王 凈,姚金蘭

尿量是反映組織灌注、液體平衡的重要指標,也是應用最廣泛的液體復蘇終點指標之一[1],尤其是在休克、心臟手術、重度燒傷等重癥病人中,少尿期是其較高死亡率的預測因素[2-3]。對危重病人尿量持續(xù)精準監(jiān)測,早期識別病人尿量變化,是正確指導臨床決策并改善病人預后的有效方法。當前,重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)病人的尿量仍采用傳統(tǒng)的量杯測量法或視覺估計法,其易受ICU手術病人交接、緊急搶救事件等不可控因素影響,導致護士測量尿量的準點率僅為12.5%[4]。此外,人工讀數(shù)易受到環(huán)境光線、讀數(shù)角度、引流袋充盈程度等影響,測量誤差高達26%[5],傳統(tǒng)尿量測量方法不再適用于對尿量精確度要求高的危重病人。無線持續(xù)尿量監(jiān)測技術是指任何安裝于尿管或尿袋上的智能設備,可實時、連續(xù)捕捉每分鐘尿量、24 h尿量等數(shù)據(jù),并通過無線數(shù)據(jù)傳輸至其他聯(lián)網(wǎng)設備,隨時回訪尿量信息,實現(xiàn)對病人病情變化的有效監(jiān)控。近年來,隨著護理信息技術的進一步發(fā)展,無線持續(xù)尿量監(jiān)測技術有望為危重病人尿量的實時監(jiān)測及液體精準化管理提供有效地支持。因此,本文對無線持續(xù)尿量監(jiān)測在危重病人中的應用研究進行綜述,旨在為開發(fā)更加專業(yè)化、系統(tǒng)化的尿量監(jiān)測系統(tǒng)提供新思路,進一步推動無線持續(xù)尿量監(jiān)測在ICU臨床實踐中的應用。

1 無線持續(xù)尿液監(jiān)測在危重癥護理領域中的應用效果

1.1 急性腎損傷病人的早期識別

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是危重病人死亡的獨立危險因素[6],根據(jù)改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)標準,在ICU高達75%的危重住院病人患有AKI[7],具有較高的發(fā)病率和病死率,因此早期識別AKI病人具有重要的臨床意義。指南提出將血清肌酐升高或(和)尿量減少作為AKI的定義和分期[8],然而血肌酐往往在發(fā)病后的24～72 h才會升高,相比之下,尿量減少被認為是更敏感的診斷性指標。一項回顧性研究顯示,增加尿量監(jiān)測次數(shù)、縮短尿量測量的時間間隔可有效增加中重度AKI的檢出率、降低液體負荷或過負荷發(fā)生率及AKI病人30 d死亡率[7,9]。Jin等[9]發(fā)現(xiàn),接受尿量強化監(jiān)測的病人在前24 h內(nèi)獲得的液體量更少,接受升壓藥物的可能性也較低,病人的血流動力學更穩(wěn)定。尿量是反映腎臟血流灌注和功能的快速直觀指標,動態(tài)觀察尿量變化,可提高預測AKI的敏感性和特異性[10],不僅為預防病人腎功能惡化和改善病人預后提供更多的可能性,也為腎臟替代治療的起始與停止時機提供依據(jù)[11]。

1.2 精細化液體平衡管理

ICU病人大多病情危重,常存在多器官功能損傷、水電解質紊亂等問題。研究證實,補液不足或過度補液都會導致病人繼發(fā)病發(fā)病率和死亡率的升高[12],而無線持續(xù)尿量監(jiān)測系統(tǒng)將實時精準記錄病人尿量信息,促進病人精細化液體平衡管理,在重度燒傷休克防治、降低顱腦術后水電解質紊亂發(fā)生率、腎移植術后多尿期管理等方面發(fā)揮重要作用。

