杲麗靜

腺樣體(Adenoids)是咽淋巴環(huán)的一部分又稱咽扁桃體,位于鼻咽部與后壁交界處,在兒童中,其生長速度快于鼻咽部骨性結構的生長,因此更容易出現(xiàn)阻塞情況[1]。當腺樣體增生阻塞超過后鼻孔的1/2,并引起相應臨床癥狀則可診斷為腺樣體肥大(Adenoidal Hypertrophy,AH)。AH是兒科常見病、多發(fā)病,臨床主要表現(xiàn)為口呼吸,鼻塞,鼻音不足,打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停等,發(fā)病率為9.9%～29.9%[2]。AH可由流感、鼻炎、鼻竇炎以及急性扁桃體炎等疾病引發(fā),同時也會加重相關疾病的臨床癥狀,患病日久可直接影響兒童的下頜生長、顱面發(fā)育、營養(yǎng)狀況等[3],其發(fā)病機制雖尚未完全闡明,但研究發(fā)現(xiàn)與感染、過敏、免疫等因素相關[2]。因此,臨床中如何更有效、合理、簡便地治療AH對于醫(yī)務工作者、患兒及家屬均有重要意義。本文結合近年中西醫(yī)治療AH的研究進展,綜述如下。

1 西醫(yī)對腺樣體肥大的診療

1.1 發(fā)病機制腺樣體主要由T和B淋巴細胞構成,其發(fā)生增生肥大的確切發(fā)病機制至今尚未完全明晰,但多項研究認為AH與體內的炎性反應密切相關。研究發(fā)現(xiàn),腫瘤壞死因子α誘導蛋白8樣分子2(TIPE2)可以通過抑制炎癥反應而維持免疫穩(wěn)態(tài),TIPE2主要存在于淋巴組織中,在AH患兒中表達明顯下降,而炎癥因子TNFα、白細胞介素6(IL-6)在AH患兒中表達明顯升高,且其表達量與AH的嚴重程度呈正相關[4];體外研究證實,過表達TIPE2可抑制NFκB炎癥信號,從而抑制TNFα、IL6的表達。在AH患兒腺樣體組織中,可檢測到負性調節(jié)性B細胞分泌的白細胞介素-10(IL-10),這也提示患兒腺樣體中發(fā)生炎性反應[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)[6],在AH患兒腺樣體組織中干擾素-γ(INF-γ)、白細胞介素-5(IL-5)表達均升高,合并分泌性中耳炎時,IL-5升高幅度更大。以上提示在AH中,炎性反應被激活。

1.2 診斷目前多數(shù)研究認為根據(jù)AH相應臨床癥狀結合測量腺樣體厚度與鼻咽腔氣道寬度進而計算比值(A/N)大小即可診斷。A/N≤0.6屬正常范圍,0.60.7為重度肥大[7]。X線、CT、MR均可計算A/N比值,有研究者發(fā)現(xiàn):X線還可計算鼻咽自由通氣道與氣管通氣道的比值等多個數(shù)據(jù)用于輔助A/N[8];CT檢查結果與鼻內鏡檢查結果一致性較好[9];結合手術樣本,X線與CT測量結果均有較高的準確率[10]。也有研究者認為MR T2WI序列圖像能更精準地測量腺樣體大小,且無輻射,要優(yōu)于X線鼻咽側位片[11]。鼻內鏡可直觀觀測腺樣體對鼻咽腔的阻塞程度,但屬于侵入性檢查,容易受患兒配合程度的影響[12]。

1.3 治療手段

1.3.1 手術AH的手術指征的新進相關研究相對較少,主要是根據(jù)A/N比值,后氣道間隙(PAS)寬度及臨床癥狀[13,14]。當A/N比值≥0.70,PAS寬度≤5 mm 及嬰幼兒A/N比值≥0.61,PAS≤2 mm,具有腺樣體引起阻塞癥狀;存在反復發(fā)作、慢性感染或者合并慢性感染等因素;懷疑有良性或惡性新生生長等可以通過手術治療。手術方式有傳統(tǒng)腺樣體切除術、間接鼻咽鏡下腺樣體刮除術、鼻內鏡下腺樣體切除術、鼻內鏡下應用低溫等離子射頻技術[15]。研究認為低溫等離子射頻技術與其他手術方式相比可有效減少手術時間、術中出血、降低疼痛、減少并發(fā)癥,是目前臨床中的常用術式[16,17]。

1.3.2 藥物治療AH應用較多的藥物主要是糖皮質激素噴鼻劑和白三烯受體拮抗劑。人糖皮質激素受體表達水平在肥大腺樣體組織中明顯升高[18];半胱氨酰白三烯受體(CYSLTR1)可通過激活ERK1/2信號導致AH[19]。研究發(fā)現(xiàn),AH患兒組織及外周血液中白三烯B4和白三烯C4表達明顯升高,且與腺樣體肥大程度呈正比[20]?？匪崮姿杀菄婌F劑(MF)與其他糖皮質激素相比具有更好的獲益-風險比[21];孟魯司特鈉(MS)對CYSLTR1具有高度選擇性的拮抗作用[22]。許楊楊等[23]發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應該MF、MS及鼻腔分泌物吸引治療AH,近期療效顯著,遠期療效在7～14歲患兒中明顯,可避免手術,在3～6歲患兒中病情易反復,甚至腺樣體繼續(xù)增大。

