龔登攀／文

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，關(guān)系著民生保障，影響著廣大人民群眾的就醫(yī)問題。近年來，隨著公立醫(yī)院數(shù)量的不斷增長，其內(nèi)部審計(jì)的內(nèi)容更加復(fù)雜多元，這無疑增加了財(cái)務(wù)內(nèi)控的管理難度，傳統(tǒng)模式下的內(nèi)部審計(jì)管理方式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院的管理需求。在新的醫(yī)療體系改革中，公立醫(yī)院的內(nèi)審改革應(yīng)被列為重點(diǎn)工作。內(nèi)部審計(jì)的管理質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的綜合內(nèi)控水平，只有內(nèi)控管理扎實(shí)可靠，公立醫(yī)院才能為社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但在當(dāng)前的管理實(shí)踐中，不少公立醫(yī)院的內(nèi)審體系存在諸多不足，內(nèi)審機(jī)構(gòu)不健全，內(nèi)審制度不完善，人才和信息化建設(shè)有待加強(qiáng)，由此可見，管理改革不能一蹴而就，需要不斷探索和試錯(cuò)。鑒于此，文章對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探討，具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。

在我國醫(yī)療體系改革中，公立醫(yī)院保持健康發(fā)展至關(guān)重要。隨著我國社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，公立醫(yī)院的經(jīng)營不再像計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代一樣固話，獲得了一定程度的自主權(quán)。然而，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，部分公立醫(yī)院逐漸忽略了自身的核心原則——公益性原則。近年來，公立醫(yī)院頻頻爆出管理問題，歸根結(jié)底，這些問題都與內(nèi)審監(jiān)督不足有關(guān)。內(nèi)部審計(jì)不到位，導(dǎo)致各項(xiàng)資金使用不當(dāng)，資源配置不當(dāng)，從而削弱了醫(yī)療收費(fèi)體系的科學(xué)性，最終對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)與醫(yī)療服務(wù)能力產(chǎn)生不利用心。鑒于此，本文闡述公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的意義，分析公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中存在的問題，進(jìn)而探討相應(yīng)對(duì)策，旨在為增強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控實(shí)力提供參考。

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述

公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)是指審計(jì)人員和部門對(duì)院內(nèi)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)與監(jiān)督，是一項(xiàng)基于風(fēng)險(xiǎn)視角的科學(xué)管理活動(dòng)，通過對(duì)醫(yī)院資金流動(dòng)情況進(jìn)行全面分析，嚴(yán)格審查經(jīng)營管理決策的合法合規(guī)性，達(dá)到高質(zhì)量開展內(nèi)部控制的目的，確保醫(yī)院平穩(wěn)高效運(yùn)營。

同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)有別于外部審計(jì)，通過醫(yī)院內(nèi)部的主動(dòng)審查和主動(dòng)糾偏為總體內(nèi)控管理服務(wù)，內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)共同構(gòu)成現(xiàn)代審計(jì)體系。公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，能夠很好地為外部審計(jì)減輕工作量和負(fù)擔(dān)。內(nèi)部審計(jì)與社會(huì)審計(jì)、國家審計(jì)組成三大審計(jì)體系，不同行業(yè)的內(nèi)審工作有特定的審計(jì)內(nèi)容和執(zhí)行規(guī)則。

新形勢(shì)下公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的意義

第一，有助于落實(shí)全面預(yù)算管理。內(nèi)部審計(jì)不僅在增強(qiáng)醫(yī)院管理機(jī)制科學(xué)性、員工責(zé)任意識(shí)方面發(fā)揮著重要作用，還為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)提供了重要保障。鑒于公立醫(yī)院管理模式的特殊性，在醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)高效的內(nèi)審部門，通過相應(yīng)的內(nèi)審手段，確保公立醫(yī)院各科室部門在不同經(jīng)營階段內(nèi)完成工作任務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。在公立醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)為全面預(yù)算管理提供了真實(shí)可靠的基礎(chǔ)會(huì)計(jì)資料，為醫(yī)院來年合理編制預(yù)算、調(diào)配經(jīng)營環(huán)節(jié)的資源、嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算方案、定位預(yù)算編制與實(shí)際存在的偏差以及找準(zhǔn)醫(yī)院經(jīng)營管理中的薄弱環(huán)節(jié)等方面奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第二，有利于奠定良好的內(nèi)部管理基礎(chǔ)，提升公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。公立醫(yī)院雖然具有一定的社會(huì)公益性質(zhì)，但必須有適當(dāng)?shù)氖杖胱鳛檫\(yùn)營保障。為了更好地展現(xiàn)公立醫(yī)院的服務(wù)水平，需要通過內(nèi)審手段實(shí)施監(jiān)督控制。例如，在固定資產(chǎn)的購置費(fèi)用方面，體外膜肺氧合（EcMo）是目前治療心肺功能衰竭最頂尖的醫(yī)療技術(shù)，與此類醫(yī)療設(shè)備同等級(jí)的資產(chǎn)購置是反映公立醫(yī)院急救水平的重要指標(biāo)。除該設(shè)備外，許多公立醫(yī)院為了獲得更前沿的醫(yī)療設(shè)備，在資產(chǎn)購置方面存在較大的開支。內(nèi)部審計(jì)的作用就是將資金開支控制在合理范圍內(nèi)，避免過大的成本損耗造成資金短缺。由此可見，公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)能夠反映其成本控制水平，對(duì)資產(chǎn)成本的控制具有積極作用。公立醫(yī)院各成本控制領(lǐng)域都有內(nèi)部審計(jì)的存在，因此公立醫(yī)院在新形勢(shì)下加強(qiáng)內(nèi)審管理，有利于充分展現(xiàn)自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

