姜珊,李靜,陳潔,孫麗

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,南京 210001)

超聲技術(shù)作為近些年新興的影像技術(shù),在國內(nèi)迅速發(fā)展,治療者可應用超聲技術(shù)動態(tài)、全方位地觀測病變部位的損傷程度。超聲對軟組織損傷的診斷價值較高[1],也可用于分析活動受限病因、評估肌肉肌腱病變及指導治療[2-3]。很多學者對超聲在中醫(yī)學領域內(nèi)的應用做了一系列的研究,認為針灸與超聲的結(jié)合是傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合,有望成為一種新型的臨床治療方法[4]。超聲醫(yī)學在針灸治療中應用廣泛[5],可輔助精準定位病灶[6],更好地獲得得氣效應[7],還能作為一項指標評估臨床療效[8-9]。相比傳統(tǒng)影像學檢查,超聲具有高分辨率、無創(chuàng)、實時動態(tài)、無輻射、成像快速、多方位、安全性高等優(yōu)勢,其中最為突出的是超聲實時可視化特點?？梢暬\療大大提升了傳統(tǒng)針灸治療的介入準確率,在超聲引導下進行針灸干預能清楚地看到施治部位解剖結(jié)構(gòu),顯示皮下各組織層次,監(jiān)測進針方向、進針深度,動態(tài)、實時觀察針尖和病灶的方向關系,可精準定位,提高療效,也能避免損傷病變周圍神經(jīng)血管,降低治療風險。筆者現(xiàn)就超聲可視化在針灸普通針刺、穴位注射、穴位埋線、針刀治療等療法中的應用進展予以論述。

1 普通針刺治療

眾所周知,針灸的要點在于得氣,而得氣來源于兩方面,一是醫(yī)者手下的“如魚咬鉤”感;二是患者自身有“酸麻重脹”感,并且會出現(xiàn)電流樣循經(jīng)傳導的感覺。目前得氣研究缺乏相關的科學性理論依據(jù),操作也大多依賴于醫(yī)者的手感。而超聲技術(shù)的實時監(jiān)測特點,為針灸得氣、判斷痛點的相關科學研究提供了一定的新想法。

1.1 為得氣提供解剖依據(jù)

越來越多研究發(fā)現(xiàn)針灸腧穴得氣及相關效應機制與解剖組織存在緊密的聯(lián)系,對于進一步探究病因和疾病的診斷、治療、預防、針灸的作用機制等,超聲技術(shù)存在著一定的優(yōu)勢,可提供一定的理論依據(jù)[10]。相關研究[11-13]表明,同一腧穴針刺過程中,針刺角度、深度、針刺范圍的不同,最終作用的組織區(qū)域結(jié)構(gòu)不同,針感也會不同,臨床針刺所產(chǎn)生的效應機制也會相應地受到影響。患者不同性別、年齡,針刺不同深度時感受之間均存在一定的差異[14]。而高頻超聲可在患者有強烈的“酸麻重脹”感的位置觀察針尖指向、進針深度以及與周圍血管神經(jīng)的位置關聯(lián),借助超聲技術(shù),可在不同程度上對以骨骼、血管、肌肉、肌腱為參照的穴位進行準確定位[15]。臨床研究人員可總結(jié)以上數(shù)據(jù),為臨床保障針灸得氣效應提供一定的解剖依據(jù)。

超聲引導下進行針刺治療能更好地發(fā)揮針刺臨床效應,陳穎棋等[16]應用超聲引導針刺足三里,發(fā)現(xiàn)針刺“得氣”時的胃竇收縮情況比針刺僅到達淺筋膜層無“得氣”時好,客觀證實穴位針刺“得氣”時,腧穴的作用能夠更好地體現(xiàn)出來,同時表明超聲可視化技術(shù)可以引導針尖到達理想深度,保證臨床腧穴針刺效應最大化。

1.2 安全針刺,更好地判斷痛點從而進行靶向治療

超聲能較好地避免傳統(tǒng)針刺潛在的危險,在保障操作安全的前提下,精準、快速地進行針刺可提高療效。傳統(tǒng)針刺對進針深度有一定的要求,在面部、胸腹部等特殊部位進針時,如未能控制好針刺深度,容易導致出血、氣胸、心臟穿刺傷、急性腹膜炎或損傷其他內(nèi)臟等不良后果[17-18];除此以外,也會存在因探查深部病灶(如蝶腭神經(jīng)節(jié))操作時間過長而致使患者疼痛難忍、中途配合度降低或不自主改變體位意外損傷周圍軟組織等潛在危險因素。超聲結(jié)合針灸可避免以上這些意外發(fā)生,超聲引導下針刺可掌握進針角度及深度,避免損傷血管、臟腑,在安全針刺的同時精準定位病灶,快速引導針刺到達病灶,減少患者針刺過程中的疼痛感。JIA Y等[19]報道1例超聲引導下針刺治療血管運動性鼻炎病例,表明超聲可視下能更清晰地顯示皮下解剖結(jié)構(gòu),監(jiān)測進針方向、深度與病灶的關系,從而提高治療安全性及準確性,還能避免損傷病變周圍神經(jīng)血管,降低治療風險,具有一定的臨床可行性。