2 中醫(yī)對AH的診療

2.1 病因病機中醫(yī)文獻中尚未發(fā)現(xiàn)“腺樣體肥大”的記載,研究者對AH的病名、病因病機也有不同認識,認為AH可歸屬于中醫(yī)“鼾眠、鼻鼽、頏顙不開、窠囊”等范疇[24]。汪受傳考慮小兒為“至陰至陽”之體,“陽常有余,陰常不足”,認為外感邪氣由表入里,從陽化火后循肺經上犯咽喉,阻礙氣血津液運行,化生痰瘀之邪阻于氣道,因此肺熱犯竅、痰瘀結咽是AH關鍵病機[25]。閆永彬也認為或外感邪氣侵擾,侵襲肺系,郁久化熱循經上蒸咽喉;或脾虛津液失于運化而釀生痰濁;或小兒陽常有余,腎常虛,感邪易化熱,虛火上灼,而導致熱毒、痰濁、瘀血凝滯于咽喉發(fā)為AH[26]。虞堅爾則結合“小兒年幼,陽氣未充,故曰純陽,原非陽氣之有余也”,推崇小兒“體稟少陽”學說,認為小兒陽氣不足,推動及氣化無力,血行不暢,邪出有滯,故而凝聚為痰為瘀,久之則為有形之邪,AH病因主要責之于虛、瘀、痰,總病機屬于本虛標實[27]。劉玉書同樣認為此病多屬本虛標實:小兒肺脾腎功能最易失調,水濕運化失常,聚濕生痰,郁而化火,結于氣道,氣機不暢,因此“臟腑嬌嫩,形氣未充”為本,“痰凝血瘀、鼻竅不利”為其標[28]。李云英認為AH實質是肺失通調、脾失健運、肝郁氣滯導致痰濁結聚,壅塞于鼻咽,病性屬本虛標實或虛實夾雜[29]。綜合各家,AH病位在鼻咽部,與肺關系最為密切,可涉及主管津液代謝的脾、腎,影響氣機的肝,病理因素以痰瘀最為關鍵。

2.2 治療方法

2.2.1 內治法中醫(yī)治療AH手段較多,但仍以內治法為主,文獻研究發(fā)現(xiàn)中藥在改善AH患兒臨床癥狀、減小A/N比值、縮小腺樣體體積方面的療效顯著,且未見明顯嚴重不良反應,臨床中常采用分期辨證論治[30]。(1)急性發(fā)作期。汪受傳認為急性期以外邪為主,痰熱互結,阻塞肺咽,病位多責之于肺,表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、鼻塞、膿涕等癥狀,證型多屬肺熱證,常兼風、痰、熱等邪氣,當治以祛風散熱,宣肺通竅,常用到銀翹散、瀉白散、五味消毒飲等方劑,應用金銀花、連翹、蒼耳子、辛夷、石菖蒲、浙貝母等中藥[25]。宋桂華亦認為AH急性期為感受風熱外邪,熱痰瘀阻,氣血郁結,應重用清熱解毒散結藥物,采用玄蘆消腺湯熱證方,應用玄參、蘆根、金銀花、連翹、桑葉等中藥[31]。(2)慢性緩解期。以邪退正虛為特點,表現(xiàn)為交替性、間斷性鼻塞、流鼻涕,睡眠時有鼾聲等癥狀,病位多責之于肺、脾、腎。因涉及病位較多,此期證型也相對多樣[25, 28]。①肺衛(wèi)不固證。表現(xiàn)為癥狀雖緩解但易反復,動則汗出,治當以益氣固表,常用金屏湯,應用黃芪、白術、防風、煅龍骨、煅牡蠣等中藥。②肺脾氣虛證。表現(xiàn)為兼見氣短懶言、倦怠乏力、時有咳痰,常用異功散、補中益氣湯等方劑,應用茯苓、白術、人參、黃芪、陳皮等中藥。③肺腎陰虛證。表現(xiàn)為兼見鼻干、咽干、咽紅、時有咽痛咳嗽,常用沙參麥冬湯、知柏地黃丸加減,應用北沙參、麥冬、生地黃、天花粉、知母、黃柏等中藥。(3)遷延期。病勢遷延,痰瘀之邪聚集難消,表現(xiàn)為鼻塞日久,持續(xù)不減,聽力下降,睡眠中鼾聲時作,張口呼吸證型多屬氣血瘀阻證、痰凝血瘀證,治當以健脾化痰、活血散結,常用二陳湯、導痰湯、核消散等,應用川芎、皂角刺、莪術、辛夷、蒼耳子等中藥[25,26,28]。