新形勢(shì)下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中存在的問題

內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)不完善，缺乏獨(dú)立性

目前，部分公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，影響了內(nèi)審工作的正常推進(jìn)。隨著財(cái)務(wù)管理體制的完善和科室業(yè)務(wù)水平的提高，不少公立醫(yī)院都認(rèn)識(shí)到了加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的重要性，但內(nèi)審機(jī)構(gòu)不完善、內(nèi)審職責(zé)不明確等問題的存在導(dǎo)致部分公立醫(yī)院處于高不成低不就的狀態(tài)。為了使內(nèi)部審計(jì)工作與整體財(cái)務(wù)內(nèi)控體系相適配，大多數(shù)公立醫(yī)院已加緊對(duì)部分經(jīng)濟(jì)活動(dòng)展開必要的檢查和監(jiān)督。但由于缺乏獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，內(nèi)審工作由財(cái)務(wù)部門兼任，因此許多工作的細(xì)節(jié)無法精準(zhǔn)把控，財(cái)務(wù)部門的工作與內(nèi)審不相容，內(nèi)審結(jié)果的參考性不強(qiáng)。另外，公立醫(yī)院的審計(jì)流程、審計(jì)范圍等，基本照搬國家頒布的法規(guī)政策，沒有與自身的特殊情況相結(jié)合，尚未形成個(gè)性化的內(nèi)部審計(jì)管理流程；部分醫(yī)院因缺乏獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，故審計(jì)只偏重于大型經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)際審計(jì)過程非常簡(jiǎn)單，形式化問題突出，內(nèi)部審計(jì)無法發(fā)揮“免疫系統(tǒng)”的作用。

內(nèi)部審計(jì)管理制度滯后，人員專業(yè)能力有待增強(qiáng)

一方面，內(nèi)審審計(jì)的直接問題表現(xiàn)為制度的不完善。在內(nèi)審管理中，醫(yī)療工作者對(duì)內(nèi)審管理的流程與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不清楚，缺少明晰的方向，故難以良好配合內(nèi)審部門的工作。由于醫(yī)院缺少完善且契合各科室實(shí)際工作的制度，因此工作人員在面對(duì)具體工作時(shí)無所適從，無法高效實(shí)施內(nèi)審管理，從而致使醫(yī)院的內(nèi)審舉措達(dá)不到預(yù)想效果，運(yùn)營效率與資源利用率都無法得到有效提升。

另一方面，公立醫(yī)院性質(zhì)特殊，求職者為了穩(wěn)定而紛紛涌向體制內(nèi)崗位，因此負(fù)責(zé)內(nèi)審工作的部分人員存在工作能力和專業(yè)水平不足的問題，工作質(zhì)量達(dá)不到現(xiàn)代化的內(nèi)審管理標(biāo)準(zhǔn)。以往的內(nèi)審工作由財(cái)務(wù)部門人員負(fù)責(zé)，對(duì)內(nèi)審專業(yè)知識(shí)的了解不夠透徹，對(duì)實(shí)務(wù)也不夠了解。同時(shí)，部分內(nèi)審人員比較守舊，無法適應(yīng)新的內(nèi)審管理機(jī)制，在基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作的重壓下，沒有加強(qiáng)學(xué)習(xí)和改變工作模式的主動(dòng)性，內(nèi)審專業(yè)知識(shí)更新不及時(shí)，對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)政策不夠熟悉，現(xiàn)代化的內(nèi)審管理經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足。總體來看，公立醫(yī)院目前缺乏高質(zhì)量的內(nèi)審人才。

