(jù)患兒出血風(fēng)險個性化選擇封管液實施正壓封管[17]，維持導(dǎo)管正常功能，確保下次治療順利進(jìn)行。

3.2.4 治療時間為晚班和夜班 本研究結(jié)果顯示， 治療時間為晚班和夜班是危重患兒枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的危險因素（OR=2.559，P=0.001；OR=12.165，P＜0.001），即下機(jī)班次為晚班和夜班的非計劃下機(jī)發(fā)生率分別是白班的2.559 倍、12.165 倍?？赡芘c晚夜班護(hù)理人力緊張，護(hù)士疲乏感強(qiáng)、工作反應(yīng)時間長[26]，未能及時發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血征象或未能及時解除機(jī)器報警等異常情況有關(guān)?！吨袊鴥和匕Y監(jiān)護(hù)病房分級建設(shè)與管理的建議》中，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比應(yīng)為1∶2.5 以上[27]。 《中國重癥血液凈化護(hù)理專家共識（2021年）》指出1 名ICU 護(hù)士最多同時看護(hù)1～2 例行重癥血液凈化治療的患者[17]。 連續(xù)腎臟替代治療危重患兒的護(hù)士與機(jī)器比未見報道。 本研究的科室床護(hù)比為1∶1.75，根據(jù)患兒病情輕重和護(hù)理工作量實施彈性排班， 按護(hù)士的工作能力、 年資和職稱等合理搭配排班。每班安排兒童危重癥?？谱o(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士擔(dān)任護(hù)理組長， 每天設(shè)置1 名備班護(hù)士應(yīng)對突發(fā)情況。所有護(hù)士均經(jīng)過連續(xù)腎臟替代治療培訓(xùn)，其中85%具備連續(xù)腎臟替代治療護(hù)理資質(zhì)，每班至少安排2～3 名具備連續(xù)腎臟替代治療護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士值班。有連續(xù)腎臟替代治療危重患兒時， 護(hù)士除負(fù)責(zé)1 例該患兒外，可能需兼管1 例或2 例其他患兒。 本研究回顧性分析結(jié)果顯示非計劃下機(jī)發(fā)生率仍偏高，今后將根據(jù)臨床工作量增加兒童重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士總數(shù)，提高各班次護(hù)士配置水平，特別是確保晚夜間有足夠的護(hù)理人力。可結(jié)合護(hù)理活動評分量表等評估工具量化各班次護(hù)理工作量， 實現(xiàn)護(hù)理人力資源的精確配置[28]。同時，根據(jù)連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的高危因素以及不同層級護(hù)士的需求設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容， 采用PBL教學(xué)法[29]和虛擬仿真訓(xùn)練[30]等方式提高培訓(xùn)效果，進(jìn)一步提升連續(xù)腎臟替代治療護(hù)理能力。

4 本研究的不足

本研究僅納入廣州市1 家三級甲等綜合醫(yī)院兒科中心的患兒，結(jié)果可能存在偏差。 另外，本研究為回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失，納入影響因素不夠全面。今后可開展前瞻性、多中心、大樣本的研究，構(gòu)建危重患兒行枸櫞酸局部抗凝連續(xù)腎臟替代治療非計劃下機(jī)的預(yù)測模型，并在不同級別醫(yī)院驗證。

[致謝] 感謝南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院臨床研究中心高培純老師對本研究的統(tǒng)計指導(dǎo)！