各分期尚無明確的時間界限,常交互影響,當根據(jù)臨床表現(xiàn)虛實緩急辨證施治。在一多中心隨機對照研究中發(fā)現(xiàn),清肺化痰通竅方聯(lián)合迎香穴按摩治療肺熱壅鼻證AH在改善患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸、精神、面色、睡眠以及A/N值中均優(yōu)于MS聯(lián)合中藥安慰劑[32];運脾化痰通竅方聯(lián)合迎香穴按摩治療脾虛痰阻證AH在改善癥狀中以及A/N值同樣優(yōu)于MS聯(lián)合中藥安慰劑,并且在長達6個月的隨訪中服用中藥組患兒主要癥狀復發(fā)率也顯著低于對照組[33]。另有研究中發(fā)現(xiàn),玉屏風散合補中益氣湯加減聯(lián)合MF治療肺脾氣虛型AH,在改善患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀,腺樣體腫脹程度等方面均優(yōu)于單純應用MF[34];慈莪散結方聯(lián)合MF治療痰瘀互結型AH,可有效減輕患兒鼻塞、打鼾、呼吸困難等癥狀,改善低通氣,提高生活質量,縮小腺樣體體積,降低AH復發(fā)率,且療效優(yōu)于單純應用MF[35]。

2.2.2 外治法小兒推拿、針刺療法等常應用于AH的臨床治療,而近年相關研究主要圍繞推拿治療開展。(1)推拿療法。文獻研究證實小兒推拿治療AH療效確切[36]。王賽娜等[37, 38]發(fā)現(xiàn)采用開天門、推坎宮,補肺經、補脾經、補腎經,按揉迎香、合谷、足三里,擦肺俞、腎俞、脾俞,捏脊等手法聯(lián)合MF在改善患兒鼻塞程度、生活質量中療效顯著且遠期療效較好。崔佳文等[39]發(fā)現(xiàn)推拿可以改善腺樣體肥大患兒的通氣狀況,且效果優(yōu)于藥物治療。朱瑩[40]發(fā)現(xiàn)推拿可提高患兒睡眠質量,改善食欲不振、面色萎黃、耳鳴等中醫(yī)證候。(2)針刺療法。胡啟煜等[41]采用謝氏刺營微創(chuàng)療法治療小兒腺樣體肥大,以“穩(wěn)、準、快、輕、淺”的手法特點,用3寸毫針點刺、叢刺腺樣體附近口咽部,通過刺營以除去“菀陳”,患兒經治療后,腫大的腺樣體明顯縮小,隨訪1年并未復發(fā),刺營法是治療小兒腺樣肥大的有效方法。曹玉霞等[42]認為蜂勾針勾割局部迎香、印堂、通天穴位可以發(fā)揮化痰散結通竅的作用。(3)綜合外治 井夫杰根據(jù)AH不同證型選用不同推拿手法,外邪犯肺證采用開天門、推坎宮、推太陽、揉耳后高骨,清肺經等;肺脾氣虛證采用補脾經、揉脾俞、揉足三里、捏擠中脘等;肺腎陰虛證采用補腎經、揉二馬、揉太溪、揉腎俞、拿風池等手法;同時各個證型可配合點刺四縫[43]。黃建山等[44]發(fā)現(xiàn)揉耳后高骨、太陽,推坎宮、揉掐鼻通和迎香等推拿手法聯(lián)合穴位貼敷可以提高AH患兒的睡眠質量。周璇等[45]應用督脈、膀胱經、肺經等經脈刮痧,配合耳廓的上方尖端處,點刺出血治療AH療效顯著。外治法與中醫(yī)、西醫(yī)其他療法相比,不良作用相對更小,更易于被患者及家長接受。

3 小結

綜上所述,AH西醫(yī)的治療手段主要包括手術、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑。腺樣體切除術仍是治療AH引起鼻咽阻塞的首選方案,但腺樣體作為免疫器官,手術切除后容易影響患兒的免疫功能,且手術存在組織殘留、出血、復發(fā),影響腺樣體周圍正常解剖組織結構等風險及并發(fā)癥。MF作為目前治療AH常用的糖皮質激素,局部使用后具有抗炎、血管收縮和抑制肥大細胞介導的炎性反應,從而降低腺樣體的大小;MS作為白三烯受體特異性拮抗劑,能有效阻斷白三烯與受體結合,從而抑制多種致炎細胞因子和介質合成、釋放,減輕氣道炎癥,但藥物治療常用于輕、中度AH的治療,其遠期療效尚不明確。中藥在治療AH雖療效顯著,但中醫(yī)對AH的分期及辨證論治及各家經驗學說、方藥尚無統(tǒng)一標準,對中藥療效的機制研究仍有所欠缺。中醫(yī)外治法操作相對簡便、安全,形式多樣,但近年對外治法的研究多圍繞推拿治療展開,既往關于AH研究中發(fā)現(xiàn)亦有一定療效的穴位貼敷、艾灸、藥浴等外治法的逐步淡去,雖然也見到相關研究但多為經驗或個案重復性不高。由此可見,中醫(yī)內外治法對AH的研究,需要在明確療效的證據(jù)基礎上,進一步深入探討機制。相信隨著研究的不斷深入,中西醫(yī)治療AH的方案定會更加完善,發(fā)揮各自及聯(lián)合治療的優(yōu)勢使患兒及家屬擺脫疾病困擾。