于海洋 張家立

第三腰椎橫突綜合征是骨科臨床的常見疾病,主要以青少年及體力勞動(dòng)者多見[1],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病發(fā)病機(jī)制為急性腰扭傷或長(zhǎng)期勞損引起腰三橫突局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng),其周圍神經(jīng)血管受到刺激引起疼痛[2]。西醫(yī)治療多采用口服止痛藥物、局部封閉、沖擊波治療、脈沖電治療、功能康復(fù)等方法,但存在藥物不良作用、治療費(fèi)用高、患者接受度低等局限。此病癥狀易反復(fù),對(duì)患者日常工作及生活造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的治療方法較多,主要有中藥、針灸、針刀、推拿等,臨床研究表明,中醫(yī)藥治療第三腰椎橫突綜合征有療效好、費(fèi)用低、安全性高、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

根據(jù)第三腰椎綜合征的癥狀、體征等特點(diǎn),此病在中醫(yī)學(xué)上可歸屬為“腰痛”范疇。病位在腰椎,其主要病因?yàn)楦惺茱L(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲導(dǎo)致腰府經(jīng)脈受阻,氣血運(yùn)行不暢,或因外傷跌撲閃挫、慢性勞損致氣滯血瘀而致“不通則痛”;或因患者久病,年老體虛,肝腎精虧,腰府失養(yǎng)導(dǎo)致“不榮則痛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前多認(rèn)為此病與第三腰椎橫突的生理解剖特點(diǎn)密切相關(guān),第三腰椎橫突在人體脊柱所有橫突中最長(zhǎng),在腰椎日?；顒?dòng)中承受的拉力最大[3],附著在其上的筋膜、肌肉、韌帶等組織易發(fā)生出血、撕裂、水腫及炎癥改變。在長(zhǎng)期反復(fù)勞損下,橫突處筋膜、肌肉、韌帶等軟組織出現(xiàn)粘連、增厚、攣縮等改變,如此反復(fù),進(jìn)一步發(fā)展為慢性腰痛,并逐漸形成第三腰椎橫突綜合征[4]。Guo等[5]研究發(fā)現(xiàn), 腰三橫突周圍的慢性炎癥可以激活外周一氧化氮合酶 (NOS) , 增加人體一氧化氮的含量, 進(jìn)而放大信號(hào)導(dǎo)致腰痛,這表明第三腰椎橫突綜合征和局部炎性物質(zhì)刺激密切相關(guān)。部分學(xué)者還認(rèn)為第三腰椎橫突綜合征的發(fā)病過程可能與脊神經(jīng)前支、后內(nèi)側(cè)分支及腰部交感神經(jīng)的同根反射現(xiàn)象相關(guān)[6]。此外還有脊柱失衡與節(jié)段錯(cuò)位理論[7],該理論認(rèn)為脊柱任意一節(jié)段失穩(wěn)會(huì)造成脊柱力學(xué)的改變,進(jìn)而影響脊柱整體及各關(guān)節(jié)、肌肉、肌韌的關(guān)系,這可能是導(dǎo)致腰三橫突綜合征的發(fā)病原因之一。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥內(nèi)服治療《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]將腰痛主要分為寒濕、濕熱、瘀血、腎虛證型。根據(jù)中藥的性質(zhì)和療效,通過內(nèi)服具有祛寒濕、活血化瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等藥性的中藥組方來(lái)治療第三腰椎橫突綜合征,可以達(dá)到較好的治療效果。潘利群等[9]治療72例此病患者,對(duì)照組使用單純封閉治療,觀察組在此基礎(chǔ)上予口服獨(dú)活寄生湯。結(jié)果顯示觀察組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組,且觀察組總有效率為83.33%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的58.33%,這證明獨(dú)活寄生湯在治療第三腰椎橫突綜合征上可明顯緩解患者癥狀,提高治療效果。沈錦濤等[10]治療114例此病患者,單行組采用沖擊波治療,聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上口服圣愈湯。2組在治療1個(gè)月后,聯(lián)合組優(yōu)良率為88.24%,顯著高于單行組的優(yōu)良率75.67%,證明口服圣愈湯在治療此病上可提高療效。吳小輝等[11]治療30例此病患者,針刀組使用針刀松解剝離橫突局部粘連的軟組織,激素組在針刀組基礎(chǔ)上使用強(qiáng)的松龍、利多卡因及氯化鈉注射液混合進(jìn)行封閉治療,桃紅四物湯組在單純針刀組基礎(chǔ)上采取口服桃紅四物湯治療,結(jié)果顯示總有效率單純組為73.3%,激素組為83.3%,桃紅四物湯組為86.7%。這說(shuō)明桃紅四物湯內(nèi)服配合小針刀治療此病能夠提高療效,且治療效果略優(yōu)于單純針刀聯(lián)合封閉治療。

