王冰花,劉 莉

癌癥作為世界性衛(wèi)生難題,不僅是導(dǎo)致全球主要死因之一,也是阻礙人類期望壽命延長的重要原因[1]。癌癥本身及其治療副作用會(huì)給病人帶來諸如疼痛、疲乏、惡心、抑郁等一系列癥狀,若這些癥狀未得到充分干預(yù),將會(huì)進(jìn)一步影響病人的身體功能、生存質(zhì)量乃至預(yù)后[2-3]。因此,癥狀管理對(duì)改善病人生存質(zhì)量至關(guān)重要。同時(shí)由于癌癥病人很少出現(xiàn)單一癥狀[2-4],故“癥狀群”概念的應(yīng)運(yùn)而生對(duì)臨床實(shí)踐具有重要意義。當(dāng)前有較多關(guān)于癥狀群的識(shí)別、干預(yù)管理及發(fā)生機(jī)制等方面的研究,而科學(xué)研究的進(jìn)步引發(fā)了對(duì)模型及理論的需求,這些模型和理論被研究人員用作解釋研究設(shè)計(jì)中變量間的概念關(guān)系或研究結(jié)果[5]。本文重點(diǎn)介紹幾個(gè)具有里程碑意義的癥狀群研究模型,以期為日后相關(guān)科學(xué)研究帶來啟迪。

1 癥狀群研究概述

1.1 癥狀群定義

“癥狀群”這一概念最先始于心理學(xué)和精神病學(xué)。2001年,Dodd等發(fā)表了第一項(xiàng)關(guān)于腫瘤病人癥狀群的研究,正式將“癥狀群”引入到腫瘤學(xué)中,并將其定義為“3個(gè)或3個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)但不一定具有相同病原學(xué)機(jī)制的并存癥狀”。隨后有關(guān)癥狀群的最小構(gòu)成及群內(nèi)癥狀間的關(guān)系引起各類學(xué)者的爭(zhēng)議[6]。2017年,由護(hù)理、醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、心理學(xué)以及生物信息學(xué)等各領(lǐng)域?qū)＜医M成的跨學(xué)科工作組提出,癥狀群的定義特征應(yīng)當(dāng)包括病人的癥狀體驗(yàn)、群內(nèi)癥狀的時(shí)間特征以及與群內(nèi)癥狀相關(guān)的表型和分子機(jī)制[7]。這意味著當(dāng)前更能達(dá)成共識(shí)的癥狀群特征應(yīng)是強(qiáng)調(diào)特定階段群內(nèi)癥狀組成的穩(wěn)定性、病原學(xué)機(jī)制的相關(guān)性以及發(fā)展過程中的動(dòng)態(tài)性。

1.2 癥狀群研究現(xiàn)況

目前有關(guān)癥狀群識(shí)別的研究最多,原始研究和二次研究文獻(xiàn)均不少。其中橫斷面研究[3,8]強(qiáng)調(diào)的是癌癥病人診療過程中某一時(shí)間點(diǎn)的癥狀調(diào)查?？v向研究[9-10]主要探討癌癥進(jìn)程中癥狀群隨時(shí)間的演變過程的識(shí)別。系統(tǒng)綜述、范圍綜述[11-12]主要是探尋某類癌癥病人癥狀群的數(shù)量、類型、群內(nèi)癥狀的構(gòu)成以及癥狀群隨時(shí)間的變化。但由于癥狀群的測(cè)量方法和用于識(shí)別癥狀群的分析策略未達(dá)成共識(shí),因而研究結(jié)果得出的癥狀群數(shù)量和類型方面幾乎沒有一致性。其次為癥狀群的干預(yù)措施研究,目前干預(yù)研究主要針對(duì)疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群、惡心-嘔吐的胃腸道癥狀群以及焦慮-抑郁的心理癥狀群[13-14]。由于缺乏“癥狀群干預(yù)”的明確定義及統(tǒng)一的效果評(píng)價(jià)指標(biāo),干預(yù)模式的選擇也存在差異[13],因此將研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐尚存在困難。近年來,護(hù)理學(xué)者開始熱衷于癥狀群潛在生物學(xué)機(jī)制的探究[15-16],其中細(xì)胞因子-炎癥這一機(jī)制的研究相較最多,探索癥狀群的潛在機(jī)制有利于更好地理解癥狀群的發(fā)生發(fā)展,進(jìn)而制訂更精準(zhǔn)、有效的干預(yù)措施,但國內(nèi)癥狀群機(jī)制的研究還任重道遠(yuǎn)。

