陳艷妃,覃素嬌

脆性骨折是個體自發(fā)性或遭受輕微能量時發(fā)生的非創(chuàng)傷性骨折[1],也稱骨質疏松性骨折。據(jù)統(tǒng)計,全球每年因骨質疏松癥(osteoporosis,OP)而發(fā)生骨折的病人超過900萬例,相當于每隔3 s就有1例OP病人罹患骨折[2]。我國脆性骨折發(fā)病率隨人口老齡化進程呈逐年攀升的趨勢,預計2050年發(fā)生例次可達599萬例[3],給病人自身和家庭、醫(yī)療系統(tǒng)以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。除此之外,脆性骨折還可引起部分病人活動功能喪失,嚴重者可致死。骨折后的功能受限是可逆的,但由于部分病人不重視康復管理,導致骨折后低功能康復率,尤其是髖部骨折病人[4]。針對這一嚴峻問題,國際骨質疏松基金會強烈建議脆性骨折病人應定期參與并堅持康復運動,以改善功能[5],而依從性是決定康復效果的關鍵因素。因此,及時選擇科學、合適的評估工具對病人康復運動依從性進行準確評估,這是采取康復運動促進策略以提高病人康復效果的前提。當前臨床上評估病人康復運動依從性的方法眾多,但評價標準尚未統(tǒng)一,且工具質量也參差不齊,一定程度上影響了臨床工作者對脆性骨折病人依從性的準確判斷。基于此,本文對國內外脆性骨折病人康復運動依從性相關評估工具進行綜述,為科學選用評估工具、研制專科性評估工具提供參考,并為制訂有效的康復運動促進策略提供依據(jù)。

1 脆性骨折病人康復運動依從性的評估工具

1.1 病人主觀評估法

1.1.1 自我報告式日記

自我報告式日記是由醫(yī)務人員定期收集病人紙質運動記錄表,并將病人運動信息與其事先已擬定好的運動計劃對比,以此主觀推斷出病人的運動依從性。運動日記內容一般涉及運動時長、形式、強度和頻率,以及運動后的主觀體驗,運動內容主要依據(jù)物理治療師制訂的運動處方來實施或調整,屬于一種較為靈活的測定方法。Bennell等[6]首次通過運動日記形式來評判椎體脆性骨折(vertebral fragility fractures,VFFs)病人的依從性,并采用Likert 5級評分法,記錄其居家運動頻率及執(zhí)行情況,“從不或不努力”計1分,“總是或最大努力”計5分。目前,該方法已被應用于國內外脆性骨折病人中,并將病人每周按時、按量完成至少3次鍛煉判定為依從性好[7-8]。然而,自我報告式日記具有反饋延遲的缺點,且在實施前需專業(yè)人員對病人及家屬進行統(tǒng)一培訓,讓病人明白填寫的價值及寫作流程,這些因素使得日記法實施較為困難。

日記評估法的優(yōu)點:1)簡單靈活,成本低,實用性強;2)可前瞻性收集病人運動的數(shù)據(jù);3)使用人群范圍較廣。缺點:1)病人主觀性過強,記錄結果的真實性和有效性有待考究;2)對于視力、理解力受損的病人不適用;3)無法進行重測信度的驗證[9]。

1.1.2 個性化運動問卷(Personalized Exercise Questionnaire,PEQ)

PEQ由加拿大學者Rodrigues等[10]于2017年基于計劃行為整合理論概念與焦點訪談研制而成,屬于一種特異性自我報告式評估工具,主要用于收集阻礙病人運動鍛煉的相關要素以及評估其運動依從性。該問卷經(jīng)過8輪修訂后形成,分別從運動途徑、目標、動機、運動隨訪與反饋、個人運動愛好和阻礙因素6個維度進行考察。問卷共38個條目,由35個封閉性問題和3個開放性問題組成問卷內容框架,各條目內容效度在0.50～0.10。Barker等[11]開展的一項隨機對照試驗中,使用此問卷測評了VFFs病人個性化康復運動的依從性,也證實了該問卷的可行性。