2.2 中藥藥膏外治中藥藥膏是運(yùn)用各種中藥制成藥膏,通過外敷皮膚,直接吸收中藥主要成分,以達(dá)到治療目的的一種方法。劉翔等[12]通過對(duì)60例風(fēng)寒濕痹型腰三橫突綜合征患者進(jìn)行療效觀察,觀察組使用溫通止痛貼貼于腰三橫突末端疼痛處,對(duì)照組使用麝香追風(fēng)膏外貼,治療10 d后結(jié)果顯示,觀察組CRP、ESR顯著低于對(duì)照組,且觀察組總有效率高達(dá)93.3%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%,這說(shuō)明溫通止痛貼劑對(duì)風(fēng)寒濕痹型的腰三橫突綜合征具有較好的療效。沈良等[13]治療瘀血阻滯型腰三橫突綜合征患者114例,觀察組使用改良型“三六九”緩釋凝膠膏劑(姜黃、大黃、防風(fēng)、等為主要成分)聯(lián)合桃紅四物湯口服,對(duì)照組采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療,并予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑涂擦患處。治療4周后,結(jié)果提示觀察組患者血清MDA低于對(duì)照組,T-AOC、SOD均高于對(duì)照組,并認(rèn)為觀察組方案可通過提高機(jī)體抗氧化能力進(jìn)而促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)以達(dá)到治療目的。楊鵬遠(yuǎn)等[14]治療此病326例,治療組使用中藥熱敷貼(主要成分為防風(fēng)、白芷、威靈仙、海桐皮、川烏、草烏、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、紅花、艾葉按比例制成袋裝中藥粉劑)與熱敷靈結(jié)合敷貼于腰三橫突處壓痛點(diǎn),對(duì)照組使用中頻治療儀治療,結(jié)果提示治療組總有效率為94.48%,對(duì)照組總有效率為92.02%,2組治療結(jié)果均提示有效且接近,但2組治療后的ODI及VAS評(píng)分結(jié)果提示治療組更低,這說(shuō)明中藥熱敷貼治療在緩解患者疼痛方面優(yōu)于中頻治療組,且中藥熱敷貼有著操作無(wú)創(chuàng)無(wú)疼痛,方便,患者依從性高等特點(diǎn),值得臨床推廣。

2.3 針刺治療針刺治療是指術(shù)者針刺患者體表特定腧穴達(dá)到防治疾病的方法,具有操作便捷、費(fèi)用低、安全性高、療效佳等優(yōu)點(diǎn)。祁紅艷等[15]采用毫針?biāo)俅谭ㄖ委?0例第三腰椎橫突綜合征,速刺組選取第三腰椎橫突周圍壓痛明顯的結(jié)節(jié)和肌束,使用提插手法,由淺入深予患處足量且快速地穿透性刺激,全程刺激在2 min以內(nèi),操作完畢后不留針。常規(guī)組選取阿是穴,使用平補(bǔ)平瀉法,提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min。結(jié)果提示速刺組治療愈顯率及總有效率明顯高于常規(guī)組,并且Mcgill評(píng)分、體征評(píng)分、疼痛緩解程度及局部炎癥消除上均優(yōu)于常規(guī)針刺,值得臨床推廣。王家豪等[16]臨床研究中,予觀察組尺脛針針刺脛部足太陽(yáng)經(jīng)皮部,通過上抬下壓法、左右擺動(dòng)法、左右捻轉(zhuǎn)法、環(huán)轉(zhuǎn)法4種行針手法,并聯(lián)合圍刺滯動(dòng)針法,分別使用圍刺、滯針和動(dòng)針對(duì)第三腰椎橫突痛側(cè)進(jìn)行刺激。對(duì)照組采用常規(guī)針刺,選取雙腎俞、雙大腸俞、雙腰夾脊、患側(cè)委中、阿是穴,采用平補(bǔ)平瀉手法并留針30 min。治療2個(gè)療程后,結(jié)果提示觀察組治愈率83.33%, 總有效率高達(dá)97.22%,對(duì)照組治愈率僅為22.22%,總有效率為61.11%。這說(shuō)明尺脛針療法具有較明顯的療效,值得臨床進(jìn)一步推廣。