內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)不到位

信息化建設(shè)是當(dāng)下內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)變工作模式的重要途徑，部分公立醫(yī)院的內(nèi)審信息化程度不高，許多基礎(chǔ)性工作占用了大量的時(shí)間和人力，不利于提高工作效率。首先，內(nèi)審系統(tǒng)與其他管理系統(tǒng)之間的銜接不足。有的內(nèi)審系統(tǒng)在功能設(shè)置上明顯落后于市場(chǎng)，與財(cái)務(wù)內(nèi)控系統(tǒng)存在斷層，整體性不足。同時(shí)，信息流通不暢，即除內(nèi)審人員外，其他科室很難在短期內(nèi)獲得所需的財(cái)務(wù)信息，必須經(jīng)由線下審批報(bào)送，這無疑影響了資金撥付效率。其次，信息化管理需要相對(duì)先進(jìn)的配套設(shè)備和技術(shù)作為輔助，如計(jì)算機(jī)設(shè)備、大數(shù)據(jù)技術(shù)等。最后，內(nèi)審系統(tǒng)數(shù)據(jù)化功能和智能化功能的應(yīng)用效率不高，難以對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)開支進(jìn)行自動(dòng)化的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。內(nèi)審人員應(yīng)用系統(tǒng)時(shí)較多使用會(huì)計(jì)信息統(tǒng)計(jì)、核算、歸類整理等功能，而沒有開發(fā)更深層次的數(shù)據(jù)運(yùn)算與分析模型，這不利于公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的信息化管理工作的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

新形勢(shì)下公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部審計(jì)的優(yōu)化策略

建立健全內(nèi)部審計(jì)組織結(jié)構(gòu)，發(fā)揮獨(dú)立性作用

為了確保內(nèi)審工作有效開展，公立醫(yī)院需要設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)長期性工作，要打造專門的人員隊(duì)伍服務(wù)于該項(xiàng)工作。首先，應(yīng)合理定位內(nèi)審部門，將內(nèi)審部門置于整個(gè)管理體系的較高層級(jí)，確保審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性，內(nèi)審部門由全院最高領(lǐng)導(dǎo)直接管理，與財(cái)務(wù)部門相分離。由內(nèi)審部門制訂全年的審計(jì)計(jì)劃，并由院長以簽發(fā)紅頭文件的形式下放至全院所有科室，每次審計(jì)結(jié)束后，生成階段性結(jié)果并向管理層匯報(bào)，向下級(jí)部門反饋處理意見，掌握內(nèi)審節(jié)奏，提高各科室對(duì)審計(jì)工作的配合度。其次，以獨(dú)立性為原則，堅(jiān)決避免內(nèi)審職能的分割，審計(jì)部門與其他部門盡量避免歸屬于同一個(gè)主管領(lǐng)導(dǎo)。最后，部分小型公立醫(yī)院?jiǎn)为?dú)設(shè)置內(nèi)審部門會(huì)增加工作流程，導(dǎo)致組織臃腫，違背了簡(jiǎn)化財(cái)務(wù)內(nèi)控的初衷。在這種情況下，醫(yī)院可進(jìn)行必要的崗位融合，如在財(cái)務(wù)部門內(nèi)設(shè)審計(jì)崗位，但該崗位人員不得插手如預(yù)算編制、成本控制或資金調(diào)用等事項(xiàng)，從而在簡(jiǎn)化結(jié)構(gòu)的同時(shí)保持審計(jì)職能的獨(dú)立性。

完善內(nèi)部審計(jì)管理制度，加強(qiáng)全能型人才培養(yǎng)

一方面，要完善管理制度。公立醫(yī)院本身具備現(xiàn)行的管理制度，應(yīng)在管理制度中加入內(nèi)審管理模塊，制定明確的規(guī)章條例，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，凸顯其地位與重要性。建議為內(nèi)審管理單獨(dú)擬定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以手冊(cè)或單獨(dú)試行條例的形式呈現(xiàn)，方便醫(yī)療工作者們?cè)谌粘９ぷ髦袝r(shí)刻考慮到內(nèi)審準(zhǔn)則，時(shí)時(shí)做好部門內(nèi)的資金使用監(jiān)測(cè)，定期匯報(bào)資金和資源所需要的信息數(shù)據(jù)，將內(nèi)部審計(jì)管理作為貫穿醫(yī)療工作全流程的工具。

