姜俊辰,王革生,王 樂(lè),周玉嘉,張 帆,劉佳霖

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是指發(fā)生在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫,血腫在頭部受到創(chuàng)傷后數(shù)周(3周以上)出現(xiàn)者稱(chēng)為慢性硬膜下血腫,多好發(fā)于70歲以上的老年人[1]。手術(shù)治療是硬膜下血腫的首選治療方法[2],手術(shù)治療硬膜下血腫主要是通過(guò)清除硬膜下間隙的血腫,使腦組織表面能夠與硬腦膜臟層內(nèi)表面進(jìn)行貼合,使其結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[3]。臨床上幾種常用的手術(shù)方式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、鉆孔引流術(shù)等,但5%～33%的病人術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā),需要再次手術(shù)[4-7]。在英國(guó)和愛(ài)爾蘭,95%的外科醫(yī)生,首選通過(guò)藥物保守治療硬膜下血腫病人[8],故通過(guò)使用藥物來(lái)減少手術(shù)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等方面逐漸成了硬膜下血腫研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。Tong等[9]在一項(xiàng)符合加強(qiáng)流行病學(xué)觀察性研究報(bào)告質(zhì)量(STROBE)的回顧性研究中觀察中藥(CHM)非手術(shù)治療對(duì)硬膜下血腫的臨床療效,結(jié)果顯示中藥能夠明顯改善硬膜下血腫病人的臨床療效,減輕病人的痛苦。同時(shí)既往文獻(xiàn)也提到過(guò)用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等中藥復(fù)方治療硬膜下血腫的案例[10-13]。本課題組在臨床研究中發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫病人發(fā)病后停用抗栓藥物,同時(shí)給予活血化瘀藥物進(jìn)行治療,可以取得較好的臨床療效,展現(xiàn)出中醫(yī)藥所具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),因此,本研究通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究,探討手術(shù)結(jié)合活血化瘀藥物治療硬膜下血腫的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2021年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病三科(神經(jīng)外科)治療的慢性硬膜下血腫病人137例為研究對(duì)象,根據(jù)其治療方式的不同分為:消瘀康膠囊手術(shù)組(38例)、消瘀康膠囊保守組(18例)、非消瘀康膠囊手術(shù)組(40例)、非消瘀康膠囊保守組(41例)。4組病人在性別、年齡、出現(xiàn)不適就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究通過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):JDF-IRB-2020033002)。

表1 各組病人臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)中醫(yī)診斷,符合慢性硬膜下血腫《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14],即頭部外傷后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙、昏迷不醒等為主要表現(xiàn)。2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》[15],即病人呈進(jìn)行出現(xiàn)的頭痛,乏力,半身不遂,言語(yǔ)不利,偏深感覺(jué)障礙,同時(shí)頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)硬膜下出血改變;年齡≥18歲。3)病歷記錄及影像學(xué)資料完整。4)病人和家屬均知情同意,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)凝血障礙;2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;3)不能明確首次發(fā)病時(shí)間的病人。

1.4 治療方法

所有入組病人均接受慢性硬膜下血腫的標(biāo)準(zhǔn)治療,即補(bǔ)液加立普妥促進(jìn)血腫吸收。在出現(xiàn)腦疝、神經(jīng)功能障礙及中線移位超過(guò)1 cm時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)具體方案:鉆1個(gè)骨孔,硬膜下置管,引流24～48 h,引出液不多時(shí)拔除。消瘀康膠囊手術(shù)組和消瘀康膠囊保守組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加服消瘀康膠囊(青海益欣藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:Z20026074),每次4粒,每日3次。消瘀康膠囊由當(dāng)歸、蘇木、木香、赤芍、澤蘭、乳香、地黃、澤瀉、沒(méi)藥、川芎、川木通、川牛膝、續(xù)斷、炙甘草、紅花、香附、桃仁等組成。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察病人出入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)、Markwalder的慢性硬膜下血腫病人分級(jí)(MGS-GCS)評(píng)分[16]、中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表等量表評(píng)分。觀察病人出入院血腫量,應(yīng)用多田公式(Coniglobus formula)計(jì)算出血量(V):V=a×b×c×1/2(a為最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)徑;b為最大血腫面積與最長(zhǎng)徑垂直的最長(zhǎng)徑;c為CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)),計(jì)算病人服藥前及服藥后血腫的變化。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 西醫(yī)影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

頭部CT,應(yīng)用多田公式計(jì)算病人出入院血腫的變化。并根據(jù)血腫量變化將其分為無(wú)效、有效、良好效果、顯著療效。無(wú)效:治療結(jié)束后影像學(xué)檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)血腫減少<50%,或者在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀與體征加重合并或不合并血腫持續(xù)擴(kuò)大,必須進(jìn)行手術(shù)治療的病人;有效:血腫較治療前減少50%～75%;良好效果:血腫較治療前減少>75%～90%;顯著療效:血腫較治療前減少90%以上。

1.6.2 中醫(yī)預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中風(fēng)病中醫(yī)證候量表進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)價(jià),以氣虛癥為主的證候要素氣短乏力、面色晄白、自汗、肢體腫脹刪除,加入頭痛、頭暈、面色、膚色、神志,可以體現(xiàn)慢性硬膜下血腫發(fā)病時(shí)氣滯血瘀證候特點(diǎn)的要素。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),基本恢復(fù):證候評(píng)分≥81%;顯著進(jìn)步:證候評(píng)分56%～<81%;進(jìn)步:證候評(píng)分36%～<56%;稍進(jìn)步:證候評(píng)分11%～35%;無(wú)變化:證候評(píng)分<11%;惡化:證候評(píng)分(包括死亡)負(fù)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組GCS評(píng)分結(jié)果