2.4 針刀療法針刀是傳統(tǒng)針灸的毫針與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)刀相結(jié)合的一種治療工具,針刀療法指術(shù)者使用針刀刺入患處皮膚,松解刺激患處局部粘連的筋膜、肌肉等軟組織,進(jìn)而促進(jìn)局部炎癥的吸收,達(dá)到緩解疼痛的治療方法[17]。蘇晶[18]治療104例第三腰椎橫突綜合征患者,治療組使用針刀分別松解L2～L5棘上韌帶、棘間韌帶,L2～S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊,對(duì)照組選取雙腎俞、委中、大腸俞、患處阿是穴等進(jìn)行電針治療,治療1個(gè)月后結(jié)果提示針刀組愈顯率及總有效率分別為74%和90%,明顯優(yōu)于電針治療組的54%和80%,這說(shuō)明針刀治療在改善患者癥狀上優(yōu)于電針治療。陳鋼等[19]使用針刀切割松解橫突局部粘連和瘢痕的軟組織,治療后總有效率達(dá)86.7%,并證實(shí)運(yùn)用針刀對(duì)腰三橫突末端局部軟組織進(jìn)行松解和剝離,可以促進(jìn)患處局部肌肉和韌帶得到修復(fù),此外針刀還可通過機(jī)械刺激改善患處局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,達(dá)到治療目的。陳中[20]基于張?zhí)烀窠淌赱21]提出的“弓弦理論”,從生物力學(xué)角度分析第三腰椎橫突處的力學(xué)平衡破壞為此病的主要原因,這為針刀治療提供了力學(xué)基礎(chǔ),運(yùn)用針刀治療此病取得較佳的療效,并指出通過針刀直接松解患處粘連、硬化、瘢痕的軟組織,可以調(diào)節(jié)并恢復(fù)第三腰椎橫突的正常力學(xué)平衡。宋小虎等[22]在肌骨超聲引導(dǎo)下使用小針刀松解術(shù)治療35例第三腰椎綜合征患者的研究中,證實(shí)在肌骨超聲影像技術(shù)的引導(dǎo)下,小針刀能更準(zhǔn)確地針對(duì)病變局部組織進(jìn)行靶點(diǎn)松解治療,這相比傳統(tǒng)針刀依靠術(shù)者雙手定位,超聲引導(dǎo)定位更加準(zhǔn)確。

2.5 推拿治療推拿是指術(shù)者運(yùn)用手或人體其他部位直接在患者體表進(jìn)行操作,通過刺激相應(yīng)的腧穴與經(jīng)絡(luò),達(dá)到治療效果的方法。唐杰等[23]以“病在筋、調(diào)之筋”及“骨正筋自柔”為理論指導(dǎo),觀察組采用按法、推法、揉捻法、扳法等手法治療此病,對(duì)照組使用中頻理療儀進(jìn)行治療,2組在各自基礎(chǔ)上均配合燕飛式功能鍛煉,結(jié)果提示手法治療在改善癥狀與緩解疼痛方面均優(yōu)于中頻治療,并指出手法治療能夠有效緩解肌肉組織痙攣,并能調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)的位置,相比中頻治療,手法治療有著無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、患者接受度高等特點(diǎn),值得臨床推廣。呂璨等[24]通過體外沖擊波聯(lián)合腹部推拿治療30例此病患者,對(duì)照組采用單一采用rESWT治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腹部推拿治療,結(jié)果提示治療組總有效率高達(dá)93.33%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%,并指出運(yùn)用推拿手法對(duì)腰腹進(jìn)行同治,有助于緩解患者腰痛,加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定,且臨床效果顯著。張欣等[25]治療60例此病患者,觀察組采用分筋點(diǎn)穴推拿法,對(duì)照組采用電腦中頻治療對(duì)比,結(jié)果提示總有效率為83.3%,顯著高于對(duì)照組的73.3%,證實(shí)推拿手法治療優(yōu)于一般電腦中頻治療。毛雄偉等[26]使用推拿手法治療78例此病患者,結(jié)果治愈65例,好轉(zhuǎn)9例,未愈4例,總有效率高達(dá)94.9%,并指出通過手法整復(fù)和理筋整復(fù)可調(diào)整腰部棘突小關(guān)節(jié)紊亂,改善局部肌肉筋膜痙攣,促進(jìn)局部炎癥吸收,進(jìn)而達(dá)到治療目的。邱峰等[27]運(yùn)用手法治療60例此病患者,觀察組基于肌筋膜經(jīng)線理論,使用法及肌肉牽張手法對(duì)患者腰背筋膜所在功能線等處實(shí)行治療,對(duì)照組使用傳統(tǒng)按揉法、法、擦法等在患者雙側(cè)第三腰椎橫突處、雙側(cè)骶棘肌、大腿內(nèi)收肌等處行手法治療。治療7 d和21 d后,2組患者ODI評(píng)分均明顯改善,觀察組改善作用更優(yōu)于對(duì)照組,這表明分經(jīng)點(diǎn)穴推拿法較常規(guī)推拿手法治療此病有著更佳的療效。