問卷的優(yōu)點:該問卷可識別阻礙病人運動鍛煉的相關因素,為科學制訂依從性干預策略提供幫助。缺點:1)問卷中有4個條目內容效度指數(shù)小于0.78,總問卷內容效度指數(shù)僅為0.63,表明該問卷未能真正反映所測量的內容,問卷質量欠佳;2)問卷條目較多,填寫時間較長,不具備高效、便捷填寫等優(yōu)勢。

1.2 醫(yī)務人員主觀法

1.2.1 骨科病人功能鍛煉依從性量表(Functional Exercise Compliance Scale for Orthopedic Patients,FECS-OP)

FECS-OP由譚媛媛等[12]于2018年基于世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對慢性病管理的概念編制而成,主要用于輔助醫(yī)務人員檢測骨科病人治療性運動的依從性,以期為骨科病人精準健康管理奠定基礎。該量表共15個條目,以8所醫(yī)院展開調查,分別從心理、自主學習、運動堅持3個方面考察病人的依從性。各條目采用Likert 5級評分法,“根本做不到”計1分,“完全做得到”計5分。該量表總分為15～75分,15～20分為低依從、21～54分為中度依從、≥55分為高度依從?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.930,經(jīng)探索因子與驗證因子分析,累計方差解釋率為69.809%,模型擬合度較好,提示量表具有良好的結構效度。該量表先后在國內VFFs[13]、髖部脆性骨折病人[14]中得以應用,并證實了此量表有利于臨床護理人員便捷、粗略地識別病人康復運動的執(zhí)行情況,為國內早期、快速篩查病人運動依從性提供參考依據(jù)[15]。

量表的優(yōu)點:1)該量表測量運動依從性的性能良好,易推廣應用;2)條目較少,操作便捷。缺點:1)量表未涉及對病人運動時長、動作完成度的評估;2)缺乏對外部運動環(huán)境的考察。

1.2.2 運動損傷康復依從性量表(Sport Injury Rehabilitation Adherence Scale,SIRAS)

該量表由美國學者Brewer等[16]于2000年編制,主要用于輔助康復師從心理測量角度評估病人在康復治療過程中的依從性,旨在為依從性差者提供相關干預措施。該量表共3個條目,分別從運動強度、遵醫(yī)行為,以及接受運動計劃變化的程度來評估病人對運動鍛煉的依從性。該量表采用Likert 5級評分法,總分為3～15分,得分越高表示病人運動依從性越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82,重測信度為0.77。目前,該量表已被其他國家翻譯或改編[17-18],但尚缺乏漢化版本,未來可考慮漢化此量表。

SIRAS的優(yōu)點:1)該量表簡潔明了、條目較少,可用于大樣本調查;2)量表信度良好,有助于康復專業(yè)人員快速了解病人的運動感知。缺點:1)尚缺乏確切的區(qū)分效度,各條目的因子載荷未知;2)對于脆性骨折病人的靈敏性及適用性有待進一步驗證。

1.2.3 骨質疏松癥自我效能量表(Osteoporosis Self-Efficacy Scale,OSES)

自我效能指個體相信自己能執(zhí)行某一行為改變的能力,與病人的康復運動行為緊密關聯(lián),是預測個體運動依從性的主要指標之一[19]。

OSES由美國學者Horan等[20]于1998年基于社會認知理論框架編制而成,主要用于評估OP病人堅持食鈣與運動的信心程度,以此推斷病人的依從性。該量表由攝鈣、身體運動2個分量表組成,共21個條目,條目1～10為運動效能,條目11～21為鈣攝入效能。“完全沒有信心”計0分,“完全有信心”計10分,條目得分×10為最后得分,各條目總分/條目數(shù)為總量表得分,總分為0～100分,得分越高表明病人采取攝鈣及運動相關行為的自信心越高,即依從性越好。2005年,胡蓉芳等[21]對OSES進行漢化與修訂,并在304名社區(qū)老年人中測得中文版OSES量表信度系數(shù)為0.940,KMO值為0.928,各條目的因子載荷為0.61～0.86,結構效度較好。為進一步探討該量表在OP病人中的適用性,拉巴倉拉等[22]運用此量表測評了600例OP病人,結果顯示,該量表的內在一致性良好。該量表可間接判斷脆性骨折病人的依從情況,但僅有1個維度能反映病人的運動依從性,針對性不強。

