楊 琳 王 玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院婦科，江蘇 蘇州 215009）

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥。痛經(jīng)是婦科最常見(jiàn)的疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性痛經(jīng)無(wú)盆腔器質(zhì)性病變，也稱(chēng)功能性痛經(jīng)，在痛經(jīng)中占90%以上［1，2］。西醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要與月經(jīng)來(lái)潮時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高有關(guān)，其中前列腺腺素F2α含量升高是造成痛經(jīng)的主要原因。前列腺腺素F2α含量增高可引起子宮平滑肌過(guò)強(qiáng)收縮，血管攣縮，造成子宮缺血、缺氧狀態(tài)，從而出現(xiàn)痛經(jīng)。西醫(yī)常用前列腺素合成酶抑制劑或避孕藥治療痛經(jīng)，雖然可達(dá)到即時(shí)止痛的效果，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果不佳。中醫(yī)學(xué)講求整體觀(guān)念，辨證論治，認(rèn)為痛經(jīng)病機(jī)可概括為“不通則痛”“不榮則痛”，并分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱、腎氣虧損五種證型。中醫(yī)治療痛經(jīng)并非單純見(jiàn)痛止痛，而是注重燮理陰陽(yáng)、調(diào)暢氣血，通過(guò)改善女性機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到治療效果，有一定的優(yōu)勢(shì)。臨床上，寒凝血瘀型痛經(jīng)最為普遍［3］，用調(diào)經(jīng)止痛方治療，收效良好，今就將調(diào)經(jīng)止痛方治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

寒凝血瘀型痛經(jīng)的主要病因?yàn)橥飧泻?、?nèi)生寒邪，主要病機(jī)為“不通則痛”。

古人很早就認(rèn)識(shí)到“風(fēng)寒之氣”可致痛經(jīng)，如《諸病源候論》中記載：“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損沖任之脈”，亦如《急救廣生集》記載：“夏月單衣，不可坐冷石……女人寒氣入血室，則經(jīng)不如期，或經(jīng)行腹痛”。古人亦認(rèn)識(shí)到，寒邪侵入人體，易致氣血凝結(jié)，不通則痛，如《婦人大全良方》云：“若經(jīng)道不通，繞臍寒疝痛徹……此由寒氣客于血室，血凝不行……所以發(fā)痛”?？偨Y(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代女性生活習(xí)慣，女性可因經(jīng)期前后冒雨，貪食生冷，或平素過(guò)于貪涼，或久居陰濕之地，外感風(fēng)冷寒濕之邪，伏于沖任、胞宮。未行經(jīng)期間，由于沖任氣血平和，致病邪氣尚不足以引起沖任、胞宮氣血瘀滯，故平時(shí)不發(fā)疼痛；經(jīng)期前后，沖任、胞宮氣血變化急劇，血海由滿(mǎn)盈轉(zhuǎn)泄溢，氣血由盛實(shí)轉(zhuǎn)驟虛，引動(dòng)風(fēng)冷寒濕之邪，與氣血相搏結(jié)，導(dǎo)致沖任、胞宮氣血壅滯不暢，經(jīng)血下泄受阻，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)。胡曉華教授就認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)與沖任、胞宮的周期性生理變化密不可分，經(jīng)行前后，沖任、胞宮氣血變化急劇，女性易受風(fēng)寒之邪侵襲，臟腑氣血運(yùn)行失調(diào)，血脈運(yùn)行不暢，不通則痛［4］。周湘鐘老師提出，原發(fā)性痛經(jīng)與寒凝、瘀血關(guān)系密切，胞宮血脈受寒邪侵襲，致血脈凝滯、瘀血阻于胞宮，故引發(fā)痛經(jīng)［5］。

