食管內(nèi)異物滑脫及穿孔臨床特點(diǎn)分析

解道宇 周國(guó)文 王璐琦 丁吉女 蔣建華

食管內(nèi)異物是指在食管內(nèi)滯留難以排出的各類物體[1]。食管內(nèi)異物多因患者進(jìn)食時(shí)注意力不集中或匆忙進(jìn)食與其他食物一起囫圇吞下引起，可伴有吞咽梗阻、疼痛、頸部強(qiáng)烈異物感等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)食管穿孔、咽部及食管膿腫、縱隔炎等并發(fā)癥[2]，是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一。食管內(nèi)異物是消化道異物的主要類型（約88.3%），魚刺是食管內(nèi)異物最常見的種類之一[3-4]。薄層CT 掃描是目前臨床診斷食管內(nèi)異物的常規(guī)手段，胃鏡和食管鏡檢查是CT 檢查后進(jìn)一步診斷和治療食管內(nèi)異物的重要方法[5]。臨床中常會(huì)遇到術(shù)前CT檢查明確食管內(nèi)存在異物，而在食管鏡或胃鏡檢查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)異物的情況，因這些異物有可能在患者麻醉后自動(dòng)滑脫或已穿過食管壁游離到頸部組織內(nèi)造成食管穿孔。本文回顧性分析杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院近年收治的食管內(nèi)異物滑脫及穿孔患者的臨床特點(diǎn)，并對(duì)影響食管內(nèi)異物自行滑脫和造成食管穿孔的因素進(jìn)行探討，以期為食管內(nèi)異物的診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2017 年6 月至2022 年8 月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行CT 檢查確診并收治的326 例食管內(nèi)異物患者。其中行全麻食管鏡或胃鏡檢查異物取出279 例，喉內(nèi)鏡輔助下取出食管內(nèi)異物2 例，因食管穿孔異物游離至頸部軟組織行全麻下頸部切開取出食管內(nèi)異物7 例；異物自行滑脫38 例。

1.2 方法 因誤咽異物至門急診的患者均行間接喉鏡、視頻喉鏡檢查排除咽喉異物。懷疑食管內(nèi)異物者行頸部及胸部CT 檢查，確診異物位于食管入口者行咽喉局部麻醉下喉內(nèi)鏡下試取異物，異物取出困難者行胃鏡檢查后取異物；異物位于胸段食管內(nèi)者，行胃鏡或食管鏡檢查，若食管管腔內(nèi)未見明顯異物，術(shù)后復(fù)查CT 明確異物是否滑脫或穿出管腔；異物致食管穿孔行食管鏡檢查，若管腔內(nèi)可窺及部分異物尾端，經(jīng)食管鏡取出異物，若食管內(nèi)經(jīng)多次反復(fù)檢查仍未能發(fā)現(xiàn)異物者，復(fù)查頸、胸部薄層CT，明確異物位置及與周圍組織毗鄰關(guān)系；異物游離于頸部組織內(nèi)者行全身麻醉下頸部切開取異物，術(shù)中難以定位異物的則借助C 型臂X 線機(jī)或超聲影像實(shí)時(shí)跟蹤明確異物位置后取出異物；所有患者均行三維CT 重建，分析異物的嵌頓部位、長(zhǎng)度及尖銳程度，并測(cè)量異物與食管縱軸夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管內(nèi)異物的部位和種類 薄層CT 確診頸段（食管入口環(huán)咽肌水平，距門齒15～18 cm）食管異物210例，胸段異物116 例，其中胸上段（距門齒19～24 cm）80 例、胸中段（距門齒25～32 cm）25 例，胸下段（距門齒32～40 cm）11 例。異物種類分別為魚刺或魚骨（172 例）、雞骨（49例）、鴨骨（33例）、棗核（23例）、豬骨（22例）、羊骨（19例）、金屬（5 例）、蟹殼（3 例）。

2.2 食管穿孔與否和異物滑脫與否患者的臨床特點(diǎn)比較 根據(jù)患者食管是否穿孔分為食管穿孔組（14 例）與非穿孔組（274 例），兩組患者食管內(nèi)異物尖銳程度、嵌頓時(shí)間和異物與食管縱軸的角度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。根據(jù)異物是否自動(dòng)滑脫分為食管內(nèi)異物滑脫組（38 例）與非滑脫組（288 例），兩組患者食管內(nèi)異物種類、嵌頓部位、異物長(zhǎng)度和異物與食管縱軸的角度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 治療及隨訪 非滑脫組的288 例患者中，管腔內(nèi)異物274 例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查時(shí)取出異物，其中2 例為老年患者，基礎(chǔ)疾病多，經(jīng)口咽部局部麻醉后行喉內(nèi)鏡下異物取出，6 例局部麻醉后胃鏡下取出，余均行全身麻醉后食管鏡下異物取出，均預(yù)后良好；14 例患者食管穿孔，7 例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查時(shí)于內(nèi)鏡下取出異物，另7 例患者因異物游走于頸部組織內(nèi)，其中1例患者頸部膿腫，1 例患者縱隔氣腫，行全身麻醉后下頸部切開取出異物，圍術(shù)期予以留置胃管，足量抗生素抗感染治療，恢復(fù)良好。38 例患者食管內(nèi)異物自行滑脫，其中30 例手術(shù)前存在咽部疼痛和異物感明顯等癥狀，術(shù)中內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物，術(shù)后復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)異物滑脫，另8 例患者食管內(nèi)異物在手術(shù)前自行滑脫，無明顯咽喉及頸部疼痛等不適感，復(fù)查CT 食管內(nèi)未見明顯異物。所有患者出院后2 周電話或門診隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

