常斌 馬斌祥 關(guān)永林 孫樂(lè)偉 張洋 鄧夢(mèng) 姚鵬程

布魯氏菌病是一種具有傳染性的變態(tài)反應(yīng)性人畜共患疾病。在《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中屬于乙類(lèi)傳染病。近些年來(lái)，伴隨著畜牧業(yè)、餐飲業(yè)的迅速發(fā)展及人們生活水平的提高等多種因素影響下，其發(fā)病率也在逐年上升。布魯氏菌病是一種可逐漸累及多個(gè)器官受損的全身感染性疾病，無(wú)特異性的臨床癥狀與體征[1]。該病常侵犯脊柱，其中涉及骨骼的發(fā)病率占2%～30%[2]。由布魯氏菌侵襲脊柱所導(dǎo)致的布氏桿菌性脊柱炎（brucellosis spondylitis，BS）是布魯氏菌病常見(jiàn)的并發(fā)癥。布魯氏菌可以侵犯脊柱任何部位，其中以腰椎為多見(jiàn)，其次是胸椎和頸椎?，F(xiàn)對(duì)BS 的診療進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

布魯氏菌是一種兼性胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性菌，作為BS 的致病菌種屬以羊種、牛種、豬種為傳染源，其中以羊種布魯氏菌為最主要的致病菌[3]。布魯氏菌病主要流行于東北、西北及內(nèi)蒙古牧區(qū)，以豬種、牛種及羊種布魯氏菌通過(guò)直接接觸人破潰的皮膚、黏膜、食用經(jīng)布魯氏菌污染的食物或間接接觸經(jīng)呼吸道吸入被感染的空氣中皮毛屑、塵埃等引起的感染，為BS 的主要傳播途徑，但人與人之間不存在相互傳播[4-5]。BS 作為布魯氏菌病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中常以侵犯老年患者脊柱為多見(jiàn)，因調(diào)查患病人數(shù)的不同，BS 發(fā)病率差別也較大（2%～54%）[6]。BS 的致病菌可累及侵犯脊柱任何節(jié)段，其中以L4～L5及L5～S1節(jié)段最為常見(jiàn)，但是常在出現(xiàn)臨床癥狀3～12 周后才可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)的改變[7]。

2 臨床表現(xiàn)

BS 是一種潛伏期較強(qiáng)、可累及多個(gè)器官受損的全身感染性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為：（1）弛張型熱、乏力、多汗、背痛、貧血、食欲不振；（2）伴有全身多臟器感染，肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、睪丸炎等；（3）大關(guān)節(jié)和全身肌肉呈多發(fā)性、游走性疼痛，可累及髖、骶髂、膝、肩、腕等關(guān)節(jié)處疼痛；（4）脊柱病變部位會(huì)出現(xiàn)叩擊痛及深部壓痛，頸胸腰部呈持續(xù)性劇烈疼痛，以腰部疼痛最為常見(jiàn)，且伴有神經(jīng)根或脊髓受壓的相應(yīng)放射狀疼痛；（5）脊柱無(wú)后凸畸形，極少會(huì)因硬膜外膿腫、壞死間盤(pán)等導(dǎo)致脊髓受壓嚴(yán)重而引起截癱。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

布魯氏菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，但在臨床中BS 患者多處于疾病的亞急性期或慢性期，細(xì)菌培養(yǎng)趨向于陰性[8]。在血清學(xué)檢查中，標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果＞1∶160 也可初步診斷為布魯氏菌??；但與虎紅平板凝集試驗(yàn)相比，虎紅平板凝集試驗(yàn)診斷的敏感度更高，特異度為56.76%，敏感度為91.42%，診斷符合率為79.44%，故虎紅平板凝集試驗(yàn)多作為篩選布魯氏菌感染的主要手段[9]。此外通過(guò)觀察單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與淋巴炎癥細(xì)胞的比值及C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率在各期中不同的升高程度，也可作為診斷BS 的重要依據(jù)，且與其他多種脊柱疾病有鑒別意義[10]。

4 影像學(xué)檢查

4.1 X 線檢查表現(xiàn)

早期X 線檢查不具有特異性的改變，需在發(fā)病3 個(gè)月后才會(huì)出現(xiàn)明顯的放射線改變[11]。X 線可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣呈“鳥(niǎo)嘴樣”的特征性骨刺，但椎體無(wú)明顯壓縮，未見(jiàn)死骨。

4.2 CT 檢查表現(xiàn)

在CT 檢查中，相鄰椎體上下緣可見(jiàn)多發(fā)性的骨質(zhì)破壞，破壞灶周?chē)尸F(xiàn)小而圓的“許莫氏結(jié)節(jié)樣”骨質(zhì)缺損，同時(shí)椎體伴有不同程度的骨質(zhì)増生及硬化改變，增生嚴(yán)重者可見(jiàn)骨橋形成。因新骨的形成與骨質(zhì)的破壞伴隨發(fā)生，兩者混雜在一起會(huì)形成“菜花樣”的特征性改變，但對(duì)椎體形態(tài)改變不明顯，椎間隙和小關(guān)節(jié)受累也較輕，椎體穩(wěn)定性影響較小[12]。

