康 蕊

一、引言

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國65歲及以上老年人口達(dá)到1.91億人，占比為13.5%，80歲以上高齡老年人口增加到3580.1萬人，在老年人口中的占比達(dá)到18.78%。①伴隨著人口老齡化和高齡化的到來，失能半失能老年人規(guī)模和比例均在迅速升高。2020年，我國失能半失能老年人口規(guī)模達(dá)到4563.6萬人，占60歲及以上老年人口總量的17.11%。[1］迫切需要建立一個完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，來應(yīng)對老齡化社會中的老年疾病和失能風(fēng)險。[2-3］然而，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)面臨著供給少、老年人有效需求不足的雙重問題，如何從供給方出發(fā)來解決供給不足的問題將是本文重點(diǎn)探討的內(nèi)容。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給主要依賴于養(yǎng)中辦“醫(yī)”這一模式。一是通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的方式實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的融合。截至2021年底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的達(dá)7.8萬對②，不過這種非嵌入式合作方式大多流于形式，簽約后取得實(shí)際成效的較少。二是通過同時持有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個資質(zhì)的“機(jī)構(gòu)一體化”來促進(jìn)服務(wù)資源整合。截至2021年底，全國兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)僅有6492家②，相較于龐大的失能半失能老年人規(guī)模而言，仍顯得十分不足。

那么，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，為何如此之難呢？是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身動力不足，還是外部環(huán)境障礙？本文力圖證明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的開展能夠顯著增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入和利潤。如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是能夠使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利的，則可以說明以下三個問題：第一，排除了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主觀上積極性欠缺的可能，未來應(yīng)從外部政策環(huán)境的限制入手來解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給不足的障礙，例如機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立許可和醫(yī)保報銷資格的難度大；第二，供給端應(yīng)把重點(diǎn)放在提升老年人有效需求和可支付能力上，形成一個良性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場循環(huán)；第三，目前仍有相當(dāng)高比例的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虧損，破解之道是進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的引入，以適應(yīng)老年人當(dāng)前最迫切的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，如此才能扭轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營不佳的狀況。

圍繞著這一研究目的，本文將首先對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的影響進(jìn)行判斷，在此基礎(chǔ)上區(qū)分城市、農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行異質(zhì)性分析，并對提高照護(hù)專業(yè)度、提高入住率和優(yōu)化床位結(jié)構(gòu)等影響機(jī)制進(jìn)行檢驗(yàn)，以期找出影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況的可能因素，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所產(chǎn)生的積極影響提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，對城鄉(xiāng)間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的不同實(shí)施效果判斷提供參考依據(jù)，進(jìn)而對未來發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供具體對策建議。

二、文獻(xiàn)述評與研究假設(shè)

國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入和利潤等財務(wù)表現(xiàn)通常較為出色[4］，這主要得益于較高的入住率[5］。除此之外，盈利路徑還可概括為：第一，提高服務(wù)質(zhì)量能夠引致服務(wù)需求，例如，壓瘡預(yù)防和恢復(fù)性下床活動等照護(hù)服務(wù)的供給能夠顯著提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入[6-7］；第二，社會資本的參與能夠提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率，從而改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況[8-9］；第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能夠得到更多來自政府的資金支持，以擴(kuò)大設(shè)施規(guī)模，強(qiáng)化人員配置；[10］第四，行政管制約束可能導(dǎo)致養(yǎng)老院的利潤減少，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利還依賴于放松管制[11］。

根據(jù)吳玉韶的統(tǒng)計，我國48.1%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營狀況為收支基本持平，32.5%為虧損，僅有19.4%為盈余。[12］學(xué)界一致認(rèn)為，其主要原因在于入住率低。[13-14］根源則是我國“啞鈴型”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)布局導(dǎo)致的供需失衡：一是，收費(fèi)低的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多服務(wù)質(zhì)量不高，較難吸引客源；二是，老年人的有效需求不足，多數(shù)老年人支付不起條件較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府對老年人的補(bǔ)貼也無法有效刺激在養(yǎng)老院的消費(fèi)。[15-20］還有一些文獻(xiàn)認(rèn)為，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入主要應(yīng)通過外部驅(qū)動力，例如，獲得運(yùn)營補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更容易實(shí)現(xiàn)盈利[21］；再如，應(yīng)通過長期護(hù)理保險等為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入提供保障[22］。但尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)從機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營方式變革的視角進(jìn)行論證。