食管內(nèi)異物是臨床上較為常見的急癥之一，多數(shù)患者因誤咽異物致咽喉疼痛或頸部異物感而急診于耳鼻咽喉科，醫(yī)師通常會(huì)通過常規(guī)口腔鏡或喉鏡檢查后排除食管入口以上結(jié)構(gòu)嵌頓異物。當(dāng)患者病史及臨床表現(xiàn)高度提示食管內(nèi)異物時(shí)，薄層CT 是食管異物首選的檢查手段[1]，異物檢出率和準(zhǔn)確性佳，圖像清晰[7]，可以顯示異物的位置、異物大小、尖銳與否及與周圍組織嵌頓關(guān)系，初步判斷是否存在食管穿孔。異物性食管穿孔在臨床上比較容易漏診，若不及時(shí)處理，則可能導(dǎo)致周圍組織、器官損傷并造成其他嚴(yán)重后果?；颊咴缙诎Y狀可能不明顯，但異物停滯時(shí)間越長(zhǎng)，病情變化越復(fù)雜[7]，尤其是超過24 h 者，其并發(fā)癥發(fā)生概率直線上升，因此盡早去除異物是改善預(yù)后的有效途徑[4]。Ferrari 等[8]研究結(jié)果顯示，食管鏡與胃鏡治療食管內(nèi)異物安全性相同，且前者順利取出異物的成功率相對(duì)更高。本組患者中83.74%經(jīng)食管鏡取出異物，異物的尖銳程度、嵌頓時(shí)間、異物嵌頓于食管內(nèi)的角度是影響食管穿孔的重要因素，與先前研究結(jié)果一致[9-10]。

食管內(nèi)異物患者在等待內(nèi)鏡取異物過程中，異物可能自行滑脫，本組患者異物滑脫率為13.80%。原因主要是食管肌肉松弛導(dǎo)致異物位置改變[11]。食管上端為橫紋肌，下段為平滑肌，在全身麻醉和使用肌肉松弛藥物后橫紋肌與平滑肌均處于松弛狀態(tài)，在內(nèi)鏡檢查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)異物可能是麻醉實(shí)施后肌肉松弛導(dǎo)致異物自行滑脫。本研究發(fā)現(xiàn)異物的嵌頓部位、種類、長(zhǎng)度和其與食管縱軸角度是影響異物是否滑脫的重要因素，此類情況下異物僅僅是靠其刺激肌肉收縮導(dǎo)致滯留，而并非刺破食管黏膜嵌頓于食管壁，異物尖銳程度和嵌頓時(shí)間對(duì)此影響較小。當(dāng)患者精神放松或肌肉松弛時(shí)異物滑脫進(jìn)入胃腸，受強(qiáng)胃酸分解及胃腸蠕動(dòng)消化隨后排出。

食管鏡檢查陰性的患者，術(shù)后應(yīng)復(fù)查薄層CT 掃描，明確異物是否穿出管腔，是避免誤漏診之關(guān)鍵。若復(fù)查CT 仍有異物影，這通常與患者強(qiáng)行吞咽或者不規(guī)范食管鏡檢查有關(guān)[12]。應(yīng)仔細(xì)分析異物位置，考慮異物游離食管周圍組織可能，首選頸側(cè)切開外科手術(shù)治療。Chee 等[13]認(rèn)為頸側(cè)切開術(shù)前放置胃管、頸部軟骨定位及分離解剖喉返神經(jīng)是區(qū)別食管前后壁異物的標(biāo)志，可減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。而引起嚴(yán)重并發(fā)癥的原因多與異物的形狀、嵌頓時(shí)間等因素相關(guān)[14-16]，與本研究結(jié)果一致。異物種類及大小在異物與食管縱軸呈一定的角度時(shí)易導(dǎo)致食管穿孔。本研究中7 例患者異物完全游離于食管腔外頸部組織，均行頸部切開成功取出異物，術(shù)后予以鼻飼飲食，另外，圍手術(shù)期用抗生素預(yù)防感染或足量抗生素抗感染至關(guān)重要，對(duì)于穿孔致頸部積氣、縱隔氣腫患者還應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)鼻飼飲食時(shí)間。本研究中1例患者術(shù)后頸部膿腫致反復(fù)發(fā)熱，WBC 和CPR 均反復(fù)增高，患者及家屬心理壓力極大，同時(shí)予以心理疏導(dǎo)，積極對(duì)癥治療，術(shù)后27 d 順利出院，出院2 周后隨訪，無明顯消化道癥狀及發(fā)熱感染癥狀。

綜上所述，食管內(nèi)異物嵌頓于腔內(nèi)，受異物嵌頓部位、長(zhǎng)度、尖銳程度、嵌頓時(shí)間和食管縱軸的角度，以及人體咽喉不自主的吞咽動(dòng)作、吞咽食物和麻醉狀態(tài)等多種因素影響，都可能導(dǎo)致異物自行滑脫或游離食管腔外，增加內(nèi)鏡下異物取出的難度，游離于頸部則增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，特殊異物滑脫胃腸可能造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組患者異物自動(dòng)滑脫和食管穿孔例數(shù)較少，因而未能更精確地闡明異物在食管內(nèi)去向的機(jī)制。分析異物的特點(diǎn)、嵌頓部位和時(shí)間，重建頸部、胸部CT 并測(cè)量異物與食管縱軸的角度，可為臨床治療食管內(nèi)異物提供一定參考。