姜薈茜，莊鑫麗，葉一帆，徐文慧，胡素敏*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)北京中醫(yī)藥研究院，北京 102488）

精子異常是男性不育癥的重要表現(xiàn)。支持細(xì)胞和生精細(xì)胞共同構(gòu)成了生精上皮，支持細(xì)胞發(fā)揮支持功能保障、維護(hù)和推進(jìn)生精細(xì)胞的精子發(fā)生，形成功能正常的精子。支持細(xì)胞和生精細(xì)胞在生精過程中的功能和相互作用，恰是中醫(yī)“陽化氣，陰成形”的2 個方面，本文將基于此進(jìn)行深入探討，以期為精子發(fā)生異常引起的男性不育的辨證論治提供中醫(yī)思路。

1 “陽化氣，陰成形”理論源流

“陽化氣，陰成形”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]：“陰陽者，天地之道也……陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形。”論述了陰陽的特性，也反映了陰陽的功能。

近代學(xué)者對此也有諸多討論，劉曉峰[2]等認(rèn)為“陽生陰長，陽殺陰藏”與“陽化氣，陰成形”共同對“陰靜陽躁”進(jìn)行了闡釋，反映了陰陽的特性。張學(xué)婭[3]等人則在生命觀、恒動觀、疾病觀三方面，將“陽化氣，陰成形”推及到自然界萬物的變化及人體的生理、病理變化。

綜合來看，“陽化氣，陰成形”反映了陰陽的特性、功能和聯(lián)系。而對“陽化氣，陰成形”理論的進(jìn)一步闡釋則離不開對“陰”“陽”“形”“氣”概念的理解。

2 “陰”“陽”“形”“氣”的概念與關(guān)系

2.1 陰陽的含義及其相互關(guān)系 陰陽學(xué)說中，將性質(zhì)屬溫暖、向上、向外、躁動等特征的事物歸納為“陽”；將性質(zhì)屬寒冷、向下、向內(nèi)、抑制等特征的事物則歸屬為“陰”。凡是具有對立相反又相互關(guān)聯(lián)的事物和現(xiàn)象，或同一事物內(nèi)相互對立的兩方面均可應(yīng)用陰陽來概括。陰陽的對立統(tǒng)一和相互作用也可以用于闡釋事物的生成、發(fā)展及變化規(guī)律，如陰陽交感、陰陽對立、陰陽互根等。

歷代醫(yī)家也在理論和臨床應(yīng)用中進(jìn)一步繼承和發(fā)展了中醫(yī)陰陽學(xué)說，以陰陽說明人體組織結(jié)構(gòu)、概括人體生理功能、闡釋人體病理變化。

2.2 “氣”與“形”的含義及其關(guān)系 《靈樞·賊風(fēng)》中論述氣的特性為“所從來者微，視之不見，聽之不聞”，認(rèn)為氣是無形且無法被人類視聽感知的?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费裕骸皻馐级瑲馍⒍行?，氣布而蕃育，氣終而象變。” 認(rèn)為氣是決定萬物生化改變的主導(dǎo)力量，各種形和象都是氣的變化結(jié)果[4]。由此可見，“氣”是指無形的生理功能或生命活動。人體之氣的功能可總結(jié)為推動、溫煦、防御、固攝、中介及營養(yǎng)等方面的作用[5]。

與“氣”不同，古代典籍中的“形”多具有形質(zhì)、形體、外在表現(xiàn)等具象含義?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸罢堁孕危魏跣巍粗坏?，不知其情，故曰形?！薄鹅`樞·本臟》： “黃帝曰： 厚薄美惡皆有形，愿聞其所病。”可見，中醫(yī)學(xué)中的“形”泛指表現(xiàn)出一定體征形態(tài)和相對功能的組織結(jié)構(gòu)，且具有明顯的生命特征，其反映的生命結(jié)構(gòu)具有整體性、多樣性、層次性和可別性[6]。理解“形”的含義也要與“氣”互參，應(yīng)為有形的客觀存在。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對形氣理論多有闡述?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“氣合而有形，因變以正名?！闭J(rèn)為無形之氣的運(yùn)動生成了有形存在，氣是形的生成原因，形是氣的生成之果?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸肮势髡呱?，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降……故曰：無形無患?！币浴捌鳌弊鳛橛行沃锏姆褐福蔁o形之氣化生形成，并有賴于氣的充養(yǎng)。且氣的運(yùn)動變化有賴于已形成的有形之物作為載體，形氣二者相互為用[4]。氣既可以化生為形，形也可以反作用影響氣。

