閆紅霞,張建偉,和 芳

胃癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均列第3位常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。以手術(shù)為主的綜合治療是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,然而胃癌術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人康復(fù),新輔助化療后手術(shù)病人并發(fā)癥的發(fā)生率約為17.8%[2],主要包括術(shù)后出血、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔感染等。胃癌術(shù)后腹內(nèi)疝多由于術(shù)后腹腔粘連或解剖結(jié)構(gòu)改變所致,缺乏特異性的臨床表現(xiàn),并可造成腸管缺血壞死等災(zāi)難性后果,遠(yuǎn)端畢Ⅱ式吻合發(fā)生率極低[3]。本例病人術(shù)后發(fā)生腹內(nèi)疝穿孔,嚴(yán)重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔積液,肺部感染等并發(fā)癥,根據(jù)Clavien-Dindo法評(píng)定術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)為Ⅳ級(jí)[4],經(jīng)我中心的積極搶救治療和一系列護(hù)理康復(fù)措施,病人日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)評(píng)分75分,順利康復(fù)出院。現(xiàn)將臨床診療和護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,42歲,胃鏡及病理示:胃體及胃竇部潰瘍性低分化腺癌。CT示:胃壁增厚,周?chē)案鼓ず蠖喟l(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床分期為cT4N2M0,行新輔助化療(多西他賽+奧沙利鉑+卡培他濱,聯(lián)合PD-1和赫賽汀)6周期。病人術(shù)前NRS2002評(píng)分2分,PG-SGA評(píng)分3分,ADL評(píng)分100分,在全身麻醉下行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治,D2淋巴結(jié)清掃,畢Ⅱ式+Braun吻合術(shù),手術(shù)時(shí)間200 min,出血量50 mL,術(shù)后病理檢查示:胃部未見(jiàn)明確癌細(xì)胞殘存,符合重度治療后改變(Mandard分級(jí)1級(jí)),淋巴結(jié)可見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌(4/22),病理分期為ypT0N2。術(shù)后第4天,病人突發(fā)腹痛,體溫升高,CT示腹盆腔積液,中腹部腸管擴(kuò)張、腸梗阻及胃潴留,胃鏡示胃腸吻合口下方梗阻。給予禁食水、胃腸減壓、抑制胃腸分泌、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療,癥狀無(wú)緩解。隨后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹腔引流變?yōu)闇啙嵋后w。伴有心率增快,血壓進(jìn)行性下降,考慮發(fā)生腸梗阻穿孔腹腔感染伴休克。立即行剖腹探查術(shù),術(shù)中腹腔見(jiàn)大量消化液積存,遠(yuǎn)端空腸與Braun吻合口形成內(nèi)疝,屈氏韌帶至Braun吻合口段輸入袢空腸可見(jiàn)缺血壞死及穿孔。腹腔內(nèi)清潔后對(duì)壞死腸道進(jìn)行清創(chuàng)及漏口修補(bǔ),于Braun吻合口遠(yuǎn)側(cè)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管,留置多根腹盆腔引流管充分引流。

1.2 感染性休克及心力衰竭后外科康復(fù)

病人二次術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克,采取的主要措施為:抗感染(美羅培南+萬(wàn)古霉素)、機(jī)械通氣(通氣模式SIMV+PSV FIO250%),維持血壓[去甲腎上腺素,0.7～1.0 μg/(kg·min)]、控制心律失常(艾斯洛爾)、改善凝血功能(補(bǔ)充血漿及凝血因子)、疼痛管理(鹽酸羥考酮);冰毯物理降溫、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療,密切監(jiān)控病人生命體征,腎功能,心功能,呼吸功能變化等護(hù)理措施。術(shù)后第3天床旁胸部X線片示雙側(cè)胸腔積液,N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)569.00 pmol/L,考慮發(fā)生心力衰竭和胸腔積液。采取嚴(yán)格的出入量管理、強(qiáng)心利尿、保護(hù)心功能、抗感染、胸腔穿刺引流等措施,并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果(G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性)加用米卡芬凈。術(shù)后第7天病人休克狀態(tài)和心功能不全得到控制(NT-ProBNP376.00 pmol/L),生命體征穩(wěn)定,胸腔積液減少,逐漸下床活動(dòng)。但仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀,此后多次進(jìn)行血液和腹腔引流液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏并調(diào)整抗生素。術(shù)后早期即開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后14 d上消化道造影檢查示造影劑可順利達(dá)到遠(yuǎn)端小腸未見(jiàn)明顯外溢,病人逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后29 d逐漸拔除腹盆腔引流管。術(shù)后42 d,吻合口和腹部傷口愈合良好,肺部感染及腹腔感染得到完全控制無(wú)發(fā)熱,心功能穩(wěn)定,消化道通暢,可經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物,病人步行出院,ADL評(píng)分75分。