1.2.1 重度燒傷休克防治

休克是重度燒傷病人最嚴重的并發(fā)癥之一,也是致死的主要原因之一,休克防治貫穿于燒傷救治的整個過程當中。重度燒傷病人病情嚴重,傷后早期準確控制補液是提高燒傷休克病人復蘇成功率的關鍵。盡管復蘇終點指標尚未達成一致,但每小時尿量仍是使用最廣泛的復蘇終點[13]。目前,液體復蘇過程中主要依據(jù)尿量等復蘇指標來調(diào)整補液速度和補液量,補液速度是一個動態(tài)調(diào)整的過程,而尿量的監(jiān)測尚未實現(xiàn)自動化,需要醫(yī)護人員每小時人工測量。此外,重度燒傷休克少尿期病人尿量往往較少,對尿量監(jiān)測精確度的要求較高,而現(xiàn)有的500 mL引流袋和100 mL玻璃量杯的最小刻度較大,數(shù)值讀取不夠精確,使人工記錄的尿量相比電子測量儀要多5%[14],尿量記錄的不準確將直接影響臨床醫(yī)生對病人復蘇情況的判斷。因此,優(yōu)化測量方法、簡化測量手段、提高測量尿量的精準度在燒傷病人休克防治的過程中具有十分重要的臨床意義。無線持續(xù)尿量監(jiān)測不僅適用于燒傷病人日常尿量的實時觀察,還可以用于數(shù)據(jù)自動化收集,為重度燒傷病人提供精確的個性化補液方案奠定基礎[15],將補液過程逐步做到規(guī)范化、統(tǒng)一化。

1.2.2 降低顱腦術后水電解質紊亂發(fā)生率

顱腦手術后尤其是鞍區(qū)腫瘤術后,病人常會出現(xiàn)尿崩癥,如沒及時發(fā)現(xiàn)和處理,將影響病人術后的恢復以及生活質量。通過病因分析,有學者認為尿崩癥的發(fā)生均與病人術后水電解質補充不當或控制不佳有關[16]。實際上病人的水電解質主要通過尿液排出,監(jiān)測顱腦術后病人的尿量與尿電解質水平,并以此來進行補液調(diào)整更合適[17]。尿崩癥病人主要表現(xiàn)為多飲、多尿、口渴,而顱腦術后病人早期多處于昏迷或意識模糊狀態(tài),無法表達或表達不清自己的需求,因此護士有必要增加對病人尿量的密切監(jiān)測。如護理上觀察不到位,病人就容易出現(xiàn)嚴重脫水等癥狀,繼而出現(xiàn)高鈉血癥等。何安邦等[18]動態(tài)監(jiān)測病人尿量和尿電解質,使顱腦術后病人水電解質紊亂發(fā)生率從36%降至18%,縮短了住院時間。因此無線持續(xù)尿量監(jiān)測有助于顱腦術后病人水電解質平衡的管理,可為及時診療提供依據(jù),明顯降低水電解質紊亂發(fā)生率。

1.2.3 腎移植術后多尿期管理

在腎臟移植術后的早期階段,即術后的第1天～第5天[19],尿量變化被視為反映移植腎臟成活及其功能、血流灌注等情況的重要監(jiān)測指標,與腎移植的長期預后相關[20]。尿毒癥病人由于術前存在不同程度的水、鈉潴留及血肌酐、血尿素氮較高等原因,術后早期多尿發(fā)生率為81.82%[19],若此期處理不當,易引起病人低鉀血癥、嚴重脫水等并發(fā)癥。因此,術后早期密切監(jiān)測尿量,正確判斷病人血容量變化,并制訂合適的補液計劃尤為重要。王香枝等[21]研制的智能尿量監(jiān)測系統(tǒng),在尿袋集滿尿液時可自動發(fā)出警報信號,自動記錄尿量,將該裝置應用于腎移植術后多尿期病人時,無一例漏報、錯報,有效減輕護理工作量,提高結果的準確性和降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率。石曦等[22]采用基于AT89C52單片機的光電系統(tǒng)進行尿量監(jiān)測,主要觀察圍術期病人尿液滴速,可保證各輸液管道每分鐘滴數(shù)之和與尿液滴數(shù)大致相等,有效維持病人出入量平衡,維持水、電解質平衡。在此期間持續(xù)動態(tài)尿量監(jiān)測可以有效監(jiān)測腎移植術后病人尿量變化情況,做到“量出為入”,使醫(yī)護人員有更多精力觀察病人病情,顯著降低腎移植術后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間并提高移植腎成功率[23]。