《陳素庵婦科補(bǔ)解》云：“虛則生寒，故腹痛”，國(guó)醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為，痛經(jīng)發(fā)生的根本原因是經(jīng)間期陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)不及［6］。因此，女性素體陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛，是痛經(jīng)發(fā)生的又一重要原因。月經(jīng)的周期性，是腎陰腎陽(yáng)轉(zhuǎn)化，氣血盈虧變化的結(jié)果。經(jīng)后期，血海空虛，是腎陰癸水滋長(zhǎng)的階段，此期表現(xiàn)為“藏而不瀉”；經(jīng)間期，是腎之重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的時(shí)期；經(jīng)前期，是腎陽(yáng)增長(zhǎng)，陽(yáng)氣漸趨充旺時(shí)期；行經(jīng)期，“重陽(yáng)則開(kāi)”，腎陽(yáng)氣轉(zhuǎn)化，推動(dòng)經(jīng)血排出，胞宮表現(xiàn)為“瀉而不藏”，舊除新生，新的周期出現(xiàn)。若女性素體陽(yáng)虛，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)不能達(dá)重，腎陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)經(jīng)血排出，經(jīng)血下瀉受阻，發(fā)為痛經(jīng)。腎陽(yáng)為人身陽(yáng)氣之根本，陽(yáng)氣虛損，臟腑失于溫煦，則陰寒內(nèi)盛，沖任胞宮失于溫煦，經(jīng)期氣血下注沖任時(shí)，寒凝血脈，經(jīng)血運(yùn)行遲滯，痛經(jīng)癥狀加重。陳瑩教授依據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為痛經(jīng)多由陽(yáng)虛血瘀所致，患者先天稟賦不足，素體陽(yáng)虛，則瘀血阻滯沖任，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為痛經(jīng)［7］。朱海潤(rùn)等［8］認(rèn)為臨床上原發(fā)性痛經(jīng)以虛寒證為主；患者腎陽(yáng)不足，體質(zhì)偏寒，胞宮失于溫養(yǎng)，經(jīng)行時(shí)氣血驟虛，運(yùn)行不暢，引發(fā)痛經(jīng)。

內(nèi)寒、外寒并非獨(dú)立存在，寒為陰邪，同氣相求，陽(yáng)虛的女性較常人更易感受風(fēng)冷寒濕之邪。內(nèi)寒、外寒相互影響，互為因果，兩種致病因素可同時(shí)存在，影響女性月經(jīng)，導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生。

2 治則治法

《素問(wèn)·舉痛論》載：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷……故卒然而痛，得炅則痛立止”，炅者，即溫?zé)嵋?。血得溫則行，得寒則凝。沖任二脈同居于下焦，沖為血海，任主胞胎，共為血室，均喜氣血旺盛、經(jīng)氣流通以互資，皆惡邪氣相干。寒濕之邪入于沖任，經(jīng)期氣血下注沖任，寒凝血脈，血運(yùn)行遲滯，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)，故治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，宜用“溫經(jīng)散寒”之法。

清代高世栻認(rèn)為治療痛經(jīng)當(dāng)“以通為用”，提出“寒者溫之使之通”。“通”有活血調(diào)經(jīng)之意，月經(jīng)來(lái)潮，當(dāng)排出應(yīng)泄之舊血，促進(jìn)新血滋生；瘀血不能及時(shí)排出，就會(huì)導(dǎo)致瘀濁停留，引發(fā)痛經(jīng)?；钛{(diào)經(jīng)意在于化瘀通絡(luò)，使氣血流通、沖任調(diào)和、經(jīng)血暢行，通則不痛。因此，治療寒凝血瘀型痛經(jīng)宜用活血調(diào)經(jīng)之法。

治療痛經(jīng)必當(dāng)止痛。國(guó)醫(yī)大師夏桂成擅長(zhǎng)將溫經(jīng)、理氣、止痛三種藥組合，并加入調(diào)經(jīng)之品以治痛經(jīng)，達(dá)到溫經(jīng)止痛、理氣止痛、化瘀止痛的效果，故治療痛經(jīng)也需止痛之法［9］。

由以上可得知，治療寒凝血瘀型痛經(jīng)應(yīng)遵循“調(diào)理沖任、胞宮氣血”的原則，以“溫經(jīng)散寒、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛”為治療之法。楊英英等［4］總結(jié)胡曉華教授治療原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療寒凝血瘀型痛經(jīng)應(yīng)遵循“溫經(jīng)祛寒，活血散瘀，調(diào)攝沖任氣血”的原則。李靈芝提出治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，應(yīng)用“溫陽(yáng)散寒、化瘀止痛”之法［10］。李靖［11］臨床收集寒凝血瘀型痛經(jīng)病例60例，治療組用溫宮止痛湯治療，對(duì)照組用布洛芬膠囊治療，溫宮止痛湯有溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效，臨床療效良好，治療組及對(duì)照組經(jīng)治療后痛經(jīng)癥狀積分均有所降低，但治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