1.3 感染相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)及體溫變化趨勢(shì)分析

體溫及化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析顯示,血清降鈣素原(PCT)與體溫(相關(guān)系數(shù)0.700,P<0.001)和CRP(相關(guān)系數(shù)0.689,P<0.001)之間具有良好的相關(guān)性。白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與體溫(P=0.479)、PCT(P=0.995)和C反應(yīng)蛋白(CRP)(P=0.867)均不具有相關(guān)性。體溫與CRP(相關(guān)系數(shù)0.544,P=0.005)也具有一定的相關(guān)性。

2 護(hù)理

感染性休克是臨床較常見(jiàn)的急危重癥之一,有效的醫(yī)療護(hù)理措施,可以很大程度上減少多器官功能障礙的發(fā)生并提高搶救成功率。本例病人的護(hù)理配合主要包含感染的觀察和護(hù)理控制方法、心肌損傷的護(hù)理和運(yùn)動(dòng)方法、個(gè)體化腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持和結(jié)合癥狀管理的飲食指導(dǎo)等措施。

2.1 感染的觀察及護(hù)理措施

感染的觀察和控制是搶救感染性休克病人最重要的護(hù)理干預(yù)措施。在感染的觀察中傳統(tǒng)的指標(biāo)主要包括體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例等,這些指標(biāo)可一定程度反映病情變化,但對(duì)于重癥感染病人難以有效反映病人的病情與預(yù)后。PCT在正常人體血清中含量較低,但對(duì)于存在全身炎癥反應(yīng)的病人則顯著升高。本個(gè)案根據(jù)病人PCT、CRP、WBC以及體溫變化綜合分析的感染控制情況,懷疑控制不佳時(shí)及時(shí)根據(jù)病人的癥狀體征、血液檢測(cè)指標(biāo)、影像學(xué)、血液和腹腔引流液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等查找原因,在調(diào)整有效抗生素的基礎(chǔ)上,針對(duì)不同原因采取不同的護(hù)理措施。

反復(fù)肺部感染合并胸腔積液的控制為臨床護(hù)理難點(diǎn)。護(hù)理中采取嚴(yán)格的呼吸道管理措施包括:霧化吸入,協(xié)助叩背咳痰,指導(dǎo)正確的呼吸功能鍛煉方法,半臥位吹氣球,智能手機(jī)呼吸鍛煉視頻的跟練,盡早下床活動(dòng)等不同形式增加呼吸功能。補(bǔ)充血漿和白蛋白,促進(jìn)胸腔積液吸收,防止加重肺部感染。病人胸腔引流管拔除后,仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱和肺部感染,分析原因可能為術(shù)后臥床時(shí)間和胃管留置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[5]。針對(duì)感染原因盡早拔除胃管,鼓勵(lì)病人增加離床活動(dòng)時(shí)間,從1 h逐漸延長(zhǎng)至2 h,經(jīng)積極醫(yī)護(hù)配合病人肺部感染逐漸得到控制。

通暢引流是控制腹腔感染的重要護(hù)理措施。本例病人引流管數(shù)量眾多,為了保證引流通暢,重力引流的管路保持引流袋低于引流出口,負(fù)壓引流的管路要保持有效的壓力,每班定時(shí)將引流管從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓避免堵塞。妥善固定引流管,避免打折、扭曲及受壓。定時(shí)觀察引流量、色、性質(zhì),當(dāng)引流液量突然減少時(shí),及時(shí)查找原因排除引流管的堵塞或位置改變引起的引流不暢;當(dāng)顏色發(fā)生改變或變渾濁時(shí),及時(shí)行引流液的常規(guī)化驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)具體原因采取有針對(duì)性的控制腹腔感染措施。引流管拔除前評(píng)估病人生命體征和腹部體征,結(jié)合影像檢查先行部分退管,觀察24 h無(wú)不適后拔除。

