針刀聯(lián)合芪芍通痹膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎（寒濕痹阻證）的臨床觀察*

劉宏鵬 李小冬 劉澤霖 王鴻旭 宋寒冰

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床最為常見的復雜性的外周關(guān)節(jié)疾病，是以關(guān)節(jié)軟骨的退變、破壞，滑膜組織增生刺激為主要特征的慢性疾病［1］。臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、屈伸功能活動的受限以及病情遷延后形成的關(guān)節(jié)畸形等。據(jù)報道顯示［2］，65 歲以上發(fā)生KOA 的概率可高達60%～70%，且患病率趨勢逐年上升。膝關(guān)節(jié)疼痛導致的行動能力喪失和運動功能障礙嚴重影響了患者的日常生活，病情發(fā)生多與膝關(guān)節(jié)受到外傷、體質(zhì)量偏重和關(guān)節(jié)運動過度勞損使用有關(guān)，其結(jié)果最終導致膝關(guān)節(jié)周圍力學平衡的不協(xié)調(diào)［3］。臨床上西醫(yī)治療KOA 多以口服非甾體消炎藥物為主，具有一定療效但極易對胃腸道產(chǎn)生不良反應，且停藥后經(jīng)常反復發(fā)作［4］。糖皮質(zhì)激素注射類治療也易引起關(guān)節(jié)紅腫疼痛、滲出等類似關(guān)節(jié)炎癥狀［5］。作為中醫(yī)特色療法，針刀近年在治療KOA 方面取得的臨床效果讓人滿意，其作用在于恢復膝周骨骼肌和韌帶功能，調(diào)節(jié)筋骨平衡，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學結(jié)構(gòu)，進而延緩軟骨病理改變［6］。中醫(yī)學的發(fā)展也為KOA 的治療積累了不少經(jīng)驗。芪芍通痹膠囊具有補肝腎、強筋骨、行氣通痹的作用，臨床治療KOA 效果較好?；诖耍狙芯坎捎冕樀堵?lián)合芪芍通痹膠囊治療KOA（寒濕痹阻證），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》［7］中KOA 的診斷標準；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》［8］中寒濕痹阻證的診斷標準。納入標準：符合上述KOA診斷標準；近1個月內(nèi)未口服治療骨關(guān)節(jié)相關(guān)藥物，未接受物理治療等；X 線符合Kellgren-Lawrence 分級Ⅰ～Ⅲ級；患者自愿入組并簽署知情同意書。排除標準：不符合上述KOA 診斷標準者；其他疾病如風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病導致膝關(guān)節(jié)病變者；合并心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神類疾病障礙者；身體條件差，對針刀、針灸治療禁忌者；依從性差，不能配合治療者。剔除標準：出現(xiàn)嚴重反應及特殊變化疾病無法繼續(xù)治療者；未執(zhí)行研究方案，中途退出治療者。入組患者均同意治療并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取2022 年3 月至2023 年2 月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨傷科門診及住院的120 例KOA 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為針刀組、中成藥組及聯(lián)合組各40 例。針刀男性15 例，女性25 例；年齡（58.84±8.75）歲；病程（3.26±1.17）年；Kellgren-Lawrance 分級Ⅰ級14 例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7 例。中成藥組男性18 例，女性22 例；年齡（57.64±7.03）歲；病程（3.69±1.08）年；Kellgren-Lawrance 分級Ⅰ級15 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級8 例。聯(lián)合組男性16 例，女性24 例；年齡（57.28±7.51）歲；病程（3.44±1.15）年；Kellgren-Lawrance 分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級18例，Ⅲ級10 例。各組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批（編號：IRB-AF/SG-18/01.0，受理號：2022-K55）