氣血關(guān)系可以幫助理解氣與形的關(guān)系。氣屬陽，無形而主動，對血有化生、推動、統(tǒng)攝作用。血屬陰，有形而主靜，血是氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是氣運(yùn)行的載體，具體表現(xiàn)為血能養(yǎng)氣、血能載氣。推及到氣與形，則可認(rèn)為氣能化生成形，推動和統(tǒng)攝形的運(yùn)動；形可承載氣的運(yùn)行，并反向滋養(yǎng)氣。

3 “陽化氣，陰成形”的含義和現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵

“陽化氣，陰成形”概括了陰陽的功能和特性，陽推動人體無形的各類功能活動，陰生成人體有形的各類形質(zhì)。

結(jié)合中醫(yī)陰陽理論，任何事物和過程都可以在有形、無形兩方面一分為二地看待，并且具有無限可分性。如《素問注證發(fā)微》所言：“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！比梭w生長發(fā)育過程中，骨骼強(qiáng)壯、肌肉豐隆等有形過程可對應(yīng)“陰成形”，氣血充盈對生長發(fā)育的推動則對應(yīng)“陽化氣”。微觀過程也可結(jié)合“陽化氣，陰成形”理論理解。如宋清江等[7]將中醫(yī)理論與人體代謝相結(jié)合，將“陽化氣”對應(yīng)于能量代謝，“陰成形”則對應(yīng)物質(zhì)代謝，二者共同描述了人體新陳代謝的過程和本質(zhì)。龐湃等[8]則聚焦于糖脂代謝，進(jìn)一步將糖類、脂類的分解代謝這一消耗糖脂、增加產(chǎn)熱、釋放能量的過程對應(yīng)于“陽化氣”，將合成代謝這一利用能量、合成糖脂、儲存能量物質(zhì)、補(bǔ)充血液津液骨肉等有形成分的過程對應(yīng)于“陰成形”。病理過程也可與 “陽化氣，陰成形”結(jié)合，如惡性腫瘤可認(rèn)為是陽虛化氣不足，陰精化生異常，在人體虛弱之處聚而成毒，發(fā)為積塊。微觀上則是陽化氣不足，細(xì)胞分化能力低下，陰成形不受正常調(diào)控，畸形生長旺盛增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞無限增殖積聚[9]。

可見，“陽化氣，陰成形”的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵范圍廣闊，可涵蓋生理及病理、宏觀及微觀等多個方面。

4 生精上皮中的“陽化氣，陰成形”

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，可以應(yīng)用“陽化氣，陰成形”從中醫(yī)學(xué)角度理解具體器官、組織、細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能。生精上皮由支持細(xì)胞和多層生精細(xì)胞構(gòu)成，可在生理狀態(tài)下產(chǎn)生精子，這一過程亦可結(jié)合“陽化氣，陰成形”進(jìn)行理解。在生精上皮中，支持細(xì)胞發(fā)揮無形的支持功能，對應(yīng)“陽化氣”；生精細(xì)胞進(jìn)行精子發(fā)生，生成有形的精子，對應(yīng)“陰成形”。

4.1 支持細(xì)胞的“陽化氣”功能 支持細(xì)胞是生精上皮中唯一類型的體細(xì)胞，為發(fā)育中的各級生精細(xì)胞提供重要的支持功能。各級生精細(xì)胞鑲嵌在支持細(xì)胞中，受到支持細(xì)胞的營養(yǎng)支持和調(diào)控。目前認(rèn)為支持細(xì)胞的支持功能主要包括：營養(yǎng)物質(zhì)和其他因子的供應(yīng)、免疫保護(hù)和提供物理支持等，對應(yīng)“陽化氣”。