不過，張翔等的測算結(jié)果表明，如果全部收住失能半失能老年人的話，相較自理老人而言，雖然每個床位的成本增加了237.93元，但收入增加了450元，利潤率能從-0.27%增長至21.06%[23］，但其未討論轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合床位后，因定價上漲導(dǎo)致的客源流失有多大。不過其他研究證明，盡管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)溢價，但不僅本地客源穩(wěn)定，還因模式創(chuàng)新吸引了外地老年人，切實(shí)提高了入住率。[24］朱鳳梅也證明了自理和不能自理老年人入住的不同收費(fèi)對入住率無影響。[25］因此，因床位轉(zhuǎn)型導(dǎo)致入住人數(shù)減少的可能性幾乎可忽略不計。由此可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能夠在一定程度上改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營狀況。

綜上所述，國外文獻(xiàn)已對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利之間的因果關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的論證。國內(nèi)文獻(xiàn)已對目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利狀況不佳的問題形成了共識，但大多數(shù)文獻(xiàn)僅從提高入住率或增加補(bǔ)貼等視角討論如何提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入。有研究通過社會調(diào)查中的個案說明照護(hù)型床位能夠通過提高單價來增加收入和實(shí)現(xiàn)更多盈利，這為本文立論提供了一定支撐。

本文認(rèn)為，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后，除可獲得一定的政府補(bǔ)貼外，營業(yè)收入也將增加。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的引入更加符合老年人的需求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過提供更加專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，吸引更多的失能半失能老年人入住來提高入住率，而且更高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的收費(fèi)定價提高了，所以總體收入會增加。另外，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支出盡管有所增加，但此時的入住率提高了，分?jǐn)偟礁鱾€床位中的成本也就降低了。而且，收住更多的失能半失能老年人使得開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、購買康復(fù)輔助設(shè)施等固定支出成本和支付給醫(yī)護(hù)人員的工資支出也得到稀釋縮減。因此，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠確?！笆杖朐黾拥亩喽С鲈黾拥纳佟?，利潤相應(yīng)增加。據(jù)此，本文提出以下研究假設(shè)。

假設(shè)1：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的引入能夠提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入。

假設(shè)2：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的引入能夠提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的利潤。

三、研究方法

(一)模型設(shè)定

假設(shè)不考慮來自政府的補(bǔ)貼等收入，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總收入即為營業(yè)收入，其計算公式為：

(1)

式(1)中，xγ表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中不同定價水平的床位單價，yγ表示不同等級單價床位的入住人數(shù)，二者相乘即為該定價水平上的收入，γ表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位單價的等級，γ=1，2，3……n，將各個定價水平上的收入加總求和則表示該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總收入Y。

進(jìn)一步地，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總利潤為總收入與總支出的差值，即：

(2)

式(2)中，R表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總利潤，C表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總支出，cγ表示不同定價水平的床位成本，這里也將空置床位所發(fā)生的成本分?jǐn)傊寥胱〈参怀杀局小?/p>

根據(jù)前文的分析，假設(shè)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后的入住人數(shù)不減少，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位的收費(fèi)比普通床位的要高，那么開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總收入。開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入增加部分Y″的計算公式為：

(3)

R″=R′-R=

(4)

通過以上推導(dǎo)分析，可判斷開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)會對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)營業(yè)收入和利潤產(chǎn)生正向影響，若考慮來自政府補(bǔ)貼的影響，對總收入和利潤的影響將更大，但方向不變。因此，本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的影響實(shí)證檢驗(yàn)?zāi)Ｐ驮O(shè)定為：

Yi，t，j=α0+α1×carei，t，j+α2×Xi，t，j+εi，t，j

(5)

Ri，t，j=α0+α1×carei，t，j+α2×Xi，t，j+εi，t，j

(6)

式(5)、式(6)中，Yi，t，j、Ri，t，j分別表示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的變量，carei，t，j表示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，Xi，t，j表示多個控制變量構(gòu)成的向量。i，t，j分別表示地區(qū)、年份和城鄉(xiāng)屬性，εi，t，j表示隨機(jī)誤差項(xiàng)。