1.3 治療方法 針刀組患者平臥于治療床上，下肢放松，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)緣、副韌帶、股內(nèi)外側(cè)肌止點等體表位置，局部或可觸及條索狀或結(jié)節(jié)3～5處定點定位。依據(jù)《針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范》［9］嚴格進行操作，以治療點為中心常規(guī)無菌消毒，治療點先進行1%利多卡因皮下浸潤麻醉，再用一次性針刀（漢章牌，規(guī)格0.8 mm×50 mm）以治療點部位迅速垂直加壓進針，針刀尖端刺入皮下到達韌性的筋結(jié)部位，0.5 cm 范圍給予點線式松解，再沿肌肉纖維走行方向松解，每個治療點縱疏橫剝及提插切割各松解2～3刀后出針，術(shù)后無菌輔料覆蓋48 h，針刀治療每周1次，共治療4周。中成藥組患者口服芪芍通痹膠囊（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院研制，黑藥制字Z20160030）每次3粒，每日3次，連續(xù)治療4 周。聯(lián)合組患者采用針刀治療聯(lián)合口服芪芍通痹膠囊，用法用量同針刀組、中成藥組。

1.4 觀察指標 1）疼痛模擬評分法（VAS）。0～10 分表示無疼痛至無法忍受的劇痛的程度。治療前后應用VAS 評分讓患者評估當前疼痛程度并記錄。2）WOMAC 評分。于治療前后評估關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度及屈伸功能3 個方面，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。3）實驗室指標。治療前后采集各組患者空腹靜脈血，檢測紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）水平。

1.5 療效標準［10］痊愈：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀痊愈，關(guān)節(jié)功能恢復正常。顯效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀基本痊愈，膝關(guān)節(jié)活動正常。有效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯改善，功能較少受限。無效：膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀無明顯改善或加重，功能受限較大。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用LSD-t檢驗，3 組之間采用單因素方差分析比較，計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后VAS、Lysholm、WOMAC 評分比較 見表1。治療4 周后，各組VAS、Lysholm、WOMAC評分水平均優(yōu)于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組在治療后各項評分顯著優(yōu)于針刀組與中成藥組（P＜0.05）。

表1 各組治療前后VAS、Lysholm、WOMAC評分比較（分，±s）

表1 各組治療前后VAS、Lysholm、WOMAC評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與聯(lián)合組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別聯(lián)合組（n=40）針刀組（n=40）中成藥組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS 7.63±1.15 3.31±1.17*7.78±1.22 4.11±1.28*△7.15±1.37 4.68±1.23*△Lysholm 49.87±6.21 90.81±5.11*48.93±6.74 75.30±7.78*△51.10±6.01 87.97±4.70*△WOMAC 81.10±4.11 29.13±3.91*79.68±4.21 34.42±4.12*△80.56±4.07 37.55±3.98*△

2.2 各組治療前后血清ESR、CRP、IL-1β水平比較 見表2。各組治療4 周后血清ESR、CRP、IL-1β 水平均較治療前明顯降低，且聯(lián)合組治療后ESR、CRP、IL-1β水平均低于針刀組與中成藥組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后ESR、CRP、IL-1β水平比較（±s）

表2 各組治療前后ESR、CRP、IL-1β水平比較（±s）

組 別聯(lián)合組（n=40）針刀組（n=40）中成藥組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）16.63±4.19 7.62±2.37*16.87±4.74 9.01±3.05*△16.41±4.59 9.87±3.11*△CRP（mg/L）15.39±5.11 6.72±1.83*15.98±5.17 7.78±2.61*△15.66±5.25 8.03±2.57*△IL-1β（ng/L）24.45±5.39 10.07±1.94*24.77±5.51 12.11±2.05*△23.94±6.03 13.26±2.21*△