另一方面，人才是第一生產(chǎn)力。高質(zhì)量的內(nèi)審人才是推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)審工作有效開展的重要推動(dòng)力，因此醫(yī)院必須重視優(yōu)秀人才的引進(jìn)與培養(yǎng)。首先，調(diào)整薪酬結(jié)構(gòu)，吸引市場(chǎng)上管理會(huì)計(jì)型優(yōu)質(zhì)人才。其次，優(yōu)化內(nèi)部培訓(xùn)機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)營造良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍，在培訓(xùn)結(jié)束后安排考核與不定期抽檢，內(nèi)審人員可借助培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)更新自身知識(shí)體系。培訓(xùn)課程應(yīng)與信息化、業(yè)務(wù)融合等內(nèi)容緊密相關(guān)，重點(diǎn)解讀政策，講解內(nèi)審專業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)審團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性。再次，重視人才儲(chǔ)備的梯級(jí)培養(yǎng)。公立醫(yī)院從市場(chǎng)上選拔人才時(shí)，要以工作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷背景為主要篩選指標(biāo)，將這兩類人才進(jìn)行融合管理，讓知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)得到有機(jī)融合，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)改革的理論性與實(shí)踐性。最后，完善對(duì)內(nèi)審人員的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)貢獻(xiàn)度較高、績效評(píng)分靠前的內(nèi)審人員予以獎(jiǎng)勵(lì)，反之則予以適當(dāng)懲戒。將員工表現(xiàn)與晉升機(jī)制掛鉤，激發(fā)人員的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和貢獻(xiàn)意識(shí)，利用人才建設(shè)推動(dòng)內(nèi)部審計(jì)的改革進(jìn)步。

加快構(gòu)建一個(gè)雙向聯(lián)動(dòng)、智能化、科學(xué)的內(nèi)部審計(jì)管理平臺(tái)

公立醫(yī)院須基于目前的信息化管理水平，建立一體化的內(nèi)部審計(jì)管理系統(tǒng)。引進(jìn)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、射頻識(shí)別技術(shù)等，簡(jiǎn)化基礎(chǔ)會(huì)計(jì)信息的處理流程，由機(jī)器自動(dòng)識(shí)別資產(chǎn)卡片和會(huì)計(jì)憑證等紙質(zhì)材料，系統(tǒng)自動(dòng)生成憑證和統(tǒng)計(jì)表，為內(nèi)審人員減輕工作壓力。要在醫(yī)院內(nèi)建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，將內(nèi)部審計(jì)的工作規(guī)范與其他管理流程聯(lián)系起來，打造能夠覆蓋預(yù)算、財(cái)務(wù)風(fēng)控、合同管理等的內(nèi)部審計(jì)管理平臺(tái)。

醫(yī)院在設(shè)計(jì)內(nèi)審系統(tǒng)時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)方面：一是強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析功能。由內(nèi)審系統(tǒng)對(duì)財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的自動(dòng)化收集，并整合舊系統(tǒng)中的歷史數(shù)據(jù)，按照新的內(nèi)審規(guī)范將其轉(zhuǎn)錄進(jìn)新系統(tǒng)內(nèi)，將所有分散的數(shù)據(jù)信息加以整合，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展分析、預(yù)測(cè)和決策輔助工作。二是強(qiáng)化集成功能。醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息量較大，內(nèi)審系統(tǒng)要與各科室部門的管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)集成管理，要與全面預(yù)算管理、物資采購、固定資產(chǎn)管理等的數(shù)據(jù)庫實(shí)現(xiàn)集成共享，方便隨時(shí)調(diào)閱所需信息，打通信息壁壘，縮短信息交互時(shí)間，提高工作效率。

在當(dāng)前的時(shí)代背景下，公立醫(yī)院必須進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)管理改革工作，通過內(nèi)審改革提高經(jīng)濟(jì)效益、資金效益和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。但是，如今大部分公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)機(jī)制時(shí)還面臨諸多問題，如部分醫(yī)院內(nèi)審獨(dú)立組織機(jī)構(gòu)缺乏，內(nèi)審人員能力不足，內(nèi)審考評(píng)機(jī)制不夠完善，內(nèi)審體系缺乏合理性及科學(xué)性等。因此，公立醫(yī)院必須盡快采取有效措施優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)管理工作，成立專門的管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的外引內(nèi)培，提高其綜合能力和綜合素質(zhì)，構(gòu)建科學(xué)的內(nèi)審制度，從方方面面提高內(nèi)審工作質(zhì)量。公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置內(nèi)部審計(jì)執(zhí)行、控制、價(jià)值維護(hù)等不同維度的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)全員參與，實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的同步提升。