姚晨思,田傳璽,張湘苑,高佳琪,李青偉,萬(wàn) 礪,,劉 珂,馬凱樂(lè),李 敏,李修洋*
(1.浙江省中醫(yī)院,杭州 310003;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院代謝病研究所,北京 100053)
新型冠狀病毒感染 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠感染”)屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇,仝小林院士認(rèn)為新冠感染系由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病,寒濕疫分為“郁-閉-脫-虛”四期[1]。重型、危重型屬“閉”和“脫”期,以開(kāi)達(dá)膜原、宣散衛(wèi)表、燮理太陰、疏利四焦作為寒濕疫的核心治則。對(duì)于疫毒閉肺(重型),仝院士常用宣白承氣湯加減治療。
宣白承氣湯出自《溫病條辨》,主治“喘促不寧,痰涎壅滯,肺氣不降者”。由大黃、生石膏、瓜蔞皮、杏仁組成。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里,腑氣不通會(huì)導(dǎo)致肺氣宣降失調(diào),影響患者的呼吸功能,因而調(diào)腸治肺或者肺腸同治是阻斷病情轉(zhuǎn)重的一個(gè)重要措施。宣白承氣湯中大黃為君,通腑泄?jié)?,石膏清瀉肺熱,杏仁具有止咳平喘,瓜蔞皮清肺化痰,利氣寬胸,諸藥合用,共奏通腑平喘、清熱化痰、潤(rùn)燥宣肺的功效。
2.1 應(yīng)用宣白承氣湯的要點(diǎn) 仝小林院士認(rèn)為要重視危重癥患者的大便情況,即使大便通暢,然痰濕熱瘀閉肺明顯,出現(xiàn)咳痰、喘憋加重,當(dāng)“逐邪勿拘結(jié)糞”,仍然可以應(yīng)用宣白承氣湯加減治療。
2.2 臨證加減
2.2.1 痰濕熱瘀閉肺以子龍宣白承氣湯為主方 老年或久病患者,常有痰瘀阻絡(luò)。肺主氣,氣體的流通、氧氣的交換都在肺絡(luò)。邪盛正虛,濕、熱、痰、瘀、毒交織盤(pán)踞,咳痰、喘憋加重,終至疫毒閉肺,癥見(jiàn)發(fā)熱咳嗽、痰或多或少、痰黏或黃、喘憋氣促、嘔惡痞滿、大便秘結(jié)等,可用子龍宣白承氣湯。子龍宣白承氣湯即在宣白承氣湯的基礎(chǔ)上合用葶藶子、地龍以化痰活血通絡(luò),功宣肺通腑、化痰通絡(luò),為“郁閉脫虛”中“閉”期的主方。仝小林院士認(rèn)為邪伏膜原,發(fā)于太陰,尤以傷肺為重。觀肺之影像學(xué),寒濕延擴(kuò)成斑片,化熱網(wǎng)格聚成痰。濕痰熱瘀互阻,呼吸交換有效面積驟減,終成疫毒閉肺,常用子龍宣白承氣湯加減治療。
地龍乃寒濕疫“閉”階段之要藥,其化痰平喘、活血通絡(luò),痰瘀阻肺者,無(wú)分寒熱,尤為適宜;地龍既能化痰通絡(luò),又入營(yíng)分活血化瘀,有較強(qiáng)的抗凝血作用,可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間達(dá)到較好的溶栓效果,對(duì)于新舊血栓同樣適用。仝小林院士強(qiáng)調(diào)地龍的用量也很重要,痰濕閉肺明顯的患者一般使用至少15 ~30 g。葶藶子瀉肺平喘且有強(qiáng)心之效,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“性味苦,辛,大寒,歸肺、大腸經(jīng),功擅泄肺平喘,利水消腫”。研究表明,葶藶子有效成分芥子苷具有止咳作用,G-谷甾醇具有鎮(zhèn)咳祛痰、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用,且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以葶藶子為主藥的復(fù)方葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動(dòng)脈高壓, 增加在體兔心肌收縮振幅,即具有增強(qiáng)心肌收縮力作用[2]。
2.2.2 內(nèi)閉外脫以破格子龍宣白承氣湯為主方 疫毒閉肺,宗氣外脫,而至內(nèi)閉外脫。癥見(jiàn)咳痰、呼吸窘迫、脈疾多汗,甚至二便失禁、昏迷,可用破格子龍宣白承氣湯回陽(yáng)救逆、益氣固脫、宣肺通腑、化痰通絡(luò)。汗多者,加煅龍骨、煅牡蠣;神閉者,熱閉涼開(kāi)可用溫病三寶(安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹),寒閉溫開(kāi)可用蘇合香丸。