目前不少研究均表明超聲可視化可幫助醫(yī)生在針刺治療時更好地判斷痛點,使針刺直達病所,進行安全、靶向治療[20]。臨床超聲確定激痛點后進行針刺也具有可行性和有效性,進一步體現(xiàn)超聲引導針刺治療的“動態(tài)可視化”和“針刺靶向治療”特點[21]。應用超聲實時彈性成像技術(shù)指導標記筋痹激痛點位置后轉(zhuǎn)換為二維模式進一步引導提插針刺治療,也可促進發(fā)揮針灸鎮(zhèn)痛效果,從而提高總體療效[22]。王墉琦等[23]應用超聲引導對腰臀部肌筋膜疼痛綜合征患者激痛點進行針刺,證實相比過去單純觸診激痛點導致皮膚及皮下組織受外力產(chǎn)生形變、移位對體表標記時造成的誤差,超聲檢測激痛點更為準確,能夠更好地改善局部組織的形變能力,從而增強療效。潘純等[24]將慢性非特異性下腰痛患者分為兩組,分別進行普通針刺與超聲引導下針刺,比較兩組視覺模擬評分法評分、腰椎日本骨科學會評分及豎脊肌相關超聲數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)超聲引導下針刺能更好地改善慢性非特異性下腰痛疼痛癥狀及腰椎功能;并通過超聲可視,可清晰觀察周圍肌肉、筋膜,進一步改善豎脊肌彈性,但在皮下筋膜厚度改變方面無明顯優(yōu)勢。不僅如此,通過超聲引導進行毫火針針刺治療可精確地進行深度、角度等相關數(shù)值的監(jiān)測,與超聲的結(jié)合能將毫火針的經(jīng)驗性、模糊化操作進行科學可視化,為其提供一定保障,且能更好地減輕神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛,改善其生活質(zhì)量[25]。

2 穴位注射療法

穴位注射療法,即水針療法,是根據(jù)疾病性質(zhì),參照不同穴位的治療作用及注射藥物的藥理作用,選用中西藥物注入有關穴位以治療疾病的一種方法。它將針刺穴位與藥物治療相結(jié)合,針藥并用,應用藥物的生物效應使穴位針刺效應延長,具有增強療效及減少不良反應的優(yōu)點[26]。穴位注射的藥效是針、藥、穴協(xié)同作用的結(jié)果,在發(fā)揮穴位的特異性作用基礎上,其注射藥物的藥效發(fā)揮也有經(jīng)絡功能的參與和協(xié)同[27]。

目前超聲可視化應用于穴位注射的臨床研究較少,就現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明,若在圖像引導下注射可降低相關治療風險[28]。啟明星等[29]治療乳腺腫塊患者,除基礎治療外,從乳根穴將曲氨奈德注射液注射到乳腺炎腫塊的病灶區(qū)域并動態(tài)監(jiān)測腫塊大小、周圍血流信號等指標。對比觀察超聲引導下穴位注射和傳統(tǒng)注射的結(jié)果后發(fā)現(xiàn),超聲引導下穴位注射能加快腫塊縮小速度,更好地改善腫塊圖像的炎性彩超指標,各項恢復指標均優(yōu)于單純經(jīng)驗注射,且預后更好,復發(fā)率更低,能取得顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。

發(fā)展至今,穴位注射療法因其操作簡便、療效顯著而逐漸被大眾所了解,廣泛應用于臨床疼痛等病癥,較普通針刺的療效更佳[30]。但應用中也多依賴于操作醫(yī)師個人經(jīng)驗,而對不同層次穴位注射的療效、穴位注射效應機制及優(yōu)勢體現(xiàn)等方面目前仍沒有一個全面的認識[31],各層次(皮內(nèi)、皮下、肌層)的神經(jīng)元分布不一,不同層次穴位注射刺激產(chǎn)生的作用機制途徑不同,起效速度也有所不一[32]。臨床對穴位注射的操作規(guī)范較嚴格,不規(guī)范的穴位注射操作易造成感染,盲視下操作也存在一定的不確定性,容易誤傷周圍血管、神經(jīng)等[33],穴位注射的有效性和安全性有待考證,將其與超聲相結(jié)合也能很好地解決此類問題[34]。此外,超聲引導下穴位注射可有效辨別皮下組織結(jié)構(gòu),選擇需要層次、部位進行藥物注射,能直觀觀察藥物擴散,發(fā)揮定向作用,減少穿刺次數(shù),在減少注射給藥量的基礎上盡其所能發(fā)揮效應并減少注射藥物的不良反應,為穴位注射臨床應用探索一條新思路。