各組入院時(shí)GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。消瘀康膠囊手術(shù)組、消瘀康膠囊保守組、非消瘀康膠囊手術(shù)組出院時(shí)GCS評(píng)分較入院時(shí)升高,且消瘀康膠囊手術(shù)組出院時(shí)GCS高于其他3組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組病人出入院時(shí)GCS評(píng)分比較[M(IQR)] 單位:分

2.2 各組MGS-GCS評(píng)分比較

各組入院時(shí)MGS-GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院時(shí)MGS-GCS評(píng)分較本組入院時(shí)均降低,且消瘀康膠囊手術(shù)組較其他3組降低更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.3 各組中醫(yī)證候量表評(píng)分比較

各組入院時(shí)中醫(yī)證候量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組出院時(shí)中醫(yī)證候量表評(píng)分較入院時(shí)下降,且消瘀康膠囊手術(shù)組下降較其他3組更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

2.4 各組中醫(yī)證候療效

消瘀康膠囊手術(shù)組中醫(yī)證候療效總有效率高于其他3組(χ2=36.19,P<0.05),手術(shù)結(jié)合消瘀康膠囊對(duì)于治療硬膜下血腫有較好的臨床療效。詳見(jiàn)表5。

表5 各組病人中醫(yī)證候療效比較 單位:例(%)

2.5 各組CT血腫量評(píng)價(jià)

消瘀康膠囊手術(shù)組血腫減少總有效率高于其他3組(χ2=37.599,P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 各組CT血腫量減少評(píng)價(jià) 單位:例(%)

3 討 論

CSDH是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一[17],我國(guó)CSDH的發(fā)生率為5%,且65歲以上的老年人年發(fā)病率是其的兩倍。針對(duì)CSDH的病因尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)[18],CSDH的起源與發(fā)展是多因素共同參與的結(jié)果,新證據(jù)表明CSDH是炎癥、血管生成、局部凝血、復(fù)發(fā)性微出血和滲出物相互交織的復(fù)雜途徑。而目前對(duì)于CSDH的治療方法主要為手術(shù)治療,手術(shù)治療多以鉆孔引流的手術(shù)方法為主[19],但老年CSDH病人體質(zhì)較弱并伴有多種慢性基礎(chǔ)病和術(shù)后并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后病死率和致殘率分別為30%和3%～12%,術(shù)后復(fù)發(fā)率為達(dá)0.36%～33.3%[19-20]。因此,如何減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率成為目前治療CSDHD的關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“先天生后天,后天養(yǎng)先天”,脾胃和腎的關(guān)系密切,而“肝腎同源”則說(shuō)明肝與腎存在緊密聯(lián)系,心肺同屬上焦,心主血、肺主氣,調(diào)暢和調(diào)配周身的血液運(yùn)行?？梢?jiàn)五臟六腑是一個(gè)有機(jī)整體,不能割裂,而如果出現(xiàn)郁滯、瘀血,則可影響到各個(gè)器官。如果機(jī)體頭部出現(xiàn)跌撲損傷,瘀血阻滯頭部,勢(shì)必影響氣機(jī)的通暢,所謂“氣行則血行,氣滯則血阻”,故臨床多見(jiàn)瘀血與氣滯相伴而出現(xiàn)。而瘀血阻滯氣機(jī)的同時(shí),更會(huì)影響三焦氣化,水液代謝失常,故水停凝滯于經(jīng)隧之處,所謂“血不利則為水,水停則血亦滯”,故瘀血與水飲亦相隨而產(chǎn)生。瘀血、氣滯、水停形成惡性循環(huán),互相牽制而交纏為病,可導(dǎo)致血溢脈外,發(fā)為本病。故活血化瘀法是治療CSDH的主要治法。消瘀康膠囊是在桃紅四物湯的基礎(chǔ)上加減所得,方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀、通絡(luò)止痛;地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血;乳香、香附、木香、沒(méi)藥活血行氣止痛,消腫生肌;續(xù)斷、蘇木補(bǔ)腎強(qiáng)骨、祛瘀消腫止痛;炙甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。全方活血與行氣相伍,祛瘀與養(yǎng)血兼施,使瘀血去、新血生,同時(shí)加以木通、牛膝、澤蘭、澤瀉以達(dá)到利水消腫,引血下行之效。故本研究將具有活血化瘀作用的消瘀康膠囊與手術(shù)方法結(jié)合觀察CSDH臨床療效,以期為降低CSDH術(shù)后病人的復(fù)發(fā)率,提高病人的生存質(zhì)量提供方案。

本研究結(jié)果顯示,入院時(shí)4組GCS評(píng)分、MGS-GCS評(píng)分、中醫(yī)證候量表評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);消瘀康膠囊手術(shù)組、消瘀康膠囊保守組、非消瘀康膠囊手術(shù)組出院時(shí)較入院時(shí)GCS評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組出院時(shí)較入院時(shí)MGS-GCS評(píng)分、中醫(yī)證候量表評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出院時(shí),消瘀康膠囊手術(shù)組與其他3組中醫(yī)證候療效總有效率、CT血腫量總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,手術(shù)結(jié)合活血化瘀法可以改善CSDH病人的血腫量,提高療效,進(jìn)而提高病人的生存質(zhì)量。但本研究存在一定的局限性,如樣本量過(guò)少,使用活血化瘀藥時(shí)機(jī)的選擇等方面也有待進(jìn)一步研究。