(二)研究樣本和數(shù)據(jù)來源

本文運(yùn)用2009-2019年我國31個省(區(qū)、市)有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，數(shù)據(jù)來自2010-2020年《中國民政統(tǒng)計年鑒》(以下簡稱《年鑒》)。盡管2013年我國才開始在政策文件中鼓勵開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但在此之前，各地對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式就有所嘗試，《年鑒》自2001年開始對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的康復(fù)和門診服務(wù)供給情況進(jìn)行統(tǒng)計。在2010年以前，該年鑒對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計主要覆蓋政府主辦的福利性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，2010年開始才將統(tǒng)計對象擴(kuò)展至市場化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，統(tǒng)稱為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”。該年鑒當(dāng)前最近的出版時間為2020年，因此，本文所選用的數(shù)據(jù)年份為2009-2019年。每個地區(qū)的樣本進(jìn)一步進(jìn)行了城市和農(nóng)村的劃分，2018年及以后的數(shù)據(jù)不再區(qū)分城鄉(xiāng)，直接采用全口徑的統(tǒng)計指標(biāo)。本文將同一地區(qū)中的城市或農(nóng)村的統(tǒng)計數(shù)據(jù)視為一個個體，樣本量為620個。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化等指標(biāo)數(shù)據(jù)分別來源于國家統(tǒng)計局網(wǎng)站的“分省年度數(shù)據(jù)”和歷年《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒》。

(三)變量定義和描述性統(tǒng)計

1. 被解釋變量

本文的被解釋變量分別為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤。《年鑒》對“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的定義包括社會福利院、農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)機(jī)構(gòu)、光榮院和養(yǎng)老公寓等各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入指的是當(dāng)年總收入，包括營業(yè)收入和各類補(bǔ)貼、捐贈等。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤指的是當(dāng)年總收入與總費(fèi)用之差，約20%的樣本的利潤為負(fù)，本文已將該類樣本剔除。根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)和運(yùn)營管理權(quán)的不同，會計制度財務(wù)指標(biāo)分別在企業(yè)、事業(yè)單位、民間非營利組織三類組織中進(jìn)行統(tǒng)計，所以被解釋變量2個指標(biāo)的構(gòu)成方式均是三類組織的指標(biāo)數(shù)值之和。

2. 核心解釋變量

本文的核心解釋變量為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，指標(biāo)設(shè)定為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的康復(fù)和醫(yī)療門診人次數(shù)。這一指標(biāo)在《年鑒》中的定義是“設(shè)有醫(yī)療服務(wù)窗口(部門)的民政服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)和醫(yī)療門診服務(wù)人次數(shù)”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這一統(tǒng)計對象中的該指標(biāo)能較好地體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給情況，屬于實(shí)施效果較好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形，由已發(fā)生的康復(fù)和門診人次數(shù)體現(xiàn)，不包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議等情形，以保證研究結(jié)論的可信度。

3. 控制變量

從以往的研究來看，影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)收入和利潤水平的通常包括以下三個方面的因素：一是所在地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度等；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身的投資、規(guī)模和資產(chǎn)配置情況，包括場地建筑、人員配備等；三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的能力、服務(wù)類型，例如床位和其中失能半失能床位的多少。[26-31］因此，本文根據(jù)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤等經(jīng)營狀況等影響因素的歸納與目前數(shù)據(jù)的可獲得性，設(shè)置以下控制變量：一方面，在環(huán)境因素中，通過各省份的城鎮(zhèn)(農(nóng)村)居民人均可支配收入體現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展水平，由老年撫養(yǎng)比(65歲及以上老年人口數(shù)/勞動年齡人口數(shù))體現(xiàn)當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化程度；另一方面，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身發(fā)展因素中，通過固定資產(chǎn)原價體現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資情況，由年末職工人數(shù)、大學(xué)?？萍耙陨下毠ふ急?、45歲及以下職工占比等指標(biāo)體現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配備情況，由100張以上床位的機(jī)構(gòu)占比、機(jī)構(gòu)建筑面積等指標(biāo)體現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模和床位配置情況，主要變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果見表1。為避免異方差影響和量綱的影響，對變量進(jìn)行對數(shù)化和標(biāo)準(zhǔn)化處理。