2.2 心肌損傷的觀察及運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理

休克期采取嚴(yán)密的醫(yī)療護(hù)理措施對(duì)重要臟器進(jìn)行觀察和保護(hù),護(hù)理人員進(jìn)行的重癥專(zhuān)科護(hù)理包括:嚴(yán)密進(jìn)行生命體征、尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓、心排量等指標(biāo)監(jiān)測(cè),定期進(jìn)行血?dú)夥治?準(zhǔn)確記錄出入量。根據(jù)中心靜脈壓合理調(diào)整輸液速度,精確應(yīng)用血管活性和心肌保護(hù)藥物;采用冰毯物理降溫的方式控制病人體溫[6],防止體溫升高進(jìn)一步增加心臟負(fù)擔(dān);除做好重癥專(zhuān)科護(hù)理外,并為病人做好全面的生活護(hù)理,絕對(duì)臥床休息,進(jìn)行有效的疼痛管理、鎮(zhèn)靜管理、心理護(hù)理等干預(yù)措施,防止病人因疼痛、情緒激動(dòng)引起的心臟負(fù)荷過(guò)重。本例病人腎功能和呼吸功能順利渡過(guò)了休克期,但仍發(fā)生了心力衰竭,增加了術(shù)后康復(fù)護(hù)理難度。

心肌損傷后的活動(dòng)護(hù)理促進(jìn)病人快速康復(fù)。本例病人休克合并心力衰竭、臥床時(shí)間長(zhǎng)、引流管數(shù)量眾多、體力不足均不利病人下床活動(dòng)。術(shù)后初期限制臥床期,護(hù)理人員協(xié)助病人床上翻身、肢體活動(dòng)、下肢踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)每日3次,每次15～20 min,保持肌力并防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。研究顯示,心力衰竭病人指標(biāo)逐漸降低并穩(wěn)定時(shí),步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善運(yùn)動(dòng)耐力,降低血漿BNP水平,且安全性好[7]。本例病人在護(hù)士的陪伴下,逐漸下床活動(dòng),采取床上活動(dòng)與床旁活動(dòng)相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式,每天累計(jì)活動(dòng)1 h以上?；顒?dòng)前評(píng)估病人的生命體征,固定好引流管,采取床上坐、床邊坐、進(jìn)而床邊活動(dòng)的循序漸進(jìn)練習(xí),如發(fā)生頭暈、心悸等癥狀立即停止下床活動(dòng),確保病人安全。

2.3 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)以及經(jīng)口飲食的個(gè)體化護(hù)理措施

病人腸壁水腫和炎癥反應(yīng)嚴(yán)重,又經(jīng)歷休克和心力衰竭等不利因素,需在嚴(yán)格控制入量的情況下,滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求,促進(jìn)吻合口和修補(bǔ)漏口生長(zhǎng),對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。病人休克穩(wěn)定后在外科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)的支持下開(kāi)始個(gè)體化腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的支持治療[8]。根據(jù)病人體重、每日排出量、前日體溫高等額外消耗情況,精確計(jì)算液體、熱量和蛋白質(zhì)需要量制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案[9]。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用可調(diào)節(jié)輸液器24 h持續(xù)緩慢滴入減低對(duì)心臟的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用序貫療法[10],營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)從水分、葡萄糖、水解蛋白逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TP-MCT)每日200～600 mL;灌入速度從每小時(shí)20 mL逐漸增加至70～100 mL,每隔4 h評(píng)估病人胃腸耐受情況并沖洗營(yíng)養(yǎng)管路,防止?fàn)I養(yǎng)液附著導(dǎo)致管路阻塞。

術(shù)后經(jīng)口飲食采用結(jié)合癥狀評(píng)估的個(gè)體化護(hù)理方案,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食前嚴(yán)格評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況,引流液量、色正常,并進(jìn)行上消化道造影檢查。早期協(xié)助病人少量飲水,每次10～20 mL,1～2 h 1 次。24 h后無(wú)不適主訴,飲食從清流食—流食—半流食—軟食逐漸過(guò)渡,食物內(nèi)容要求高熱量、高蛋白、高維生素,同時(shí)給予調(diào)節(jié)腸道菌群藥物,降低腹瀉發(fā)生率。進(jìn)食前后采用 M.D.安德森癥狀評(píng)估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-China,MDASI-C)進(jìn)行癥狀評(píng)估,根據(jù)病人進(jìn)食后的體驗(yàn)和癥狀情況,合理調(diào)整食物內(nèi)容、攝入量、進(jìn)食速度、體位、間隔時(shí)間。病人進(jìn)食期間未發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹痛等嚴(yán)重癥狀。

3 小結(jié)

總結(jié)本例病人的治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)顯示,胃癌病人的術(shù)后康復(fù)需要護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確的病情觀察、密切的醫(yī)護(hù)配合及個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)助的營(yíng)養(yǎng)管理、康復(fù)管理、呼吸道管理、引流的觀察和護(hù)理、生活護(hù)理以及心理護(hù)理等一系列措施來(lái)控制肺部感染和腹腔感染,促進(jìn)病人康復(fù)。該病人取得臨床Ⅰ期愈合的疾病轉(zhuǎn)歸,也為胃癌術(shù)后感染性休克病人的搶救和術(shù)后康復(fù)積累了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。