2 癥狀群研究模型

2.1 癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ?symptoms experience model,SEM)

該模型是首個(gè)納入“癥狀群”概念的理論模型。由Armstrong[17]于2003年綜合了癥狀管理理論(Theory of Symptom Management,TSM)和不悅癥狀理論(Theory of Unpleasant Symptoms,TUS)2個(gè)癥狀管理領(lǐng)域很成熟的理論而提出的。該模型顯示,影響癥狀體驗(yàn)的人口學(xué)特征、疾病特征和個(gè)人特質(zhì)是前置因素,在這些前置因素的作用下個(gè)體產(chǎn)生了癥狀體驗(yàn),而癥狀的特征,如頻率、強(qiáng)度、困擾程度等,癥狀間的相互作用,以及癥狀對(duì)個(gè)體的意義又決定著個(gè)體癥狀感知的差異性,繼而表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)疾病適應(yīng)性、生活質(zhì)量、情緒、功能狀況等結(jié)局的差異。該模型是一個(gè)簡約的多維模型,考慮了交互癥狀引起的病人感知痛苦的倍增效果,但存在較多不足,如未考慮前因后果間的直接關(guān)聯(lián),未將癥狀的時(shí)間特征以及干預(yù)措施納入分析,且列舉的前置因素和結(jié)局指標(biāo)不夠全面[18]。但目前該模型仍有被應(yīng)用,一些研究者依據(jù)該模型內(nèi)維度間的關(guān)系探索非癌癥病人的癥狀體驗(yàn)[19]。

2.2 癥狀的時(shí)間體驗(yàn)?zāi)Ｐ?symptoms experience in time,SET)

該模型同樣于2003年被提出,由Henly等[20]結(jié)合了TUS、TSM以及術(shù)后疼痛的時(shí)間治療干預(yù)理論的要素而開發(fā)。該模型將癥狀的表現(xiàn)和感知以及相關(guān)的癥狀管理過程建模為事件的時(shí)間序列,通過計(jì)算機(jī)程序的隱喻來識(shí)別與癥狀相關(guān)的特征性事件。雖然該模型中變量的定義不明確,且關(guān)于時(shí)間的4個(gè)維度復(fù)雜而抽象,未直接呈現(xiàn)在視覺模型中,同時(shí)該模型未體現(xiàn)癥狀間的交互作用以及癥狀管理策略的任何方面。但該模型的重要意義在于提出了癥狀體驗(yàn)和癥狀管理具有時(shí)間依賴性,且包含了對(duì)干預(yù)措施的考慮,這無疑推動(dòng)了癥狀群的縱向研究發(fā)展。

2.3 癥狀管理的動(dòng)態(tài)模型(dynamic symptoms model,DSM)

該模型是Brant等[18]于2009年對(duì)TSM、TUS、SEM和SET進(jìn)行分析比對(duì)后,采用多變量統(tǒng)計(jì)結(jié)構(gòu)引入時(shí)間單位形成的一個(gè)能全面整合癥狀群、癥狀交互作用、癥狀體驗(yàn)隨時(shí)間的變化以及干預(yù)措施的模型。該模型包括影響因素、癥狀體驗(yàn)、癥狀變化軌跡、干預(yù)策略和結(jié)果5個(gè)層面,可以處理癥狀的復(fù)雜性質(zhì)、共生癥狀和癥狀相互作用,以及癥狀隨時(shí)間變化的縱向軌跡[21],是目前被應(yīng)用最多的癥狀群模型。該模型開發(fā)至今,被眾多腫瘤護(hù)理研究者使用[21-24],也被引用到癌癥以外的其他慢性疾病癥狀群研究中[25]。學(xué)者可以利用該模型來可視化癥狀影響以及隨著時(shí)間的推移與其他變量的關(guān)系,并制定研究問題和分析計(jì)劃。2016年,Brant等[21]對(duì)該模型進(jìn)行了優(yōu)化修訂,進(jìn)一步澄清了模型變量之間的含義和關(guān)系,使其可用性更高。