表1 變量含義與描述性統(tǒng)計

四、實(shí)證分析

(一)基準(zhǔn)回歸結(jié)果分析

根據(jù)Hausman檢驗(yàn)結(jié)果，本文采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。考慮到遺漏變量可能產(chǎn)生的有偏估計，本文還對模型進(jìn)行了遺漏變量檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，F(xiàn)值均通過了檢驗(yàn)。并且，還在回歸分析中加入了年份固定效應(yīng)、地區(qū)固定效應(yīng)、城鄉(xiāng)固定效應(yīng)，分別用來捕捉地區(qū)不隨時間變化的特征、隨時間變化的特征及所屬的城市或農(nóng)村地區(qū)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況的影響。

表2報告了基準(zhǔn)回歸結(jié)果，第(1)至第(3)列中的被解釋變量是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入的對數(shù)，第(4)至第(6)列中的被解釋變量是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤的對數(shù)。在第(1)列對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入的回歸中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)為0.5520，且通過了1%的統(tǒng)計水平的顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的引入對提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入有顯著的積極影響。這一結(jié)果與本文的研究假設(shè)1相符合。第(2)列、第(3)列在前列的基礎(chǔ)上控制了年份、地區(qū)和城鄉(xiāng)固定效應(yīng)，并添加了一系列控制變量，此時醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)與第(1)列的回歸結(jié)果基本一致?？刂谱兞康幕貧w結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、機(jī)構(gòu)投資、人員配備、員工受教育水平、員工年齡、床位規(guī)模、建筑面積的回歸系數(shù)分別通過了不同統(tǒng)計水平的顯著性檢驗(yàn)，說明經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)的機(jī)構(gòu)收入越高，投資越多、人員配備越多、員工受教育水平越高、45歲及以下職工占比越大、床位規(guī)模越大、建筑面積越大的機(jī)構(gòu)的收入越高，這與前述文獻(xiàn)中的分析較為一致。在第(4)列對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤的回歸中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)為0.4610，且通過了1%的統(tǒng)計水平的顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的引入對提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤有顯著的積極影響。這一結(jié)果與本文的研究假設(shè)2相符合。第(5)列、第(6)列在前列基礎(chǔ)上控制了年份、地區(qū)和城鄉(xiāng)固定效應(yīng)，并添加了一系列控制變量，此時醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)與第(4)列的回歸結(jié)果基本一致?？刂谱兞恐械慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人員配備、員工受教育水平、員工年齡、床位規(guī)模的回歸系數(shù)顯著，說明經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)的機(jī)構(gòu)收入越高，人員配備越多、員工受教育水平越高、45歲及以下職工占比越大、床位規(guī)模越大的機(jī)構(gòu)的利潤越高，也與前述文獻(xiàn)中的結(jié)論判斷一致。

表2 基準(zhǔn)回歸分析結(jié)果

(二)異質(zhì)性分析

本文認(rèn)為，在農(nóng)村通過引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)來提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的積極效應(yīng)低于城市。首先，受消費(fèi)水平和傳統(tǒng)觀念等影響，社會中對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的投資優(yōu)先考慮城市而非農(nóng)村，導(dǎo)致無法形成規(guī)模效應(yīng)乃至盈利。其次，農(nóng)村開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要比城市開始的晚，前期產(chǎn)生大量支出成本，再加上農(nóng)村的消費(fèi)能力較弱，所以成本回收得更慢，盈利的積極影響需要較長的時間才能顯現(xiàn)。最后，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量不及城市，目前農(nóng)村中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)的醫(yī)療門診僅限于進(jìn)行取藥等簡單基礎(chǔ)服務(wù)，而一些城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可提供問診、影像檢查等醫(yī)療服務(wù)，對老年人的吸引力更大，也就相應(yīng)地提升了機(jī)構(gòu)的收入和利潤水平。因此，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的積極性不及城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

為估計城市、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤貢獻(xiàn)的差異，本文在計量模型中添加城鄉(xiāng)虛擬變量dumi，t，城市賦值為1，農(nóng)村賦值為0，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形成交乘項(xiàng)，具體計量模型設(shè)定為：

Yi，t=α0+α1×carei，t+α2×dumi，t+α3×carei，t×dumi，t+α4×Xi，t+εi，t

(7)

Ri，t=α0+α1×carei，t+α2×dumi，t+α3×carei，t×dumi，t+α4×Xi，t+εi，t

(8)