2.3 各組臨床療效比較 見表3。經(jīng)過4 周治療后，聯(lián)合組療效優(yōu)于針刀組和中成藥組（P＜0.05）。

表3 各組臨床療效比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA 屬于慢性骨關(guān)節(jié)病，其特征性變化多為關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及周圍骨質(zhì)的增生［11］。調(diào)查顯示，中國KOA 的患病率越為8.1%，且女性多于男性［12］。隨著患病人數(shù)的增多，KOA 導致的軟骨退行性改變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)引起殘疾的第四大因素［13］。針對KOA 的藥物治療可在一定程度上緩解關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，但無法逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)軟骨的退變，目前已有不少報道在臨床及動物實驗研究方面對針刀治療進行了有意義的探索，涉及生物力學、血流變學等方面。KOA 致病機制尚未完全明確，其發(fā)生發(fā)展多與其關(guān)節(jié)周圍軟骨、肌肉及韌帶等產(chǎn)生的病理變化因素有關(guān)，機體刺激產(chǎn)生炎癥反應，從而繼發(fā)局部軟組織粘連及纖維的增生，以及關(guān)節(jié)周圍邊緣骨贅的產(chǎn)生、剝落，筋骨失衡影響生物力學的穩(wěn)定。既往研究表明，異常機械應力可通過調(diào)控軟骨細胞自噬和凋亡水平參與KOA 軟骨退變，是機械性和生物性共同作用的結(jié)果［14］?；诠依碚摰闹笇?，針刀治療在遵循關(guān)節(jié)軟組織力學平衡的前提下，依據(jù)其疏通經(jīng)脈、快速分離的融合作用特點，對膝關(guān)節(jié)周圍因病變產(chǎn)生的粘連、瘢痕組織進行松解減壓，力求破壞因病變、炎癥刺激反應引起的不良環(huán)境，消除高應力點，達到恢復關(guān)節(jié)內(nèi)平衡狀態(tài)的目的［15］。有研究表明炎癥因子TNF-α、IL-10、IL-6 等與KOA 的嚴重程度呈正相關(guān)，TNF-α 可抑制關(guān)節(jié)軟骨的修復、導致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，作用與其聚集白細胞、抑制二型膠原和蛋白多糖的合成有關(guān)，IL-β 會促進基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的釋放，誘發(fā)軟骨突變和細胞凋亡［16-17］，因此高炎癥因子水平會引起組織炎性損傷，可加重膝關(guān)節(jié)損傷程度。針刀療法是一種中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)治療方法，可通過針對性地松解肌肉、筋膜等軟組織，達到減輕軟組織張力、促進軟組織修復、恢復軟組織動靜力平衡的作用，具有簡便驗廉的特點，彌補了其他療法的不足［18］。近年來，針刀在對KOA 的治療中應用廣泛且效果良好，對于KOA 強調(diào)全組織病理的調(diào)節(jié)，針刀既可剝離、松解退化粘連的軟組織，同時強烈的針感現(xiàn)象對關(guān)節(jié)疼痛具有良好的緩解作用，可有效緩解患者疼痛癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能。有研究認為，TNF-α、IL-1β 是KOA 病理進程中的主要調(diào)節(jié)介質(zhì)，在KOA 患者中存在高表達，針刀療法能顯著降低KOA 患者血清中TNF-α 和IL-1β 的表達水平，同時還能夠提高軟骨細胞自噬水平，抑制軟骨細胞凋亡，且對于軟骨細胞增殖活性有著促進作用［19］，改善關(guān)節(jié)疼痛及軟骨破壞的病理進程。