4.3 MRI 檢查表現(xiàn)

MRI 檢查作為診斷BS 的首選方法，通過(guò)MRI可更早發(fā)現(xiàn)BS 椎體及椎管內(nèi)異常變化。BS 在MRI中主要表現(xiàn)為椎體T1像低信號(hào)，T2像高信號(hào)，椎間盤(pán)T2像高信號(hào)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）還可以將BS 區(qū)分為急性期和慢性期，急性期的患者椎體及終板將會(huì)呈現(xiàn)高信號(hào)，慢性期的患者將會(huì)呈現(xiàn)低信號(hào)[13]。此外，MRI 還有重要的鑒別診斷意義。

5 鑒別診斷

5.1 與脊柱結(jié)核的鑒別

5.1.1 病史及臨床表現(xiàn) 由于BS 是一種具有傳染性的人畜共患疾病，多有患畜的直接接觸史，或細(xì)菌通過(guò)接觸破潰的皮膚、黏膜及進(jìn)食（被污染的肉類(lèi)及奶制品）傳播給人[14]，故有無(wú)牛羊患畜接觸史對(duì)BS 診斷有重要意義。而脊柱結(jié)核多通過(guò)患有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核等陳舊病史，在人體抵抗力低下時(shí)通過(guò)血液流通而患得。兩種疾病的臨床表現(xiàn)相似，但脊柱結(jié)核在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)及結(jié)核分枝桿菌定性培養(yǎng)結(jié)果多為陽(yáng)性，且以腰椎最常受累，脊柱多呈后凸畸形，多伴有腰大肌形成流注性膿腫為特點(diǎn)。

5.1.2 影像學(xué)檢查 在影像學(xué)方面，兩者共同具有椎間隙的變窄或消失，受累椎體的破壞，可形成椎旁膿腫的特點(diǎn)。但兩者也有不同之處，首先脊柱結(jié)核在MRI 中表現(xiàn)為脊柱旁界限清楚的異常信號(hào)和薄而光滑強(qiáng)化的膿腫壁及“跳躍病灶”，病灶的分布以上腰段居多，且以L1～L2發(fā)病最為多見(jiàn)[15]。破壞灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)的不規(guī)則死骨，常累及多個(gè)椎體及椎弓根，周?chē)琴|(zhì)疏松，少見(jiàn)增生反應(yīng)，且椎間盤(pán)以不規(guī)則的密度發(fā)生改變，關(guān)節(jié)面不規(guī)則消失，可伴有膿腫流注形成，進(jìn)入椎管內(nèi)，但無(wú)韌帶鈣化的改變；BS 在MRI 中表現(xiàn)為脊柱旁界限不清異常信號(hào)和厚而不規(guī)則的膿腫壁及椎體T1像低信號(hào)、T2像高信號(hào)、椎間盤(pán)T2像高信號(hào)，病灶分布以下腰段為主，其中以L4椎體受累最多，破壞灶周?chē)梢?jiàn)新骨的形成與骨質(zhì)的破壞伴隨發(fā)生，但不伴有椎弓根的破壞及死骨的形成，且椎間盤(pán)可見(jiàn)等密度改變，不伴有膿腫流注征象，但可見(jiàn)前縱韌帶和棘間韌帶的鈣化改變。此外也有兩者合并的情況，應(yīng)引起高度重視[16-18]。BS 在急性期（1～3 個(gè)月內(nèi)）及亞急性期（3～12 個(gè)月內(nèi)）與脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)相似，診斷困難，但經(jīng)研究報(bào)道BS 在急性期和亞急性期MRI中表現(xiàn)為多椎體完好無(wú)明顯塌陷，而脊柱結(jié)核多椎體塌陷[19-20]。

5.2 與其他疾病的鑒別

（1）脊柱轉(zhuǎn)移瘤：脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于有腫瘤病史的老年患者，臨床表現(xiàn)以夜間疼痛劇烈為主，沒(méi)有明顯的外傷史；影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體有不規(guī)則形變及浸潤(rùn)性破壞，神經(jīng)根和脊髓有受壓征象，但椎旁無(wú)膿腫形成；另椎體經(jīng)皮穿刺活檢可確定腫瘤的性質(zhì)和來(lái)源[21]。（2）化膿性脊柱炎：化膿性脊柱炎患者主要以發(fā)病急，持續(xù)性高熱，患椎劇烈疼痛及全身中毒癥狀明顯等為臨床表現(xiàn)；在實(shí)驗(yàn)室檢查中表現(xiàn)為血沉加快、中性粒及C 反應(yīng)蛋白明顯升高；通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以金葡菌為主，還可見(jiàn)沙門(mén)氏菌、陰溝桿菌等[22]；在MRI 表現(xiàn)為病灶周?chē)浗M織膿腫邊界彌漫不清，且伴有終板及椎間盤(pán)嚴(yán)重破壞，而B(niǎo)S 患者僅以終板及椎間盤(pán)的輕度破壞為突出表現(xiàn)[23]。