式(7)、式(8)中，Xi，t表示一系列影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)收入和利潤的控制變量，含義同公式(5)和公式(6)中的控制變量。由于《中國民政統(tǒng)計年鑒》從2019年開始對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計不再區(qū)分城鄉(xiāng)，因此，異質(zhì)性分析剔除了2018年及以后的樣本?；貧w結(jié)果見表3。

表3 基于城鄉(xiāng)異質(zhì)性的回歸分析結(jié)果

回歸結(jié)果顯示，第(1)列中城鄉(xiāng)虛擬變量交乘項(xiàng)的回歸系數(shù)為0.0569，且在5%的統(tǒng)計水平上顯著，根據(jù)異質(zhì)性分析的結(jié)果判定方法，這說明相較于農(nóng)村而言，城市中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，更有助于提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入。第(2)列、第(3)列在前列的基礎(chǔ)上控制了年份、地區(qū)固定效應(yīng)，并添加了一系列控制變量，結(jié)論依然成立。同樣地，第(4)至第(6)列的回歸結(jié)果也表明，農(nóng)村的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合增加利潤的可能性不及城市。

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1. 替換關(guān)鍵變量

本文通過運(yùn)用人均康復(fù)和門診次數(shù)這一指標(biāo)替換基準(zhǔn)回歸中的核心解釋變量康復(fù)和門診人次數(shù)，以其作為衡量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的指標(biāo)，來檢驗(yàn)估計結(jié)果的穩(wěn)健性，指標(biāo)構(gòu)造方法為使用康復(fù)和門診人次數(shù)除以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在院人數(shù)。同時，將原來的被解釋變量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總收入和總利潤替換為每個床位的平均收入和平均利潤，指標(biāo)構(gòu)造方法為使用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總收入和總利潤分別除以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)。核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系數(shù)符號和顯著性沒有發(fā)生顯著變化，控制變量的系數(shù)也與基準(zhǔn)回歸中的系數(shù)符號和顯著性一致(表4)，這反映了各變量之間較強(qiáng)的獨(dú)立性，模型對不同變量及不同樣本來說是穩(wěn)健的。

表4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)的回歸分析結(jié)果

2. 剔除部分樣本

為更好地驗(yàn)證前文回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，本文還運(yùn)用剔除部分樣本的方法進(jìn)行回歸分析。因此，分別隨機(jī)從東部、中部、西部地區(qū)各抽取2個省(市)進(jìn)行剔除，用剩余樣本進(jìn)行回歸，回歸結(jié)果見表4。核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及各控制變量的系數(shù)符號和顯著性水平與基準(zhǔn)回歸結(jié)果中的保持一致，說明模型對不同樣本來說是穩(wěn)健的。

3. 加入遺漏變量

伴隨著社會資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，各地政府開始推動發(fā)放老年人津貼和補(bǔ)貼，以期帶動養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的消費(fèi)，這為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了較為穩(wěn)定的收入來源。因此，這將影響因果關(guān)系判斷的準(zhǔn)確性。為消除遺漏變量所帶來的影響，本文繼續(xù)加入高齡津貼支出、護(hù)理補(bǔ)貼支出、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼支出3個指標(biāo)，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤進(jìn)行回歸。《年鑒》中僅披露了2016-2019年的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此該檢驗(yàn)也將面板數(shù)據(jù)的時間區(qū)間縮短，回歸結(jié)果見表4。

加入遺漏變量檢驗(yàn)的回歸結(jié)果顯示，核心解釋變量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系數(shù)符號和顯著性水平保持一致，沒有發(fā)生顯著變化，且在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和其他控制變量的作用下，三項(xiàng)補(bǔ)貼的系數(shù)不顯著，這否定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利的主要原因來自補(bǔ)貼發(fā)放的可能。因此，前文所得估計結(jié)果的穩(wěn)健性較好。