2.4 癌癥基因組整合模型(cancer genomic integration model for symptom science,CGIMSS)

該模型由Grayson等[26]于2022年以乳腺癌病人神經(jīng)-心理癥狀群為例提出,是目前最新開發(fā)出的一個(gè)將癌癥基因組學(xué)整合到癥狀群研究中的概念模型。最早將“組學(xué)”應(yīng)用到癥狀科學(xué)研究的模型是由美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)2015年開發(fā)的NIH-SM,但NIH-SM極其簡潔,僅能粗略指導(dǎo)、研究個(gè)體癥狀的發(fā)生發(fā)展過程[27]。而CGIMSS闡明了癌癥基因組學(xué)為癥狀群提供信息的過程,該模型表明,癌癥基因組的不穩(wěn)定性一方面通過促進(jìn)炎性免疫反應(yīng)或優(yōu)化腫瘤細(xì)胞微環(huán)境,進(jìn)而間接影響癥狀群體驗(yàn),另一方面又可通過影響下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能、激素變化以及腸道菌群改變,直接影響癥狀群的產(chǎn)生。此外,以個(gè)體因素,如年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、個(gè)人基因組學(xué)、癌癥治療方案及共病等為代表的個(gè)體背景也可能會(huì)影響癌癥基因組的不穩(wěn)定性、炎癥以及癥狀群體驗(yàn)。而由經(jīng)濟(jì)、教育機(jī)會(huì)和質(zhì)量、醫(yī)療保健機(jī)會(huì)和質(zhì)量、社區(qū)和建筑環(huán)境以及社會(huì)和社區(qū)文化構(gòu)成的社會(huì)因素被認(rèn)為與癥狀、炎癥、癌癥基因組不穩(wěn)定或其他個(gè)人因素有關(guān)。該模型開發(fā)不久,暫無被應(yīng)用的報(bào)道。但癥狀科學(xué)的新發(fā)現(xiàn)需要整合來自病人生物過程、生理途徑和行為的各種信息。因此,該模型對(duì)指導(dǎo)未來的生理-心理-社會(huì)癥狀科學(xué)研究,以及預(yù)測(cè)癥狀并闡明癥狀發(fā)展機(jī)制具有重要意義。

3 小結(jié)與展望

識(shí)別和減輕病人的主觀癥狀一直是護(hù)理學(xué)科實(shí)踐的核心。癥狀群在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用為癌癥病人癥狀管理指明了更有效、更具經(jīng)濟(jì)效益以及高質(zhì)量的管理方向。正確識(shí)別癥狀群是癥狀管理的基礎(chǔ),有效的干預(yù)有助于達(dá)成癥狀管理的最終目標(biāo)。雖然目前這些關(guān)鍵領(lǐng)域的研究不少,但仍存在較多的問題亟待解決,且國內(nèi)相關(guān)研究仍在起步階段。研究者應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展,利用成熟的理論模型或開發(fā)合理的概念框架作為基礎(chǔ),注重精準(zhǔn)健康和跨學(xué)科合作,開展更多高質(zhì)量的原始研究,如基于SEM探究病人特征、不同癌癥診斷和治療的特殊性對(duì)癥狀群的影響;或基于SET或DSM的多中心、大樣本量的縱向研究,探索癌癥進(jìn)程中癥狀群隨時(shí)間的演變軌跡;或基于CGIMSS將組學(xué)的方法納入癥狀科學(xué)研究,利用動(dòng)物模型探究癥狀群的生物學(xué)機(jī)制等。最后將高質(zhì)量的原始研究進(jìn)行薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià),得出能切實(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的證據(jù),為癌癥病人保駕護(hù)航。