KOA 屬于中醫(yī)學“骨痹”“膝痹”范疇，《素問·長刺節(jié)論》曾載“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，《素問·脈要精微論》中載“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，且“諸筋皆屬于節(jié)”，可見筋脈連屬關(guān)節(jié)，絡綴形體，協(xié)調(diào)運動，達成系統(tǒng)生物力學的動靜平衡?！端貑枴け宰C》載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。痹證多感寒濕之邪，致使經(jīng)絡、氣血阻塞不通，寒濕痹阻型KOA 多以風寒濕邪侵襲骨關(guān)節(jié)，不通則痛，故治療當以祛風散寒、通絡除濕為主，兼以補肝腎、強筋骨，以維持骨關(guān)節(jié)強勁平衡。已有共識指出臨床治療KOA 的常用方法有中藥、關(guān)節(jié)腔注射藥物、針灸、針刀、推拿按摩、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及關(guān)節(jié)置換等［20］，而中醫(yī)藥及中醫(yī)特色治療方法仍然是臨床保守治療KOA 的主要手段。芪芍通痹膠囊為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院特色院內(nèi)制劑，該方藥依據(jù)KOA 病因病機，具有活血散寒、補益肝腎、行氣止痛的作用。組方中黃芪具有補氣、行氣通痹的效用，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，其中藥成分中多糖對軟骨細胞損傷有修復作用，抑制了膝關(guān)節(jié)組織MMP-3 和MMP-13，增加了蛋白聚糖和Ⅱ型膠原表達水平，可提高WWP2 介導的Notch受體1泛素化水平，抑制Notch 信號通路的激活從而緩解骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［21］。白芍有養(yǎng)血柔肝、舒筋止痛的功效，常用于治療周身痙攣、疼痛等癥狀，主要化學成分為芍藥苷類化合物，具有預防關(guān)節(jié)破壞、抑制滑膜損傷及抗氧化、抗炎的藥理作用［22］。川芎具有活血行氣、止痛的功效，藥理實驗證明其配伍可明顯改善大鼠的凝血功能異常及血流變學情況，可促進局部血供，改善局部微循環(huán)［23］。枸杞子、杜仲歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，補益肝腎、強筋骨。其中枸杞子有效化學成分具有保護骨關(guān)節(jié)、抗氧化、提高免疫力的作用。杜仲可抑制炎癥因子如IL-1β 等的生成，促進成骨細胞轉(zhuǎn)化，預防骨侵蝕和骨破壞［24］。澤蘭活血調(diào)經(jīng)止痹痛，有保護肝功能、抑制血小板凝聚的作用。五靈脂活血化瘀止疼痛，與川芎合用，治療因瘀血引起的關(guān)節(jié)痛［25］。三棱、莪術(shù)苦辛，一為血中氣藥，一為氣中血藥，二藥合用，氣血雙施，在臨床中配伍使用在行血行氣的同時還善破血氣中之瘀滯，活血化瘀、行氣止痛，提升理氣活血的功用?，F(xiàn)代藥理學研究還發(fā)現(xiàn)三棱、莪術(shù)可能通過NLRP3/Caspase1 信號通路抑制炎癥因子TNF-α、IL-17 表達，以達到減輕膝關(guān)節(jié)軟骨損傷作用［26］。

本研究通過分別設(shè)置對照組的方法對針刀聯(lián)合應用芪芍通痹膠囊治療寒濕痹阻型KOA 的臨床療效進行觀察，采用廣泛應用于評定量化臨床疼痛的VAS 量表，以及具有較強特異性評定KOA功能標準的Lysholm、WOMAC 評分量表。3組在治療4周后3項評分均優(yōu)于治療前，且聯(lián)合組評分水平顯著優(yōu)于針刀組及中成藥組，并在一定程度上改善了ESR、CRP、IL-1β炎癥因子水平，差異有統(tǒng)計學意義。提示聯(lián)合組可能在針刀剝離作用松解減張減壓下，適度恢復了軟組織的原有張力，起到減輕炎癥疼痛的功效，加之芪芍通痹膠囊補肝腎、強筋骨、行氣通痹的藥物作用，兩者結(jié)合，相得益彰。研究表明，炎癥因子仍然是KOA發(fā)展的促力因素，本研究治療效果可能與降低炎癥因子細胞外基質(zhì)降解及對軟骨細胞外基質(zhì)的破壞有關(guān)。研究下一步將重點聚焦到軟骨代謝基質(zhì)方面，證實影響軟骨基質(zhì)合成及促進軟骨修復作用的分子機制，將完善各項指標的評測，開展分階段動物實驗研究，為KOA 臨床治療提供更豐富的理論基礎(chǔ)。