郭振輝，劉后垚

（濱州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濱州 256800）

自發(fā)性腦出血主要是指非外傷因素導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂繼發(fā)出血，發(fā)病急、死亡率高、預(yù)后效果較差[1]。有研究顯示，存活的自發(fā)性腦出血患者往往會(huì)出現(xiàn)偏癱癥狀或血液流變學(xué)異常情況，極易發(fā)生深靜脈血栓栓塞[2]。深靜脈血栓是一種靜脈回流障礙性疾病，普遍發(fā)生于下肢靜脈。深靜脈血栓形成的主要原因?yàn)殪o脈血瘀滯、血液長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)。自發(fā)性腦出血患者由于肢體功能受限和長(zhǎng)期臥床，容易導(dǎo)致下肢靜脈回流不暢，加之疾病進(jìn)展期間極易出現(xiàn)肺部感染和消化道出血，為發(fā)生深靜脈血栓栓塞的高危人群。有研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)用于自發(fā)性腦出血患者中可有效預(yù)防深靜脈血栓形成[3]?；诖?，本研究分析開(kāi)展深靜脈血栓栓塞的預(yù)防性治療措施對(duì)預(yù)防自發(fā)性腦出血患者術(shù)后深靜脈血栓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年12 月濱州市第二人民醫(yī)院收治的112 例自發(fā)性腦出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各56例。對(duì)照組患者中男性38 例，女性18 例；年齡50～66歲，平均年齡（59.65±7.74）歲；病程11～19 h，平均病程（15.78±3.32）h；出血部位：腦葉5 例，小腦6 例，腦室7 例，腦干8 例，丘腦10 例，基底節(jié)區(qū)20 例。實(shí)驗(yàn)組患者中男性37 例，女性19 例；年齡52～65 歲，平均年齡（60.12±6.43）歲；病程12～20 h，平均病程（16.36±2.85）h；出血部位：腦葉3 例，小腦5 例，腦室8 例，腦干9 例，丘腦10 例，基底節(jié)區(qū)21 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濱州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②發(fā)病至入院時(shí)間在24 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并缺血性腦血管病者；②合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；③入院時(shí)已經(jīng)形成腦疝且無(wú)法糾正休克者；④合并凝血功能障礙者。

1.2 治療方法①自發(fā)性腦出血患者的治療和管理：根據(jù)出血的具體部位和血腫量決定是否需要開(kāi)展手術(shù)降低患者的顱內(nèi)壓（幕下出血量超過(guò)10 mL、幕上血腫量超過(guò)30 mL、中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5 mm 及合并腦積水，對(duì)符合上述手術(shù)指征的患者實(shí)施血腫清除引流術(shù)），將自發(fā)性腦出血患者的收縮壓控制在140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；急性期則靜脈滴注50 mg 硝普鈉注射液（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084203，規(guī)格：50 mg/支）+50 mL 5%葡萄糖注射液，輸液泵持續(xù)泵入，2 次/d；待自發(fā)性腦出血患者病情穩(wěn)定之后口服硝苯地平緩釋片[ 華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)（濟(jì)南）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103358，規(guī)格：20 mg/片]，初始劑量為20 mg/次，最大劑量為60 mg/次，1 次/d；空腹血糖＞7 mmol/L 的患者給予口服二甲雙胍緩釋片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193269 ，規(guī)格：0.5 g/片）0.5 g/次，1 次/d，晚餐時(shí)服用；出血灶位于額顳葉皮質(zhì)的患者需靜脈滴注丙戊酸鈉（沈陽(yáng)新馬藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153108，規(guī)格：0.4 g/支）0.4 g/次，2 次/d，防止癲癇發(fā)生；定期對(duì)自發(fā)性腦出血患者實(shí)施翻身和吸痰操作，防止局部受壓，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；避免使用糖皮質(zhì)激素，盡快開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)高危人群可靜脈滴注40 mg 奧美拉唑（湖南恒生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058242，規(guī)格：40 mg/支）+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，40 mg/次，1 次/d，防止消化道出血；及時(shí)開(kāi)展抗感染治療，防止體溫異常上升。②預(yù)防下肢深靜脈血栓：對(duì)照組患者入院后立即開(kāi)展健康教育，同時(shí)在治療期間實(shí)施雙下肢氣壓泵治療（壓力控制在10 ～20 kPa）和肢體被動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)病后48 h 復(fù)查CT 或MRI，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的病灶可注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）5 000 IU/次，1 次/d，治療時(shí)間為1 周。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)。使用神經(jīng)肌肉電刺激儀（耀洋康達(dá)，型號(hào)：KT-90B），刺激強(qiáng)度為1 級(jí)，根據(jù)自發(fā)性腦出血患者的肌肉收縮情況進(jìn)行調(diào)整，2 h/次，2 次/d，連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者入院1 周內(nèi)的深靜脈血栓、皮膚損害、炎癥反應(yīng)及再出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。②比較兩組患者D-二聚體水平。于治療前后采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心處理12 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-二聚體水平。③比較兩組患者神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[5]評(píng)價(jià)自發(fā)性腦出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)：死亡為1 級(jí)，植物狀態(tài)生存為2 級(jí)，重度殘障但是意識(shí)清醒為3 級(jí)，輕度殘障但是能夠獨(dú)立工作和生活為4 級(jí)，恢復(fù)良好但是有輕度缺陷為5 級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組患者深靜脈血栓、皮膚損害、炎癥反應(yīng)及再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者D-二聚體水平比較兩組患者治療前D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者D-二聚體水平低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者D-二聚體水平比較（μg/L，）