1.3 預防與識別體外循環(huán)術后并發(fā)癥

尿量作為一種簡便易行的監(jiān)測手段,不僅反映腎功能情況,還能反映有效心排量和組織灌注是否良好。體外循環(huán)技術是一種有效的輔助治療方式,目前已經(jīng)被外科醫(yī)師較安全地用于多種心臟手術。因體循環(huán)術中大量的非膠體預沖液進入人體,使病人的尿量大量增加,尿液能否及時排出體外、排出量多少、排出快慢等直接關系到臨床醫(yī)生用藥策略、術后成敗以及病人的安危。因此,針對體外循環(huán)術后早期病人,通過尿量的動態(tài)精確監(jiān)測,進行精細化液體平衡管理,具有十分重要的臨床意義,可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和改善病人預后[24]。張春桂等[25]采用刻度為5 mL的透明硬質塑料滴管式輸液器,使尿量測量結果不受重力或氣溫的影響,誤差減小,通過該裝置,護士共識別出5例術后回病房2 h內(nèi)的病人存在尿量減少的情況,并立即報告醫(yī)生,經(jīng)積極采取脫水、利尿等措施后,使病人脫離危險;7例病人出現(xiàn)多尿,經(jīng)及時報告醫(yī)生,采取補鉀等針對性措施后,病人轉危為安。黃華珍等[26]的多功能引流裝置,彌補了傳統(tǒng)尿袋質地軟、計量不準確、不能計時計量的缺點。體外循環(huán)術后病人應用無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置可有效預防和早期發(fā)現(xiàn)病人術后并發(fā)癥,具有明顯優(yōu)勢。

1.4 利尿劑的效果監(jiān)測與管理

利尿劑是搶救急性心力衰竭的首選藥物,也是慢性心力衰竭液體潴留病人治療策略的重要組成部分,而尿量是評價利尿效果的一個良好指標。臨床上不準點的尿量測量以及測量誤差使醫(yī)生根據(jù)每小時尿量的急性變化及時作出臨床決策存在困難,延誤了臨床醫(yī)生對利尿劑有效性的判斷以及藥物處方的及時調(diào)整,這對危重病人來說是不利的。在一項研究中,95%的醫(yī)生認為準確持續(xù)的尿量監(jiān)測是及時調(diào)整利尿處方的基礎[27]。無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置準點精確地記錄病人尿量,醫(yī)護人員可根據(jù)數(shù)據(jù)曲線觀察病人對輸入大量液體和反復給予利尿劑的實時反應并調(diào)整利尿劑給藥時間,該設備在未來可進一步應用于利尿劑的效果監(jiān)測,為利尿劑的規(guī)范化管理提供參考。

2 無線持續(xù)尿液監(jiān)測在危重病人中應用的優(yōu)缺點

2.1 優(yōu)點

與傳統(tǒng)尿量計量方式相比,無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置具有以下優(yōu)點:1)大大簡化尿量監(jiān)測流程,節(jié)約人力、物力及時間,提高護士工作滿意度;2)依靠智能化手段減少護士工作量,彌補人力資源不足的問題;3)不受臨床突發(fā)緊急狀況、護士工作忙碌程度、室溫等主客觀因素的影響,全面、動態(tài)監(jiān)測尿液,提高尿量值的準確率及監(jiān)測時間的準點率,為調(diào)整診療方案提供精準參考;4)尿量的精準監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)病人的危急現(xiàn)象,改善病人預后;5)實時數(shù)據(jù)自動上傳至電腦,提高工作效率,將護理重心轉移至疾病本身,提升護理服務質量;6)有效推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的進一步發(fā)展。

2.2 缺點

雖然國內(nèi)外研究表明無線持續(xù)尿量監(jiān)測有良好的臨床應用價值,但仍存在些許不足:1)價格較高,實現(xiàn)臨床推廣有一定難度;2)裝置循環(huán)利用易發(fā)生交叉感染;3)主要依賴電池或電源工作,在使用過程中若不慎拔除電源或脫落,則會出現(xiàn)數(shù)據(jù)中斷;4)目前研發(fā)的自動化監(jiān)測裝置多為硬質容器或者容器較大,病人移動時攜帶不便捷。

3 小結與展望

無線持續(xù)尿量監(jiān)測是實現(xiàn)危重病人“精準護理”不可或缺的一部分,是實現(xiàn)護理自動化、規(guī)范化、信息化進行的一次合理且有必要的嘗試。近年來,國家陸續(xù)出臺多項政策推動智慧醫(yī)療的建設進程,雖然目前國內(nèi)對無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置的研發(fā)仍處于起步階段,但該裝置在ICU的應用成效仍值得期待。未來仍需進行大樣本、高質量的研究驗證無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置在ICU的應用效果,同時可進一步與其他監(jiān)測設備如輸液、液體食物等集成,開發(fā)覆蓋病人全范圍液體的監(jiān)測系統(tǒng),為全面監(jiān)測病人體內(nèi)進出液體平衡打下基礎,具有較好的發(fā)展前景。