2.2.3 瘀熱入營(yíng)合用赤芍、生地黃 波及營(yíng)分,要清氣涼營(yíng)、益氣養(yǎng)陰,防止氣陰兩脫,正如《溫?zé)嵴摗匪浴叭胙涂趾难獎(jiǎng)友毙铔鲅⒀?,如生地、阿膠、赤芍等物”。若瘀熱入營(yíng)早期仍以未化熱之寒濕閉阻肺絡(luò)為主,其治仍當(dāng)重視宣肺化濕。瘀熱入營(yíng)后應(yīng)以涼營(yíng)化瘀為主,重用赤芍、生地黃、紅花之類(lèi),同時(shí)用西洋參、北沙參、麥冬、生牡蠣等益氣養(yǎng)陰,并根據(jù)瘀熱入營(yíng)后病情演變方向的不同辨證選方用藥[3]。
2.2.4 氣陰虧虛合用西洋參或增液湯 氣陰虧虛明顯者常合用增液湯(玄參、麥冬、生地黃),或加太子參、天花粉、西洋參等;或用新加黃龍湯加減治療。對(duì)于舌苔轉(zhuǎn)燥,氣陰虧虛夾瘀常用太子參配伍玄參、丹參補(bǔ)益氣陰兼活血。合并糖尿病血糖控制不佳,氣虛絡(luò)瘀者常合用黃芪配伍水蛭益氣通絡(luò),瘀熱互結(jié)者合用黃連、赤芍、知母苦酸制甜,既能改善癥狀,亦能輔助控制血糖。
2.2.5 其它 濕盛加茯苓、車(chē)前子、薏苡仁;熱盛加蘆根、桑白皮、知母;痰盛加川貝母、姜半夏,化橘紅;瘀盛加桃仁、赤芍、川芎;毒盛加馬鞭草、冬凌草、黃連。寒濕加蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸、羌活等;咳盛者,加前胡、百部、蘇子;喘盛者,加炙麻黃、炙枇杷葉、炙款冬花等。
黃某某,男,70 歲。因“發(fā)熱、咳嗽咳痰半月余,加重1 d”,于2022 年12 月27 日入院。主訴:咳嗽1周,發(fā)熱、精神差1 d?,F(xiàn)病史:患者無(wú)明顯誘因于入院前半月出現(xiàn)咳嗽,咳痰,無(wú)咽痛乏力,無(wú)流涕打噴嚏,伴夜間發(fā)熱,最高體溫39℃。2022 年12 月26 日行胸部CT 示:雙肺彌漫性炎癥,少量胸腔積液,為進(jìn)一步診療以“肺部感染”收住院治療。既往史:2014 年行腎移植術(shù)后,2019 年行心臟支架植入術(shù),口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣 。高血壓病史9 年余,口服馬來(lái)酸依那普利片 ,糖尿病病史9 年,三餐前肌注門(mén)冬胰島素注射液8 U,血糖控制可。流行病史:患者2022年12 月17 日新冠感染核酸檢測(cè)陽(yáng)性,2022 年12 月20日轉(zhuǎn)陰。中醫(yī)診斷:疫病,疫毒閉肺;西醫(yī)診斷:1)新型冠狀病毒感染(重型);2)腎移植術(shù)后;3)心臟支架術(shù)后;4)高血壓III 級(jí) 極高危;5)2 型糖尿病?;颊呷朐汉髾z驗(yàn)結(jié)果示:氧分壓55 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa),血氧飽和度89%,中性粒細(xì)胞百分比87.5%,單核細(xì)胞百分比8.30%,IL-6 7.76 pg/mL。降鈣素原(PCT)0.21 ng/mL;高敏C 反應(yīng)蛋白(CRP)37.09 mg/L。肌酐(CRE):114.58 umol/L,B 型鈉酸肽(BNP) 202 pg/mL ,高敏肌鈣蛋白(hsTnI) 21.4 pg/mL; 入院給予吸氧、激素抗炎、預(yù)防性抗細(xì)菌感染、止咳化痰等對(duì)癥支持治療。2022 年12 月27 日胸部CT 示:雙側(cè)肺部病變較前加重(白肺50%),轉(zhuǎn)入呼吸與危重科繼續(xù)治療。入科后患者仍持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難進(jìn)行性加重,給予高流量吸氧,??古懦馑幬铮瑫r(shí)加大激素用量,予人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力、抗病毒、抗感染、抗凝、補(bǔ)充白蛋白等治療。