《傅青主女科》有寒濕之邪入于沖任，正邪相爭(zhēng)造成經(jīng)前腹痛的記載，提出治療此類(lèi)痛經(jīng)，應(yīng)“利其濕而溫其寒，方用溫臍化濕湯”，且“然必須經(jīng)未來(lái)前十日服之”。周飛棟等［5］總結(jié)周湘鐘教授治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，提出寒凝血瘀型痛經(jīng)的用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在月經(jīng)前一周，因寒凝血瘀型之痛經(jīng)有瘀血之標(biāo)實(shí)，經(jīng)前一周服藥，可使寒凝得溫、瘀血得化、胞脈得通，月事得以順勢(shì)而下，從而達(dá)到治療痛經(jīng)的目的；若用藥過(guò)晚，寒凝、瘀血在經(jīng)行時(shí)難以消除，則痛經(jīng)持久不愈。由此，寒凝血瘀型痛經(jīng)不論是由外寒還是內(nèi)寒引起，皆有血瘀之標(biāo)實(shí)，有實(shí)證者應(yīng)著重在經(jīng)前7～10 d 開(kāi)始治療，用藥以疏通氣血為主，重在消除氣機(jī)之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛。

故筆者遵循以上治則治法，用調(diào)經(jīng)止痛方治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，并囑患者于經(jīng)前7～10 d 開(kāi)始服用。調(diào)經(jīng)止痛方由赤芍10 g，白芍10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g，五靈脂10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，小茴香10 g，延胡索10 g，香附10 g，鉤藤15 g，附片10 g，干姜5 g，甘草片5 g，肉桂10 g 組成。方中附片、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，能溫通經(jīng)脈、益陽(yáng)消陰；干姜回陽(yáng)通脈，小茴香散寒止痛，加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功；丹參、五靈脂、香附理氣活血、化瘀止痛，兼可調(diào)經(jīng)；徐長(zhǎng)卿化濕止痛；延胡索行氣止痛；牡丹皮、赤芍養(yǎng)營(yíng)活血，防止肉桂、附片、干姜辛熱太過(guò)，傷及陰血；白芍、甘草酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛；痛經(jīng)患者多失眠心煩，加入鉤藤可清心熱、寧心神。全方散寒與化瘀并用，理氣與活血兼施，輔以調(diào)經(jīng)、寧心；如此寒散血行，沖任、胞宮氣血調(diào)和流暢，自無(wú)疼痛之虞。

痛經(jīng)日久的患者，常有兼證，故臨床用藥常隨癥加減。素體陽(yáng)虛、月經(jīng)來(lái)潮腰酸者加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎強(qiáng)腰；冷痛較甚者，加艾葉、吳茱萸以散寒止痛；肢體酸痛、寒濕為患者，加蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁以健脾化濕；痛而脹者，加烏藥、九香蟲(chóng)以理氣止痛；情志抑郁者，加柴胡、陳皮以疏肝理氣；心煩失眠甚者，加茯苓、茯神以寧心安神。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與心理、社會(huì)、生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)，因此除了臨床用藥外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防調(diào)護(hù)。抑郁和焦慮的情緒會(huì)降低疼痛的閾值，平素精神緊張的女性往往比一般女性痛經(jīng)癥狀更嚴(yán)重，因此，對(duì)于痛經(jīng)患者，尤其是青春期女性，在治療過(guò)程中需耐心開(kāi)導(dǎo)，解除其焦慮和緊張情緒，指導(dǎo)患者平素注意調(diào)節(jié)情志，向其強(qiáng)調(diào)自我心理疏導(dǎo)的重要性?；颊咦陨響?yīng)注意保暖，尤其經(jīng)期前后應(yīng)避免受寒、忌食生冷；注重加強(qiáng)經(jīng)期衛(wèi)生，保持外陰清潔，經(jīng)期不可坐浴、盆浴；平時(shí)應(yīng)注重鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，經(jīng)期則應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；還應(yīng)注意生活、飲食規(guī)律。平和的情緒和良好的生活習(xí)慣會(huì)讓痛經(jīng)的治療達(dá)到事半功倍的效果。