4.1.1 支持細(xì)胞的營養(yǎng)支持功能 由于血睪屏障的存在，生精上皮被分隔為基底室和近腔室，近腔室中處于發(fā)育過程的各級生精細(xì)胞無法直接與血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行物質(zhì)交流，主要依賴于支持細(xì)胞提供的營養(yǎng)物質(zhì)、調(diào)節(jié)因子、生長因子等。因此，支持細(xì)胞的營養(yǎng)支持功能直接影響精子發(fā)生過程的推進(jìn)和各級生精細(xì)胞的生命活動。

乳酸、丙酮酸等代謝前體是生精細(xì)胞的主要能量底物，由支持細(xì)胞供應(yīng)，用于生精細(xì)胞的代謝供能，保障生精細(xì)胞的各項生命活動及發(fā)育。其中乳酸是生精細(xì)胞所使用的核心能量代謝底物，與生精細(xì)胞的新陳代謝、存活、發(fā)育息息相關(guān)。既往研究證實，體外培養(yǎng)的粗線期精母細(xì)胞和圓形精細(xì)胞需要高濃度的外源性乳酸作為主要能量來源[10]，以維持ATP 產(chǎn)生和能量供應(yīng)，而添加外源性葡萄糖并不能達(dá)到維持生精細(xì)胞ATP 產(chǎn)生的作用[11]。除了供能以外，乳酸還會影響生精細(xì)胞中的基因表達(dá)和物質(zhì)合成。在大鼠分離生精細(xì)胞的體外培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，添加乳酸后RNA 和蛋白質(zhì)合成速率上升[12]。生精細(xì)胞的存活率也受到乳酸濃度的影響[10，13]，為隱睪癥大鼠注射一定濃度的乳酸可以抑制精母細(xì)胞和精子的死亡，改善精子發(fā)生[14]，而用乳酸處理分離的生精小管后可以提高生精細(xì)胞的凋亡抗性[15]。

乳酸還是重要的信號分子，在不同細(xì)胞間的傳遞和細(xì)胞內(nèi)的移動被稱為乳酸穿梭，這在細(xì)胞代謝調(diào)節(jié)和信號傳遞中發(fā)揮了重要作用。在睪丸中，支持細(xì)胞通過糖酵解產(chǎn)生乳酸并將之分泌，相當(dāng)于乳酸穿梭理論中的“驅(qū)動細(xì)胞”，也就是乳酸提供者；生精細(xì)胞攝取乳酸后加以利用，相當(dāng)于“受體細(xì)胞”，也就是乳酸使用者。在精子發(fā)生過程中，乳酸可能也作為信號分子參與了支持細(xì)胞與生精細(xì)胞間的信號傳遞。

細(xì)胞需要各類金屬離子維持正常生命活動，如鐵、銅等。生精細(xì)胞中鐵缺乏會導(dǎo)致氧化應(yīng)激，損害男性生殖功能。支持細(xì)胞可以分泌轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，生精細(xì)胞攝取支持細(xì)胞分泌的轉(zhuǎn)鐵蛋白，獲取鐵離子并進(jìn)行代謝，維持氧化還原平衡，保障精子發(fā)生。

支持細(xì)胞通過自身糖脂代謝，生成乳酸等能量底物與代謝中間體供生精細(xì)胞使用。這一過程涉及到支持細(xì)胞自身的能量代謝與物質(zhì)代謝，相對于精子發(fā)生形成精子這一實質(zhì)物質(zhì)仍偏于無形范疇，類似于氣化運(yùn)動。

供給能量與其他營養(yǎng)物質(zhì)的功能也與氣的推動、溫煦作用相似，激發(fā)和促進(jìn)人體的生長發(fā)育、生殖功能。乳酸等物質(zhì)可作為信號分子傳遞信息，調(diào)節(jié)生理活動，與氣的中介作用相似，感應(yīng)傳遞信息，維系機(jī)體整體聯(lián)系。