OSES的優(yōu)點:中文版OSES具有良好的信效度,對于決定OP病人是否需進行下一步健康管理有一定的指導意義。缺點:該量表涉及對病人營養(yǎng)狀況的評估,對預測脆性骨折病人運動情況的特異性不強。

1.2.4 家庭鍛煉計劃自我效能量表(Self-Efficacy for Home Exercise Programs Scale,SEHEPS)

SEHEPS由美國學者Picha等[23]于2019年對原版運動自我效能量表進行修訂后形成,2 min內即可完成測評,主要用于評估執(zhí)行居家康復運動病人的依從性。該量表包括康復運動、克服困難2個維度,共12個條目,“完全沒有信心”計0分,“完全有信心”計6分,總分共72分,得分越高表示病人運動依從性越好。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96,重測信度為0.88,其與運動自我效能量表的聚合效度良好,表明該量表信效度較好。目前,已有研究運用此量表評估髖部骨折病人參與康復運動的自我效能,為預測及解釋病人康復運動不依從行為提供依據(jù)[24]。然而,該量表尚無中文版本,未來可考慮將其引入我國并進行跨文化調適與驗證。

SEHEPS的優(yōu)點:1)條目較少,可操作性強;2)量表信效度較好。缺點:1)量表的開發(fā)時間不長,應用研究不多;2)不適用于住院病人;3)尚未在大樣本研究中應用,實用性有待考量。

1.2.5 觀察與隨訪結合法

目前,關于評估脆性骨折病人運動依從性尚無統(tǒng)一的等級劃分標準,Fu等[24]研究中通過直接觀察與隨訪的方法對髖部脆性骨折病人術后運動依從性進行評判,并根據(jù)其觀察與隨訪的內容將依從性劃分為以下3個等級:1)將能在專業(yè)人員指導下主動參與并按量完成運動計劃、康復結局良好者評判為完全依從;2)將需在專業(yè)人員監(jiān)督下才能執(zhí)行鍛煉計劃,偶爾或故意推拖參與,康復結局尚可者評判為部分依從;3)將未服從專業(yè)人員要求,康復結局不良者評判為不依從。目前,該方法在國內外小規(guī)模化研究中應用較為廣泛[25-26],可真實、有效地獲得病人的運動數(shù)據(jù),但此類方法對測評實施者的專業(yè)知識有一定要求,實施難度也較大。

優(yōu)點:適用人群廣泛。缺點:1)受到人力資源緊張的限制,外推性不強;2)容易影響測量結果的準確性,造成錯誤地高估依從性。

1.3 客觀評估工具

1.3.1 加速度計

加速度計是一種新興無創(chuàng)式運動記錄儀,對重力和線性加速度敏感,能夠以最低負荷量化病人的運動行為。隨著科學技術的發(fā)展,加速度計已被制作成可穿戴式小型傳感器,可掛于四肢處、腰部、髖部等部位,隱秘性較好,同時在采集使用者運動信號前,可通過濾波器來消除偽運動縮影[27]。目前,在脆性骨折病人中應用較多的加速度計種類有小型單軸或三軸的,其中三軸相比單軸加速度計在軸數(shù)及測量結果精確性上較好。隨著智能微系統(tǒng)技術的快速發(fā)展,加速度計不再僅限于單一的應用途徑,傅利勤等[28-29]將其與智能手機相結合,將加速度計內置入智能手機的應用程序中,從而使病人運動頻率、次數(shù)等可量化數(shù)據(jù)通過應用程序路徑呈現(xiàn),這不僅為病人開展自我運動監(jiān)測提供了途徑,還能讓醫(yī)務人員利用數(shù)據(jù)反饋結果對病人運動情況作出客觀評定。然而,受各種主客觀條件的制約,可穿戴加速度計在我國脆性骨折病人,尤其是老年病人中的覆蓋率及可及性較低,這成為今后研究需解決的關鍵問題。