表2 兩組患者D-二聚體水平比較（μg/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 56 352.65±85.36 218.89±90.52*對(duì)照組 56 351.54±86.03 310.63±80.32*t 值 6.858 10.263 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)比較實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)比較[例(%)]

3 討論

臨床實(shí)踐研究表明，自發(fā)性腦出血患者由于病情嚴(yán)重，需要長(zhǎng)期臥床或接受血腫清除術(shù)治療，導(dǎo)致血流緩慢，容易誘發(fā)深靜脈血栓[6]。目前，臨床尚無(wú)治療自發(fā)性腦出血并發(fā)深靜脈血栓栓塞的特效方法。有研究指出，神經(jīng)外科手術(shù)是導(dǎo)致深靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后預(yù)防性給予患者抗凝藥物可能會(huì)提高出血率，因此無(wú)法常規(guī)使用，在深靜脈血栓栓塞高危人群中才能發(fā)揮價(jià)值[7]。臨床常應(yīng)用抗凝藥物治療深靜脈血栓栓塞，其能夠有效阻斷血栓繼續(xù)形成，從而降低深靜脈血栓栓塞所致的死亡率。但是，長(zhǎng)期且高強(qiáng)度使用抗凝藥物會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血，最終不利于自發(fā)性腦出血患者的預(yù)后[8]。相關(guān)研究指出，并發(fā)深靜脈血栓栓塞的自發(fā)性腦出血患者使用抗凝藥物治療后再次發(fā)生腦出血的概率高達(dá)50%[9]。有研究建議，對(duì)無(wú)凝血功能障礙及無(wú)血腫擴(kuò)大的自發(fā)性腦出血患者實(shí)施低分子肝素鈉注射液治療和機(jī)械預(yù)防治療，從而預(yù)防深靜脈血栓栓塞[10-11]。機(jī)械預(yù)防治療手段主要有間歇充氣壓縮泵和神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)等。部分自發(fā)性腦出血患者在接受機(jī)械預(yù)防治療后，局部皮膚出現(xiàn)不適感或發(fā)紅癥狀等，導(dǎo)致其治療依從性降低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，患者入院1 周內(nèi)的深靜脈血栓、皮膚損害、炎癥反應(yīng)及再出血發(fā)生率低于對(duì)照組，與張清平等[14]研究結(jié)果保持高度一致。

D-二聚體水平是反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)的重要標(biāo)記物，D-二聚體水平過(guò)高意味著血液處于高凝狀態(tài)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者D-二聚體水平低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組患者神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，實(shí)驗(yàn)組患者在開(kāi)展靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)，一方面能夠促使下肢血管擴(kuò)張，加速下肢深靜脈回流和提高血流速度；另一方面能夠加速創(chuàng)傷組織處的新陳代謝，防止血液凝聚，降低血液的高凝狀態(tài)[17-18]。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者術(shù)后及時(shí)開(kāi)展靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防治療聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)可有效預(yù)防深靜脈血栓栓塞發(fā)生，降低皮膚損害程度、炎癥反應(yīng)及再出血發(fā)生率，降低D-二聚體水平和改善神經(jīng)功能預(yù)后分級(jí)。