4.1.2 支持細(xì)胞的免疫保護(hù)功能 血睪屏障主要由支持細(xì)胞產(chǎn)生的緊密連接構(gòu)成，是特殊的血液-組織屏障[16]。生殖系統(tǒng)易受到細(xì)菌、病毒、支原體等多種病原體感染，影響生精功能及生育力。血睪屏障一定程度上阻止了外源性有害物質(zhì)進(jìn)入生精小管，避免其干擾精子發(fā)生。當(dāng)病原體侵入時，支持細(xì)胞可以通過表面的Toll 樣受體啟動免疫應(yīng)答，激活睪丸內(nèi)特異性免疫反應(yīng)，以應(yīng)對病原體的侵?jǐn)_[17]。支持細(xì)胞及其所形成的血睪屏障還可以發(fā)揮免疫豁免功能，避免精子作為自身抗原逸入血液循環(huán)引起機(jī)體自身免疫應(yīng)答損害精子發(fā)生。在生精周期中，處于發(fā)育過程中的生精細(xì)胞需要通過血睪屏障，由基底室進(jìn)入近腔室，血睪屏障也會呈現(xiàn)周期性開放，推動了生精細(xì)胞的發(fā)育進(jìn)程。

支持細(xì)胞及其形成的血睪屏障起到免疫豁免、隔絕部分有害物質(zhì)的保護(hù)功能，氣的防御作用亦有相似性，可抗御邪氣。支持細(xì)胞的支持功能體現(xiàn)了氣的推動、溫煦、防御、中介、營養(yǎng)等多方面作用，可被認(rèn)為是“陽化氣”的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵之一。

4.2 精子發(fā)生的“陰成形”過程 精子發(fā)生過程包括一系列復(fù)雜有序的步驟，通過精原細(xì)胞增殖、精原細(xì)胞分化為精母細(xì)胞、精母細(xì)胞減數(shù)分裂產(chǎn)生精子細(xì)胞、精子細(xì)胞成熟及釋放，最終產(chǎn)生成熟的雄性配子。這一過程關(guān)乎生精細(xì)胞自身生命活動，受到諸多因素的調(diào)節(jié)與影響，如激素、旁分泌因子、基因和表觀遺傳調(diào)節(jié)因子等。

結(jié)合中醫(yī)理論，腎中封藏之精既稟受于父母，又受水谷精微化生的后天之精不斷滋養(yǎng)。男子二八，腎氣充盛，天癸充盈，腎中精氣在凝聚生成有形物質(zhì)，在精室中產(chǎn)生成熟精子，排出精液，實現(xiàn)“陰成形”[18]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，各類生精細(xì)胞在生精小管中按照特殊的細(xì)胞聯(lián)系排列，并有序推進(jìn)，構(gòu)成了精子發(fā)生過程。郭軍[19]將中醫(yī)陰陽概念與精子進(jìn)行聯(lián)系，認(rèn)為陰主精、主潤、主沉降，屬于人體有形物質(zhì)，與精子數(shù)量密切相關(guān)，陰虛則有可能導(dǎo)致物質(zhì)凝聚減少，精子數(shù)量不足。

綜合來看，精子作為有形物質(zhì)，可認(rèn)為是“陰成形”的產(chǎn)物精子發(fā)生過程可認(rèn)為是“陰成形”的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵之一。

5 基于“陽化氣，陰成形”理解支持細(xì)胞與生精細(xì)胞的關(guān)系

支持細(xì)胞與生精細(xì)胞共同存在于生精小管，二者在結(jié)構(gòu)上緊密相連，在功能上也具有密切的關(guān)系，這與陰陽互根互用關(guān)系相似，二者相輔相成、相互依存。

5.1 支持細(xì)胞支持保障生精細(xì)胞的精子發(fā)生 支持細(xì)胞支持精子發(fā)生的進(jìn)行，調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)、生長因子等向生精細(xì)胞的供應(yīng)：如支持細(xì)胞創(chuàng)造并維持生精細(xì)胞發(fā)育所需的特殊微環(huán)境，分泌乳酸等能量與代謝底物，為生精細(xì)胞提供能量供應(yīng)，保障精子發(fā)生以及雄性生育力。支持細(xì)胞只能支持有限數(shù)量的生精細(xì)胞，在一定程度內(nèi)調(diào)控生精細(xì)胞的數(shù)目，必要時也誘導(dǎo)生精細(xì)胞的凋亡。這體現(xiàn)了“陽化氣”對“陰成形”的推動、調(diào)節(jié)作用。