4 案例舉隅

郭某某，女性，18 歲，未婚，否認(rèn)性生活史。初診時(shí)間：2021 年5 月3 日。主訴：經(jīng)行腹痛3 年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則：3～7/28 d，經(jīng)行小腹冷痛，經(jīng)量少，色暗紅，夾血塊，末次月經(jīng)（LMP）：2021 年5 月3日?；颊呓?jīng)前3 d，出現(xiàn)下腹墜脹不適，有冷感；月經(jīng)來(lái)潮時(shí)自覺(jué)經(jīng)行不暢，月經(jīng)1～2 d 小腹冷痛明顯、得熱痛減，伴腰骶部發(fā)涼、肢冷畏寒，無(wú)煩躁易怒，無(wú)經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)頭暈心悸，無(wú)明顯神疲乏力?？滔拢含F(xiàn)患者月經(jīng)來(lái)潮第2天，精神稍萎，下腹冷痛明顯，腰痛明顯，四肢不溫，納尚可，夜寐欠佳，二便正常，舌黯、苔白，脈沉緊。既往史：平素體健，否認(rèn)傳染病史、慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。月經(jīng)史：14 歲月經(jīng)初潮，3～7/28 d，經(jīng)行小腹冷痛，經(jīng)量少，色暗紅，夾血塊，LMP：2021 年5 月3 日。家族史：否認(rèn)家族遺傳性病史。輔助檢查：既往多次外院B 超，均提示子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，寒凝血瘀證。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。治療經(jīng)過(guò)：患者正值經(jīng)期，平素經(jīng)量少，此次月經(jīng)來(lái)潮自覺(jué)經(jīng)行不暢，亦可予調(diào)經(jīng)止痛方治療；患者睡眠不佳，遂在原方中加入茯苓10 g，茯神10 g。共3 劑，每天1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次早晚飯后溫服，每次200 mL。囑患者于下次月經(jīng)來(lái)潮前10 d 復(fù)診，并調(diào)整生活習(xí)慣，注意保暖，忌食生冷，忌熬夜。

二診：5月21日。患者月經(jīng)周期第18天。患者訴前次服藥后，下腹痛、腰痛緩解明顯，睡眠較前改善，但近期因?yàn)閷W(xué)業(yè)壓力，出現(xiàn)情緒煩躁，舌黯、苔白，脈沉弦。遂此次予調(diào)經(jīng)止痛方加茯苓10 g，茯神10 g，柴胡10 g，陳皮6 g 治療。共10 劑，每天1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次早晚飯后溫服，每次200 mL。囑患者下次月經(jīng)來(lái)潮前10 d 復(fù)診，并調(diào)整生活習(xí)慣，注意保暖，忌食生冷，忌熬夜，放松情緒。

三診：6 月18 日?；颊咴陆?jīng)周期第17 天，訴6 月1日月經(jīng)來(lái)潮，此次經(jīng)前無(wú)特殊不適，經(jīng)行腹痛、腰痛癥狀較既往明顯改善，下腹無(wú)明顯冷感，無(wú)情緒煩躁，睡眠改善，舌暗紅、苔白，脈稍緊。遂此次予調(diào)經(jīng)止痛方加茯苓10 g，茯神10 g 鞏固治療，共10 劑，每天1 劑，水煎取汁400 mL，分2 次早晚飯后溫服，每次200 mL。囑養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持平和的情緒。