4. 工具變量法

本文結(jié)論可能面臨著以下質(zhì)疑：經(jīng)營狀況好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)更好，引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力更強(qiáng)，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可能性更大，因此有可能產(chǎn)生互為因果的內(nèi)生性問題。前文的實(shí)證分析結(jié)果并不能嚴(yán)謹(jǐn)?shù)嘏袛嗍情_展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提供，二者之間的因果關(guān)系有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本文選取能夠代表一個地區(qū)醫(yī)療資源的指標(biāo)“每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)”作為工具變量來回應(yīng)可能存在的內(nèi)生性問題。借鑒牛彪和王建新、德爾耐卡特(Derenoncourt)的做法[32-33］，工具變量的選取應(yīng)滿足兩個條件：一是內(nèi)生性，即與解釋變量高度相關(guān)；二是外生性，即與誤差項(xiàng)無關(guān)。一方面，衛(wèi)生人員配置的平均水平與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，一定的人員基礎(chǔ)能夠助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，因而能較好地滿足了工具變量相關(guān)性的要求。另一方面，醫(yī)療資源的充裕程度與當(dāng)?shù)卣w社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相關(guān)，也會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施狀況進(jìn)而影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營狀況，但與個別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營的潛在遺漏變量不相關(guān)，因此一地區(qū)的醫(yī)療資源不直接影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營狀況[34］，并且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展更不會反作用于醫(yī)療資源的配置，可能的直接因果關(guān)系較弱，即滿足工具變量外生性的條件。指標(biāo)構(gòu)造方法為：每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)=衛(wèi)生人員數(shù)/人口數(shù)/10000，人口數(shù)為國家統(tǒng)計局統(tǒng)計的常住人口數(shù)。數(shù)據(jù)來自歷年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和國家統(tǒng)計局網(wǎng)站，該年鑒未披露2009年的分城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)，故本文將該檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)時間限定為2010-2019年。

表5報告了以Panel A和Panel B分別代表的以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤為被解釋變量的2SLS回歸結(jié)果，回歸結(jié)果顯示，工具變量醫(yī)療資源與2個內(nèi)生變量均顯著相關(guān)。本文在兩個回歸中還考察了是否存在著弱工具變量的問題，F(xiàn)統(tǒng)計量均大于臨界值10，說明工具變量的設(shè)定是有效的。在第二階段的回歸中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)與表2中基準(zhǔn)回歸結(jié)果的符號和顯著性基本一致。因此，在考慮了可能存在的內(nèi)生性問題的情況下，前文的實(shí)證結(jié)果依然是穩(wěn)健的。

表5 工具變量的2SLS回歸結(jié)果

五、影響機(jī)制分析

根據(jù)前文的理論分析，本文認(rèn)為開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要是通過提高照護(hù)專業(yè)度、提高入住率和優(yōu)化床位結(jié)構(gòu)三個機(jī)制實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和盈利水平的提升。第一，相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能夠提高醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)的專業(yè)化程度，其服務(wù)質(zhì)量和價值更高，也就相應(yīng)使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盈利的條件更加充分；第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式和老年人對醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)的需求更為契合，能夠較好地解決入住率低的問題，從而改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營狀況；第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式改變了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的群體面向，提高了失能半失能老年人的接收比例，雖然床位成本有所上漲，但增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出在更多床位中分?jǐn)?，并且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)收費(fèi)也相應(yīng)提升，也就提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入和利潤。本文將檢驗(yàn)影響機(jī)制的計量模型設(shè)定為：

Zi，t=α0+α1×carei，t+α2Xi，t+εi，t

(9)

Yi，t=α0+α1×carei，t+α2×Zi，t+α3×Xi，t+εi，t

(10)

Ri，t=α0+α1×carei，t+α2×Zi，t+α3Xi，t+εi，t

(11)

其中，Zi，t表示考察的3個機(jī)制變量即照護(hù)專業(yè)度、入住率和床位結(jié)構(gòu)，指標(biāo)構(gòu)造方法分別為：專業(yè)技術(shù)技能人員占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的比例、在院人數(shù)占床位數(shù)的比例、失能半失能的入住對象占在院人數(shù)的比例。

表6報告了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利潤的影響機(jī)制回歸結(jié)果。③第(1)列和第(2)列、第(3)列和第(4)列、第(5)列和第(6)列分別是對照護(hù)專業(yè)度、入住率和床位結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制檢驗(yàn)的結(jié)果。第(1)列中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的回歸系數(shù)為0.0269，且通過了1%的統(tǒng)計水平的顯著性檢驗(yàn)，第(2)列中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和照護(hù)專業(yè)度的回歸系數(shù)分別為0.1776、0.2494，且均通過了1%的統(tǒng)計水平的顯著性檢驗(yàn)，結(jié)合基準(zhǔn)回歸結(jié)果和影響機(jī)制判定，可以得出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)通過提高照護(hù)專業(yè)度從而提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入這一結(jié)論。同樣地，第(3)至第(6)列的結(jié)果也表明，入住率和床位結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制也得到了驗(yàn)證。