工具的優(yōu)點:1)測量結果的科學性、準確率較高;2)體積小巧、簡便易行;3)實時反饋運動信息,可用于評估與改善病人的運動依從性。缺點:1)尚未制定出適合脆性骨折病人運動強度臨界值分類標準;2)佩戴時長約1周左右,不適用于積極度較低的病人;3)使用成本較高。

1.3.2 遠程信息化平臺

遠程信息化平臺是在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)共享背景下所搭建的基于醫(yī)療系統(tǒng)或微信軟件應用的健康管理平臺[30],實現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭信息的交互,打開了醫(yī)療護理新格局。信息化平臺可應用于跟蹤病人居家康復運動情況,為疾病延續(xù)性護理管理的開展提供了可靠的工具,衛(wèi)斐等[31]通過該平臺向VFFs病人推送健康信息的同時還實行遠程監(jiān)測與督促病人運動。研究表明,遠程信息化平臺不僅能監(jiān)測脆性骨折病人的運動狀態(tài),同樣還適用于心肺康復[32-33]、癌癥[34]等病人,適用性強,但不適用于數(shù)字素養(yǎng)水平較低的病人。

工具的優(yōu)點:1)該工具可實現(xiàn)全程連續(xù)性照護,保證病人院外功能鍛煉的正常進行;2)打破了地域障礙的限制,實現(xiàn)遠程動態(tài)監(jiān)測與隨訪。缺點:1)平臺研發(fā)成本較大,對研發(fā)者水平的要求較高;2)實施難度較大,耗費一定的人力資源。

2 不同康復運動依從性評估工具的比較分析

2.1 一般情況比較

目前,針對脆性骨折病人康復運動依從性的評價工具尚無統(tǒng)一的度量標準,且各有局限性。主觀評估方法中?？菩栽u估工具的研發(fā)較少,主要以普適性評估工具為主。從工具的可靠性來看,FECS-OP、OSES、SIRAS、SEHEPS均進行了信度檢驗,Cronbach′s α系數(shù)均>0.8,信度良好,可幫助醫(yī)務人員快速篩選出運動依從性不足的個體,其余相關工具的可靠性有待探討;從病人自評角度看,使用自我報告式日記、PEQ的病人容易傾向于過度報告,且需花費較長的時間填寫,易加重其時間負擔,但運動日記可直觀、詳細地獲取病人運動實況,其中PEQ可獲得病人運動不依從的原因;從應用便捷角度來看,除FECS-OP、PEQ外,其余量表維度及條目均較少?？傮w來看,除FECS-OP外,其余主觀評估方法均起源于國外,且部分評估方法尚未在脆性骨折病人中應用驗證,測量工具的適用性及有效性未知。

客觀評估方法中,可穿戴式加速度計可量化病人的運動參數(shù),使得測量結果客觀且精確,但設備故障或病人佩戴時長不足均會影響結果的準確性;遠程信息化平臺可實現(xiàn)遠程實時運動監(jiān)測與提醒,但不能精確監(jiān)測病人實際運動強度、時間等?？傮w來看,客觀評估工具可持續(xù)動態(tài)監(jiān)測病人的運動依從性,其應用前景值得期待。

主、客觀評估法相比較,主觀評估主要根據(jù)量表或紙質日記所記錄的運動數(shù)據(jù)來評估病人的康復運動依從性,更強調病人的主觀感受和自我報告結果,容易出現(xiàn)測量結果偏倚。研究表明,與使用加速度計測評病人康復運動狀態(tài)相比,自我報告式日記可有助于測評者更直觀地獲取前瞻性運動數(shù)據(jù),但在應用過程中發(fā)現(xiàn),將近有20%的病人過度報告自身運動情況[35]。因此,未來仍需綜合分析主客觀評估方法的優(yōu)缺點,并結合我國國情與醫(yī)療環(huán)境,開發(fā)適用于測評脆性骨折病人康復運動依從性的有效工具。