患者用調(diào)經(jīng)止痛方加減治療3 個(gè)月經(jīng)周期，痛經(jīng)癥狀基本消失；停藥后隨訪(fǎng)半年，患者訴痛經(jīng)未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，可知其中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。初診時(shí)，患者處于經(jīng)期，此時(shí)病機(jī)為寒凝血瘀。寒邪客于沖任、胞宮與經(jīng)血相搏結(jié)，使經(jīng)血運(yùn)行不暢，故于經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛；血為寒凝，故經(jīng)量不多，經(jīng)色暗紅夾血塊；得熱凝滯稍減，故疼痛緩解；寒邪凝滯經(jīng)脈，肢體失于溫煦，故畏寒。舌黯、苔白，脈沉緊，均為寒凝血瘀之征。經(jīng)期治療應(yīng)著重排經(jīng)泄?jié)?，排出伏于沖任、胞宮之瘀血，瘀祛方能生新。按照“調(diào)理沖任、胞宮氣血”的治療原則，予患者調(diào)經(jīng)止痛方加減，調(diào)經(jīng)止痛方溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛，另患者睡眠欠佳，故加入茯苓、茯神寧心安神。經(jīng)期沖任、胞宮氣血變化急劇，有溫經(jīng)、活血作用的中藥用量不宜過(guò)多，否則易耗傷陰血，故3 劑即止，但短期用藥，寒凝、瘀血不能盡除，遂囑患者下次月經(jīng)來(lái)潮前10 d復(fù)診。

二診時(shí)，患者處于經(jīng)前期，訴睡眠有所改善，但因?qū)W業(yè)壓力，出現(xiàn)情緒煩躁，舌黯、苔白，脈沉弦，此時(shí)病機(jī)主要為寒凝血瘀，兼有肝郁氣滯。經(jīng)前期治療應(yīng)著重溫經(jīng)散寒、活血化瘀，使伏于沖任之寒邪得消、瘀血得化，另患者有肝郁氣滯之癥，兼睡眠欠佳，故在調(diào)經(jīng)止痛方中加入茯苓、茯神、柴胡、陳皮，茯苓、茯神寧心安神，柴胡疏肝理氣解郁，肝郁克脾，脾胃氣機(jī)升降失常，陳皮一味可理氣調(diào)中，如此對(duì)癥治療，可使沖任、胞宮氣血調(diào)和，經(jīng)期月經(jīng)順勢(shì)而下，痛經(jīng)癥狀緩解，同時(shí)改善患者睡眠，調(diào)暢患者情緒。

三診時(shí)，患者處于經(jīng)前期，訴痛經(jīng)癥狀改善明顯，睡眠亦有改善，無(wú)心情煩躁，舌暗紅、苔白，脈稍緊，此時(shí)寒凝血瘀之象明顯改善，故予調(diào)經(jīng)止痛方加茯苓、茯神鞏固治療。

此外，中藥治療的同時(shí)，囑患者長(zhǎng)期保持輕松愉悅的情緒、堅(jiān)持健康的生活習(xí)慣，這樣不但能加強(qiáng)療效，還能防止痛經(jīng)的復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

痛經(jīng)是婦科最常見(jiàn)的疾病，癥狀嚴(yán)重者可影響生活和工作。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)以藥物對(duì)癥止痛為主［12］，長(zhǎng)期服用有產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)大、停藥后病情易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，而中醫(yī)治療痛經(jīng)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)辨證分型，其中寒凝血瘀型痛經(jīng)臨床最為普遍，其病因主要是外感寒邪、內(nèi)生寒邪，病機(jī)可概括為不通則痛。對(duì)此類(lèi)痛經(jīng)，中醫(yī)遵循調(diào)理沖任、胞宮氣血的原則、采用溫經(jīng)散寒、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛的治法，用調(diào)經(jīng)止痛方治療。治療過(guò)程中可根據(jù)患者個(gè)體差異在基本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物加減，用藥?kù)`活，亦可根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整治療方案。中醫(yī)治療痛經(jīng)不良反應(yīng)小、標(biāo)本兼治、遠(yuǎn)期效果好，患者反饋良好。原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生還受負(fù)面情緒、不良生活習(xí)慣的影響，因而加強(qiáng)預(yù)防調(diào)護(hù)對(duì)治療大有裨益?；颊弑３中那槭鏁?，消除對(duì)疾病的恐懼心理，養(yǎng)成規(guī)律、健康的生活習(xí)慣，可以延緩甚至避免痛經(jīng)的再次發(fā)生。