表6 影響機(jī)制驗(yàn)證的回歸分析結(jié)果

六、結(jié)論與政策建議

本文運(yùn)用2009-2019年我國31個省(區(qū)、市)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的相關(guān)數(shù)據(jù)，對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤之間的關(guān)系進(jìn)行了實(shí)證考察，得到以下研究結(jié)論。

第一，引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營狀況具有顯著的正向影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的開展能夠有效提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入和利潤。

第二，異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)，相較于城市機(jī)構(gòu)而言，農(nóng)村開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的貢獻(xiàn)較弱。

第三，機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)通過提高照護(hù)專業(yè)度、提高入住率和優(yōu)化床位結(jié)構(gòu)3個機(jī)制實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入和利潤的增加。

本文的實(shí)證研究結(jié)果充分證明了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)后，收入和利潤都能有所增加，因而排除了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主觀排斥引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和內(nèi)驅(qū)力不足的可能。那么，要解決目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給不足的問題，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注來自外部政策環(huán)境的障礙?；谝陨涎芯拷Y(jié)論，本文提出以下四點(diǎn)政策建議。

第一，未來應(yīng)改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的外部政策環(huán)境，進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入資質(zhì)的行政限制，同時增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)。針對當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請內(nèi)部設(shè)置醫(yī)務(wù)室等已允許備案管理、申請設(shè)立三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求不大的現(xiàn)狀，未來的改革重點(diǎn)應(yīng)放在能夠提供急救、影像檢查等老年人亟需的醫(yī)療服務(wù)的一、二級醫(yī)院之上，可適當(dāng)放寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)二級及以下醫(yī)院的行政審批，選取試點(diǎn)地區(qū)嘗試備案管理，同時確保享有社會辦醫(yī)的相關(guān)扶持和醫(yī)保定點(diǎn)政策。放開審批是一個長期過程，在沒有完全放開設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)，可以先讓醫(yī)生流動起來。只要醫(yī)生獲得了職業(yè)醫(yī)師資格證書，不需要衛(wèi)生部門審批，更不受衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃制約，參與提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)就更加靈活。

第二，盡管本文證明了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率，但入住率的另一必要條件來自需求方。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場需要供給方和需求方的良性互動，打破行政限制后供給放開了，進(jìn)一步需要解決老年人的支付問題。讓老年人走進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，就要提高老年人收入，并確定一個合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，才能真正提高入住率。當(dāng)前，僅依靠老年人收入來支付醫(yī)養(yǎng)服務(wù)較為困難，在這樣的現(xiàn)實(shí)條件約束下，應(yīng)著力發(fā)揮長期護(hù)理保險和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的補(bǔ)償功能，以補(bǔ)齊老年人支付能力的短板。

第三，相較于城市而言，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)模小、起步晚、水平低，且需求方的支付能力更弱，未來應(yīng)從政府和社會層面對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供資源傾斜，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼等應(yīng)據(jù)城鄉(xiāng)進(jìn)行分類設(shè)置。目前，在農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難度較大，可先設(shè)置照護(hù)型床位，對村內(nèi)四五十歲的中年婦女進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，吸納無法自理的老年人入住，也能一定程度上能解決失能老年人的照料問題。

第四，盡管本文能夠證明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的開展能夠提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入，但不能否認(rèn)這其中包含了政府給予的大量補(bǔ)貼，因此機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)生動力仍需加強(qiáng)?；诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)的能夠提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入的幾條路徑，未來養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革方向建議為：通過增加專業(yè)人才配置來提高照護(hù)服務(wù)的專業(yè)程度，針對老年人最迫切的醫(yī)養(yǎng)需求提供養(yǎng)老服務(wù)以提高入住率，增加失能半失能老年人的入住比例。

注釋：

① 數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局：第七次人口普查主要數(shù)據(jù)，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/d7c/202111/P020211126523667366751.pdf。

② 數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委員會：2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/202207/51b55216c2154332a660157abf28b09d.shtml。

③ 限于篇幅，未展示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入的影響機(jī)制檢驗(yàn)結(jié)果，備索。