2.6 其他治療穴位注射是指通過注射將治療藥物注入人體腧穴達(dá)到治療目的的治療方法。蔡雁飛等[28]使用復(fù)方當(dāng)歸注射液對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行穴位注射并聯(lián)合常規(guī)針刺治療,對(duì)照組使用單一常規(guī)針刺治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組血清NO、6-Keto-PGE1α含量明顯低于對(duì)照組,且治療組多裂肌、豎脊的AEMG、MPF、MF值均優(yōu)于對(duì)照組,證明壓痛點(diǎn)藥物注射能夠改善腰椎功能并提高療效。針刺放血療法是指用三棱針、粗毫針或小尖刀刺破或劃破人體特定腧穴皮膚淺表脈絡(luò),放出少量血液達(dá)到治療疾病的方法。劉海永等[29]使用委中穴放血配合跪取伏兔穴刺絡(luò)放血,對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉腸溶片,結(jié)果治療組總有效率高于優(yōu)于對(duì)照組。郭鵬遠(yuǎn)等[30]治療20例第三腰椎橫突綜合征患者,治療組使用刺血拔罐法,選取腰三橫突處最明顯壓痛點(diǎn),委中穴周圍小靜脈,使用三棱針點(diǎn)刺后留罐放血。對(duì)照組采用常規(guī)針刺,取腰三橫突壓痛點(diǎn)、雙腎俞、大腸俞、委中,針刺留針。結(jié)果提示治療組總有效率為95%,對(duì)照組為85%。這表明刺血拔罐治療較普通針刺治療效果更好。

2.7 聯(lián)合治療聯(lián)合療法指針對(duì)不同癥狀的患者,在各種中醫(yī)療法中選取多種方案進(jìn)行綜合治療,進(jìn)而達(dá)到最佳療效的方法。田春艷等[31]使用長(zhǎng)針恢刺法聯(lián)合水針穴位注射治療此病,有效率高達(dá)100%,這明顯高于單純針刺法的73.3%和單純穴位注射的76.7%,這說(shuō)明聯(lián)合治療相比單一治療在緩解患者疼痛、改善腰椎功能方面效果更加明顯。楊田靜等[32]觀察發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合推拿可有效改善第三腰椎橫突綜合征患者的疼痛癥狀,證明針灸聯(lián)合推拿治療較單一治療能明顯提高療效。莊少川[33]使用針刀結(jié)合獨(dú)活寄生湯的加減療法對(duì)此病患者進(jìn)行治療, 能明顯改善患者腰部的功能狀況, 提高療效。徐長(zhǎng)斌等[34]治療60例此病患者,采用針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)配合推拿,結(jié)果提示患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、癥狀改善程度及總有效率均優(yōu)于單一常規(guī)針刺治療,這說(shuō)明聯(lián)合治療有著更佳的療效。穆懷思[35]治療80例此病患者發(fā)現(xiàn),在傳統(tǒng)封閉治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合小針刀對(duì)患處實(shí)施松解及剝離能明顯改善第三腰椎橫突周圍肌肉、肌腱功能,提高腰椎活動(dòng)度且不影響對(duì)應(yīng)腰椎功能。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,相對(duì)于西醫(yī)治療,中醫(yī)藥在第三腰椎橫突綜合征的治療上有著方案多、價(jià)格低、安全性高、患者接受度可等優(yōu)勢(shì)。在臨床實(shí)際治療中,多種方案聯(lián)合治療有著更佳的療效,應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況,為其制定最合適的治療方案。然而,此病的中醫(yī)藥治療上仍有不足之處,發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究目前尚無(wú)統(tǒng)一定論,這仍需今后進(jìn)一步進(jìn)行大量的基礎(chǔ)試驗(yàn)與臨床試驗(yàn),因此,中醫(yī)藥對(duì)此病的治療仍有著廣闊的前景,如何發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色,并聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),達(dá)到最佳的治療效果,仍需進(jìn)一步深入研究與探討。