6 治療方式

6.1 藥物治療

藥物治療的目的是控制布魯氏菌引起的急性感染及緩解臨床癥狀，以聯(lián)合、長(zhǎng)期、足量為治療原則，為防止患者復(fù)發(fā)可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間；WHO 推薦的聯(lián)合治療方案為：利福平600～900 mg/d+強(qiáng)力霉素200 mg/d，療程為6 周；硫酸鏈霉素1 g/d+強(qiáng)力霉素200 mg/d，強(qiáng)力霉素療程為6 周，硫酸鏈霉素療程為2～3 周。對(duì)于孕婦不能耐受的鹽酸四環(huán)素，可選用甲氧芐啶替代[24-25]，但經(jīng)過(guò)規(guī)范化藥物治療無(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療方案。

6.2 手術(shù)治療

6.2.1 手術(shù)治療指證 手術(shù)治療一般需在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，以清除局部病灶，對(duì)受壓的神經(jīng)根和脊髓進(jìn)行減壓，從而達(dá)到建立脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的目的。主要包括：（1）因頸胸腰部呈持續(xù)性劇烈疼痛，無(wú)法緩解者；（2）因硬膜囊或神經(jīng)根受壓出現(xiàn)神經(jīng)功能損害者；（3）椎體塌陷導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)者；（4）因腰大肌及椎體周?chē)撃[較大不能吸收者；（5）對(duì)規(guī)范化藥物治療無(wú)效者[26]。故通過(guò)手術(shù)治療BS 的患者占3%～29%[27]。

6.2.2 前路手術(shù) 前路手術(shù)具有直接暴露病灶、徹底清除膿腫等組織，植骨內(nèi)固定方便等優(yōu)勢(shì)，前路一度被認(rèn)為是感染性疾病清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn)[28]。Yin 等[29]通過(guò)對(duì)16 例腰椎BS 患者采用一期前路手術(shù)進(jìn)行治療后，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能分級(jí)有明顯改善，且內(nèi)固定位置及植骨均愈合良好。章鵬等[30]通過(guò)對(duì)18 例頸椎BS 患者采用一期頸前路手術(shù)進(jìn)行治療后，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定及植骨愈合良好，且JOA 評(píng)分有明顯提高（P＜0.01）。

6.2.3 后路手術(shù) 后路手術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，可有效徹底清除病灶，行椎間植骨融合內(nèi)固定，且內(nèi)固定植入不與病灶直接接觸，降低術(shù)后再次感染等優(yōu)勢(shì)。田野[31]通過(guò)對(duì)62 例腰椎BS 患者經(jīng)一期后路手術(shù)治療后進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均植骨愈合良好，且VAS 及JOA 評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。Abulizi 等[32]通過(guò)對(duì)32 例腰骶部BS 患者經(jīng)一期后路手術(shù)治療的研究發(fā)現(xiàn)所有患者臨床癥狀較前改善明顯，且內(nèi)固定位置及植骨均愈合良好。

6.2.4 前后路聯(lián)合手術(shù) 孟憲勇等[33]通過(guò)對(duì)單純后路及前后路聯(lián)合手術(shù)的65 例腰椎BS 患者進(jìn)行術(shù)后療效對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路手術(shù)更適用于前柱破壞面積較大，合并腰大肌及椎體周?chē)撃[的患者，后方入路手術(shù)更適用于神經(jīng)根及硬膜囊受壓嚴(yán)重，且伴有椎體中后柱病變的患者。

6.2.5 經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù) 該入路雖具有術(shù)后療效顯著和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)由于手術(shù)操作視野有限，導(dǎo)致病灶完全清除較為困難。王棟等[33]通過(guò)對(duì)15 例腰椎BS 患者采用椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療后，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后植骨愈合良好，標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)均為陰性，且VAS 及JOA 評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。

7 總結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，關(guān)于BS的診斷方法也越多，且特異性較高，診斷也較為容易。目前BS 藥物治療及手術(shù)方式明確，但是如何對(duì)BS 的治療原則及手術(shù)與非手術(shù)的適應(yīng)證正確把握，避免手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，是現(xiàn)階段所要面對(duì)的新的挑戰(zhàn)。所以在將來(lái)針對(duì)BS 患者，應(yīng)該在掌握正確的治療原則及手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，通過(guò)仔細(xì)分析定制個(gè)性化的治療方案，避免手術(shù)對(duì)患者造成過(guò)多的損傷。