2023 年1 月3 日,患者目前予抗感染,激素抗炎和霧化排痰治療,高流量吸氧。不吸氧情況下,血氧飽和度下降至65%,未能再行胸部CT 檢查。患者昨晚至今日無(wú)發(fā)熱,喘息憋氣不明顯,咳嗽有痰,痰色灰,質(zhì)較黏稠,舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,高流量吸氧,食欲一般,二便正常。遂加用子龍宣白承氣湯和達(dá)原飲加減治療:炮附子9 g,西洋參15 g(單燉兌入),干姜15 g,生石膏15 g,杏仁9 g(后下),全瓜蔞30 g,生大黃4.5 g,葶藶子30 g,地龍30 g,化橘紅15 g,桃仁15 g,炙麻黃6 g,生甘草15 g,蒼術(shù)15 g,茯苓 30 g,生白術(shù) 30 g,厚樸 15 g,焦檳榔 9 g,煨草果 9 g,制全蝎6 g,1 劑,1 日分3 ~4 次飯前服。
2023 年1月4日:體溫:36.5℃,血壓120/85 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa),血氧飽和度95%(持續(xù)高流量吸氧),C 反應(yīng)蛋白25 mg/L,血糖餐前15 mmol/L,不乏力,較昨天明顯好轉(zhuǎn),無(wú)胸悶、心悸,咳痰由前一日灰色變?yōu)榇蟛糠职咨紶桙S色痰液,食欲較前一日好轉(zhuǎn)。在前方基礎(chǔ)上加丹參15 g,赤芍30 g。5 劑,顆粒劑,日1 劑,早晚各1 次分服。
2023 年1月5日:體溫36.3℃,血壓125/87 mm Hg,血氧飽和度波動(dòng)在95%~100%(持續(xù)高流量吸氧),血糖餐前13 mmol/L,不乏力,較昨天好轉(zhuǎn),無(wú)胸悶、心悸,咳痰有所減少,白色痰液,食欲佳。
2023 年1 月6 日:體溫36.5 ℃,血氧飽和度波動(dòng)在95% ~100%(持續(xù)高流量吸氧),血壓118/82 mm Hg,血糖餐前11 mmol/L,不乏力,較昨日明顯好轉(zhuǎn),無(wú)胸悶、心悸,咳嗽明顯減少,白色痰液,食欲佳,患者自覺(jué)今日整體狀態(tài)明顯改善。
2023 年1 月9 日,床旁胸片示較1 月5 日胸片改善明顯。停免疫球蛋白。
2023 年1 月12 日,無(wú)胸悶、心悸,偶爾咳嗽無(wú)痰,食欲佳。大便每日1 次,小便正常,患者病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。
疾病轉(zhuǎn)歸:2023 年1 月26 日復(fù)查胸部CT 示:1.兩肺感染性病變,考慮病毒性肺炎,感染較2023 年1 月19 日部分病灶實(shí)變,范圍略大;兩肺少許間質(zhì)性改變??紤]患者不除外肺部真菌感染可能。以肺曲霉菌可能性大,給予口服伏立康唑治療,減少他克莫司劑量。出院定期門(mén)診復(fù)查。
按:仝小林院士認(rèn)為老年新冠,無(wú)熱咳喘,查即白肺。戾伏膜原,內(nèi)傳于肺,常用子龍宣白承氣加減治療。本案為老年男性,既往基礎(chǔ)疾病多,入院檢查胸部CT 時(shí)已為白肺(50%),預(yù)后不佳。結(jié)合患者發(fā)熱、咳嗽咳痰,痰色灰質(zhì)較黏稠等癥狀和舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩的舌象,患者痰濕熱瘀閉肺明顯,同時(shí)已有喘脫之象(患者入院后呼吸困難進(jìn)行性加重,需高流量吸氧),故用子龍宣白承氣湯和麻杏石甘湯,回陽(yáng)救逆、益氣固脫,同時(shí)通腑泄肺?;颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱,為寒濕伏于膜原,故仍需用檳榔、厚樸、草果、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)開(kāi)達(dá)膜原,共清膜原之濕濁余邪,同時(shí)合用桃仁、全蝎、丹參、赤芍等增加活血化瘀通絡(luò)之功。1 月3 日在西藥抗病毒、抗感染、激素抗炎、抗凝、補(bǔ)充白蛋白和免疫球蛋白、霧化等治療基礎(chǔ)上,患者服用子龍宣白承氣湯加減1 劑之后,血氧飽和度改善明顯,咳痰和痰色變化明顯。服用3 劑,患者咳嗽明顯減少,食欲改善明顯,血氧飽和度指標(biāo)改善,患者自覺(jué)整體狀態(tài)改善明顯?;颊呓?jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,咳嗽咳痰納差等癥狀改善明顯,白肺改善明顯,最終治療好轉(zhuǎn)出院,本案是中西醫(yī)結(jié)合救治成功的典型病例,為治療新冠重癥提供思路借鑒。