厚樸麻黃湯加減治療煤工塵肺合并急性感染的臨床觀察*

張 強(qiáng) 軒 杰 劉秀芳 李 靜 王 琳

（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

塵肺的主要病因是在長期工作環(huán)境中吸入粉塵，矽肺是屬于塵肺中一種比較常見的類型，它主要是由于游離的二氧化硅吸入到肺內(nèi)而引起的一種職業(yè)性疾病，而塵肺致病因素相對(duì)較多，水泥工、礦工、農(nóng)民、清潔工人因?yàn)殚L時(shí)間吸入空氣中粉塵顆粒，最終可能會(huì)導(dǎo)致肺組織彌散性纖維化，經(jīng)常會(huì)合并肺部感染，臨床常以抗生素治療，但長期使用抗生素會(huì)導(dǎo)致抗生素耐藥，加大治療難度［1］。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，石嘴山市已確診的塵肺患者目前已達(dá)1.2 萬人，存活者近1 萬人。目前，每年新增確證病例仍然達(dá)到200 例左右，每年因塵肺相關(guān)并發(fā)癥死亡的患者上百例，其中合并肺部感染是主要死因［2］。因此，臨床針對(duì)肺部感染的診療是治療塵肺患者，提高生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)沒有塵肺的具體病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肺脹”“喘病”“肺壅”等范疇，病因?yàn)橥鈦硇皻庵路尾砍练e矽塵、煤塵等，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，肺氣不宣，總體治療應(yīng)以扶正祛邪為主要方向。對(duì)于急性感染患者，應(yīng)加大宣肺化飲力度。石嘴山地區(qū)為寧夏煤炭產(chǎn)區(qū)，本研究以本地區(qū)煤工塵肺為研究對(duì)象，應(yīng)用厚樸麻黃湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，取得較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中的煤工塵肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)石嘴山市塵肺診斷組確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痰濁壅肺證［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為煤礦工人，有礦井作業(yè)史；患者以及家屬知曉本研究治療方案，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者，如氣胸、肺癌等；合并其他惡性腫瘤者；合并腎肝心腦等系統(tǒng)疾病者；有精神疾病及依從性差者；有肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病者。

1.2 臨床資料 選取2018 年7 月至2022 年12 月石嘴山市第六人民醫(yī)院住院的煤工塵肺68 例，均為男性，中醫(yī)診斷均為痰濁壅肺證。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。治療組34 例，年齡48～68 歲，平均（49.33±5.61）歲；其中Ⅰ期19 例，Ⅱ期15 例；平均塵肺病程（10.24±4.39）年；急性肺部感染病程（4.12±1.05）d。對(duì)照組34 例，年齡47～75 歲，平均（50.66±7.04）歲；其中Ⅰ期20 例，Ⅱ期14 例；平均塵肺病程（11.38±5.77）年；急性肺部感染病程（4.37±1.33）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療［5］，抗生素首選左氧氟沙星注射液40 mg 入液靜滴，對(duì)過敏患者，根據(jù)具體情況和藥敏試驗(yàn)更換抗生素。治療組加用厚樸麻黃湯：厚樸20 g，法半夏15 g，麻黃12 g，干姜12 g，細(xì)辛3 g，生石膏45 g（先煎），五味子15 g，小麥25 g，苦杏仁12 g（后下）。痰多者加紫蘇子12 g，葶藶子10 g；咳嗽重者加川貝10 g，百部10 g，蟬蛻12 g；痰中帶血者加白及12 g。上藥均由本院中藥房提供并代煎，早晚分服，每次200 mL。兩組均以7 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的咳嗽咯痰、胸悶氣短、心悸乏力、呼吸困難積分情況，每個(gè)癥狀計(jì)0、2、4、6 分［6］。肺功能比較：治療前后采用ELITE DL肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)第1 秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC［7］。炎癥指標(biāo)：治療前后采集血清用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNFα）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平［8］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］顯效：患者咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等癥狀全部消失。有效：患者咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等癥狀有1 項(xiàng)消失，余癥狀減輕。無效：患者癥狀（咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等）無明顯改善甚至加重。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)軟件計(jì)。肺功能、生活質(zhì)量等計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)比較；臨床療效等計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05）；治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽咯痰4.89±2.44 1.18±0.55*△4.72±2.10 2.77±1.04*胸悶氣短4.51±1.96 1.49±0.28*△4.77±2.01 2.78±1.33*呼吸困難4.47±1.55 1.88±0.66*△4.51±1.21 2.58±0.87*心悸乏力4.70±2.07 1.74±0.16*△4.61±2.33 2.41±1.03*

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后肺功能指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.67±0.33 2.88±0.91*△1.59±0.39 2.34±0.71*FVC（L）2.39±0.78 3.67±0.71*△2.36±0.64 2.88±0.97*FEV1/FVC（%）66.55±7.14 88.11±4.98*△64.82±4.65 81.22±5.50*

2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表4。治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP 水平均明顯改善（P＜0.05），治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組 別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）49.85±6.01 25.49±4.39*△49.55±6.13 33.17±8.77*IL-6（pg/L）88.54±7.64 41.18±5.61*△89.09±7.58 64.55±5.17*IL-8（ng/mL）48.54±4.55 20.98±4.87*△48.11±6.37 35.64±7.43*CRP（mg/L）17.88±2.61 6.39±2.09*△17.64±2.55 8.99±2.54*