5.2 支持細(xì)胞與生精細(xì)胞代謝合作 精子發(fā)生過程中有大量細(xì)胞發(fā)生凋亡，凋亡的生精細(xì)胞被支持細(xì)胞吞噬并降解，而其中的脂質(zhì)又成為支持細(xì)胞的重要能量來源[20]。支持細(xì)胞將自身大部分蛋白質(zhì)合成用于產(chǎn)生分泌發(fā)育糖蛋白以供應(yīng)生精細(xì)胞，而生精細(xì)胞對糖蛋白等物質(zhì)的攝取及運(yùn)輸反過來又會影響支持細(xì)胞的功能和周期性。如堿性成纖維細(xì)胞生長因子是一種生精細(xì)胞產(chǎn)物，卻可以通過PI3K/Akt 途徑調(diào)節(jié)支持細(xì)胞的糖代謝和乳酸產(chǎn)生，影響支持細(xì)胞的營養(yǎng)支持功能[15]。由此可見，支持細(xì)胞與生精細(xì)胞之間存在雙向相互作用，這也體現(xiàn)了“陽化氣”與“陰成形”互根互用的關(guān)系。

6 “陽化氣，陰成形”異常與男性不育

不孕不育癥是指在至少12 個月的定期、無保護(hù)的性交后無法懷孕[21]，而男性不育即是由于男性因素所導(dǎo)致的不孕不育癥。在中醫(yī)學(xué)中，男性不育屬于“無子”“艱嗣”等疾病范疇。陰平陽秘，精神乃治，陰陽協(xié)調(diào)平衡標(biāo)志著人體健康，而陰陽失調(diào)則標(biāo)志著疾病的發(fā)生?！瓣柣瘹?，陰成形”的異常也會帶來病理改變，導(dǎo)致疾病。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷?！敝嗅t(yī)典籍中對男性不育已有初步認(rèn)識，并稱之為“無子”。葉天士《秘本種子金丹》中明確提出了“艱嗣”病名，并創(chuàng)立固本丸、種子丹、菟絲丸等方藥對證治療[22]。古代醫(yī)家多認(rèn)為先天不足、房勞過度、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)，使腎之精氣受損，導(dǎo)致腎陰、腎陽失調(diào)，最終形成陰陽俱損的病理改變，影響生殖功能，主張以滋陰補(bǔ)陽填精為主進(jìn)行治療[23]。

現(xiàn)代醫(yī)家則結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，對精子形成的生理過程和男性不育的病理機(jī)制有了進(jìn)一步認(rèn)識，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治。如李曰慶[24]提出男性不育多因陰陽失調(diào)所致，治療應(yīng)“微調(diào)陰陽”，清補(bǔ)共用、攻補(bǔ)兼施。盛文[25]等認(rèn)為腎陰虧虛，化生生殖之精功能減退，“陰成形”功能減弱，精子等有形之物不能成形而造成少弱精子癥，導(dǎo)致男性不育；以滋陰補(bǔ)腎作為治療總則，恢復(fù)“陰成形”功能狀態(tài)。郭軍[19]則應(yīng)用“陽化氣，陰成形”理論將特發(fā)性少弱精子癥分為“陽化氣”不足所致的特發(fā)性弱精子癥、“陰成形”不足所致的特發(fā)性少精子癥，治療中應(yīng)溫陽滋陰兼顧。中醫(yī)對不育的病因病機(jī)認(rèn)識及辨證論治方法不同，但究其本源，不外乎基于“陽化氣，陰成形”的陰陽互根互用特點，調(diào)整失衡或受損的陰陽，使陽生陰長、陰平陽秘。

7 小結(jié)

支持細(xì)胞發(fā)揮支持功能，為生精細(xì)胞供給營養(yǎng)物質(zhì)及調(diào)控因子，保護(hù)生精細(xì)胞免受部分病原及自身免疫損傷，為陽化氣。生精細(xì)胞則在前者支持下，完成精子發(fā)生過程，形成精子，為陰成形。二者互根互用：生理狀態(tài)下互相配合、調(diào)節(jié)，保持“陰平陽秘”的動態(tài)平衡；異常的病理狀態(tài)下則互相影響，陰損及陽或陽損及陰。因此在精子發(fā)生異常的男性不育的辨證論治中，可以基于“陽化氣，陰成形”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，有針對性地施以治療，使陽得陰助而生化無窮、陰得陽升而泉源不竭。