2.2 應用情況比較

國內外針對脆性骨折病人康復運動依從性的主觀測量工具多以自制量表為主,測量方式大多由醫(yī)療工作者來執(zhí)行,評定標準主要采用Likert 3級評分法,依據(jù)量表得分情況,依次劃分為高度依從、部分依從、不依從,但多數(shù)量表仍需進行進一步的驗證及校準。FECS-OP在國內的使用頻率僅次于自制量表,該量表雖為普適性量表,但在測評脆性骨折病人依從性的過程中靈敏性較好[36],但該量表較新,尚未在國外推廣應用。自我報告式方法在國外脆性骨折領域中應用較為廣泛且成熟[37],但缺乏標準化,未來尚需進一步探討其在臨床中的應用價值。對于客觀測量工具而言,可穿戴加速度計、信息化平臺等移動醫(yī)療工具憑借其實時監(jiān)測、精確性高等優(yōu)勢成為科學評估脆性骨折病人康復運動依從性的可靠方法。然而,客觀測量工具僅能評估病人的身體運動狀態(tài),未能對其心理特征進行客觀的考察。

3 現(xiàn)存評估工具的局限性

目前,評估與監(jiān)測脆性骨折病人康復運動依從性工具的種類多樣,但各有局限性:1)美國學者對運動依從性測量工具的研發(fā)相對集中,而我國對該領域相關測量工具的研發(fā)尚處于萌芽階段,且受文化背景與臨床醫(yī)療環(huán)境的影響,國內外尚缺乏統(tǒng)一的等級評定標準;2)工具的質量參差不齊,大部分評估工具在脆性骨折群體中的信效度、可用性有待進一步探索;3)評估方式以專業(yè)人員協(xié)助測評或面對面訪談居多,病人自評工具占少數(shù);4)有2種運動依從性量表在國內未被規(guī)范漢化,適用性未知;5)納入的7種評估方法中,僅有3種評估方法報告相關理論基礎。

4 對未來研究的啟示

合理選擇科學、客觀的評估工具可使醫(yī)務人員正確評估病人康復運動依從性,制定潛在的干預方案以改善病人的運動依從性,但目前仍缺乏學界公認的、權威的脆性骨折病人康復運動依從性評估工具,對病人康復運動依從性的質性研究也較少?；诖?未來研究可側重于以下幾個方面:1)我國在構建本土化工具時,應選擇性地吸取國外開發(fā)經(jīng)驗,并在理論指導下,結合國內病人的生活習慣及文化背景去研發(fā);2)應規(guī)范評估工具的研發(fā)流程,降低編制過程中的偏倚,并重視評估工具的外推性、便捷性和有效性,展開多維度質量評價;3)未來需重視開展高質量的質性研究,以深入探索脆性骨折病人的運動需求及其主觀感受,提高工具的適用性;4)未來可嘗試將移動醫(yī)療技術與量表相結合,以提高運動依從性監(jiān)測方法的可靠性與精確性。

5 小結

本文對國內外脆性骨折病人康復運動依從性相關評估工具的內容、信效度、適用情況、優(yōu)缺點以及對未來的啟示展開綜述。國外對該領域工具研發(fā)的關注較早,多聚焦于普適性量表的開發(fā),在預測脆性骨折群體特征性問題時,特異性不高。國內對脆性骨折康復運動依從性的相關評估工具尚處于萌芽階段,臨床實踐應用有限。未來有必要加快推進脆性骨折病人康復運動依從性特異性評估工具的研發(fā),并重視工具的質量評價,充分發(fā)揮其在監(jiān)測與管理病人運動依從性的關鍵作用,以期為制訂精準高效的康復運動促進策略奠定基礎。