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

煤工塵肺系指煤礦工人長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中粉塵所引起的肺部病變的總稱。其中采煤工人和造煤工人在一線工作，最容易吸入純煤粉塵，這種情況約占煤肺的10%；巖石掘進(jìn)工人吸入矽塵導(dǎo)致的矽肺，所占比例略低；而臨床上，最主要的類型是混合型吸入煤塵和矽塵等及其他粉塵而造成的煤矽肺，該比例可占到80%以上［9］。

呼吸道感染是煤工塵肺常見并發(fā)癥，早期易合并肺結(jié)核，晚期則會(huì)并發(fā)肺心病、氣胸等疾病。由于長期吸入大量粉塵，沉積肺部，造成肺纖維化，而纖維化引起的氣道狹窄，造成患者通氣功能和換氣功能障礙，損害肺功能，造成不可逆的肺損傷。由于肺部長期缺氧，免疫功能下降，塵肺患者非常容易感染細(xì)菌，導(dǎo)致肺部功能進(jìn)一步損害。本病臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯痰、胸痛、咯血、呼吸困難、胸痛及可能伴有不同程度的全身癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭而死亡［10］。由此可見，本病的治療應(yīng)以控制感染為主，從而達(dá)到緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的目的。廣譜抗生素作為常用的抗感染藥物，在疾病早期的控制中效果較為明顯，但是長期使用會(huì)造成耐藥，治療效果下降。合理地應(yīng)用中藥聯(lián)合治療，能夠縮短療程，防止出現(xiàn)抗生素耐藥及其他副作用的產(chǎn)生，具有較好的臨床價(jià)值。

《孔氏談苑》是中醫(yī)學(xué)中最早出現(xiàn)粉塵致病的著作，其言“賈古山采石人，末石傷肺，肺焦多死”。煤塵從口鼻入肺，沉積在肺部，造成氣道壅塞，肺失宣降，肺主氣司呼吸功能無法正常發(fā)揮，從而出現(xiàn)胸悶氣短的癥狀；氣機(jī)阻滯日久，則血行不暢，瘀血阻滯；同時(shí)肺通調(diào)水道功能失常，水飲停聚，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)更加重了氣滯血瘀。如此病久，必然傷及脾腎，脾失運(yùn)化，從而水濕更甚，腎失納氣，則更加氣短不納，形成惡性循環(huán)［11］。急性感染患者可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺壅”范疇，本觀察選取辨證為痰濁壅肺患者，觀察在常規(guī)抗感染基礎(chǔ)上加用厚樸麻黃湯的臨床療效。

厚樸麻黃湯源于《金匱要略》，組成為厚樸五兩，麻黃四兩，石膏如雞子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二兩，細(xì)辛二兩，小麥一升，五味子半升。主治咳而脈浮者，證見咳嗽喘逆，胸滿煩躁，咽喉不利，痰聲轆轆，苔白滑?！渡蜃⒔饏T要略》言“此以脈之浮沉而分肺之營衛(wèi)受病也?？榷}浮，風(fēng)邪在衛(wèi)，即肺脹之類，其病尚淺，當(dāng)使邪從表出。故以厚樸，杏仁下泄胸中氣實(shí)，麻黃開腠驅(qū)邪，石膏以清風(fēng)化之熱，辛、半、干姜兼驅(qū)客寒而滌痰飲，五味收肺之熱，小麥以調(diào)脾胃也”?！豆欧竭x注》“厚樸麻黃湯，大、小青龍之變方也?？榷蠚庾髀?，脈浮者，是屬外邪鼓動(dòng)下焦之水氣上逆，與桂枝、芍藥、甘草和營衛(wèi)無涉。故加厚樸以降胃氣上逆，小麥以降心氣來乘，麻、杏、石膏仍從肺經(jīng)泄熱存陰，細(xì)辛、半夏深入陰分，祛散水寒，干姜、五味攝太陽而監(jiān)制其逆，一舉而泄熱下氣，散邪固本之功皆備，則肺經(jīng)清肅之令自行，何患咳逆上氣作聲有不寧謐者耶”。本方具有宣肺降逆，化飲止咳之功。方中厚樸消積平喘、燥濕行氣；細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺化飲；麻黃利水消腫、宣肺平喘；干姜溫中散寒、燥濕消痰；五味子補(bǔ)腎養(yǎng)心、益氣生津；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；苦杏仁解表宣肺、祛痰止咳；生石膏除煩止渴、清熱瀉火；小麥具有益氣除熱之功。全方共奏宣肺滌飲、降氣平喘、祛痰化濁之功［12］?，F(xiàn)代藥理研究表明，厚樸具有擴(kuò)張支氣管作用，能夠有效改善肺功能指標(biāo)［13］；苦杏仁具有調(diào)節(jié)免疫、促活性物質(zhì)生成的作用［14］。研究表明，厚樸麻黃湯可以改善哮喘小鼠氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性，其機(jī)制可能與調(diào)控TRPAl、TRPVl 的mRNA與蛋白表達(dá)、降低相關(guān)神經(jīng)因子水平有關(guān)［15-16］。干姜、細(xì)辛、五味子等對(duì)多種細(xì)菌具有一定抑制作用，能夠有效發(fā)揮平喘止咳作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，厚樸麻黃湯加減聯(lián)合常規(guī)抗感染治療對(duì)于煤工塵肺合并急性感染患者的肺功能及炎癥指標(biāo)均有明顯改善作用，對(duì)中醫(yī)臨床證候亦有明顯改善作用，效果優(yōu)于單純抗感染治療，且無明顯不良反應(yīng)。本研究受樣本數(shù)量限制，未能形成更加深入和廣泛的結(jié)論，今后的研究中希望可以繼續(xù)深入挖掘。