3 穴位埋線

穴位埋線是將可吸收蛋白線埋入特定的穴位,代替銀針埋在穴位中產(chǎn)生長效刺激的操作,有舒經(jīng)通絡、調(diào)和氣血的作用。埋線治療需要操作者非常熟悉埋線區(qū)域皮下解剖結(jié)構(gòu),更多依靠醫(yī)生的經(jīng)驗及手下感覺,缺少一定的客觀標準化。其存在一定的問題[35],如臨床操作過程有失精準、難以判斷不同材料線體埋置深淺、尚缺失埋線深度有關的科學依據(jù)、臨床補瀉手法難以操作、穴位動態(tài)效應不明確、無法客觀評定療效等。特定的超聲頻率可以直觀地看到深層、淺層肌肉及神經(jīng)血管情況,輔助操作,可進一步觀察線體吸收的程度。

埋線進針穿過各層次產(chǎn)生的“得氣”反應不同,得氣與埋線層次關聯(lián)非淺[36],線體埋置在不同組織層面,機體在破壞、分解、液化線體的過程中產(chǎn)生的蛋白表達量及各信號通路能量代謝也有所區(qū)別[37],而埋線深度很大程度上也決定著埋線療效[38]。醫(yī)者可通過高頻超聲動態(tài)觀察進針點解剖層次,結(jié)合患者自身的“酸麻重脹”感覺,觀察埋線后得氣感時間變化,總結(jié)埋線后經(jīng)穴周圍軟組織動態(tài)改變規(guī)律,為提高埋線的療效和安全性奠定一定基礎。

相關研究表明,同等埋線用線型號深層穴位埋線(肌肉淺層)“得氣”感較淺層埋線(脂肪淺層)更強烈,持續(xù)時間更久,產(chǎn)生的效應也更好[39-40];同組織層次埋線時,性別不同,組織層次距離皮膚表面的距離存在差異[41],型號更粗的線體造成的效應更強烈,療效更佳[42]。準確地選擇正確的層次在埋線臨床治療是重中之重。韓桂華等[43]用B超探測患者腹部皮下結(jié)構(gòu)組織影像,分別進行假埋線(脂肪層未予線體放置)、脂肪層埋線、肌肉層埋線治療,對治療前后各組患者的腰圍、體脂率、體質(zhì)量指數(shù)、腹部皮下脂肪厚度及排便功能進行比較評估,結(jié)果表明,深層次線體埋入各指標前后差更大,能更加有效地產(chǎn)生作用機制,臨床療效顯著,而超聲引導下操作安全性評分更高。

4 針刀干預治療

傳統(tǒng)的針刀療法是指術(shù)者在盲視的情況下,依據(jù)自身經(jīng)驗以及對局部解剖組織的認識,結(jié)合患者的癥狀及壓痛點,對筋痛點進行治療。因其操作風險較大,容易損傷周圍軟組織、神經(jīng)、血管等而造成感染,導致效果不明確,且存在多次操作的可能,故傳統(tǒng)針刀療法受限頗重。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展,針刀可視化研究已成為針刀醫(yī)學的發(fā)展趨勢[44],其拓寬了針刀的臨床應用。超聲可實時觀察肌肉、筋膜病變情況,輔助針刀技術(shù)操作時充分辨別解剖組織層次,明確病灶[45-46],提高針刀操作的精準度和安全性[47],目前主要應用于頸肩腰腿等關節(jié)類痛癥治療[48-49],具有一定的前瞻性。超聲引導針刀治療具有精準靶點治療、治療風險低、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。

4.1 精準定位,增強療效

有相關學者將X線、CT、MRI應用于臨床針刀可視化研究,但因所需患者配合度較強、操作繁瑣、輻射強等原因未能廣泛應用。超聲技術(shù)是通過聲波的反射、折射以及組織吸收超聲波的程度并結(jié)合解剖、病理進行診斷的工具,可明確局部軟組織解剖層次。根據(jù)病變部位超聲影像,模擬針刀入路,測量進針位置、深度、角度等指標,為臨床實施針刀精準松懈提供數(shù)字依據(jù)[50]。葛林璞等[51]研究表明超聲引導下針刀治療肩峰下撞擊綜合征相較傳統(tǒng)針刀治療更能直達病所,即刻止痛效果立竿見影。張濤等[52]將肌骨超聲引導下針刀松懈與傳統(tǒng)針刀組、單純肩功能鍛煉組原發(fā)性凍結(jié)肩患者進行治療前后癥狀及各影像學數(shù)值對比,發(fā)現(xiàn)超聲引導下的干預治療除能更好地改善臨床癥狀外,還能減少損傷部位周圍軟組織,從而有效提高生活質(zhì)量。孫煜等[53]和劉洪等[54]臨床研究數(shù)據(jù)也證實超聲引導下小針刀治療可以直接作用于病灶,更好地減輕疼痛,改善關節(jié)活動機能,提高治愈率,降低復發(fā)率。

4.2 減少感染,規(guī)避不良反應,保障安全性

超聲引導下針刀干預能更好地緩解疼痛,減少操作感染,改善預后[55],對治療區(qū)周圍肌肉、腱鞘各影像學指標改善與傳統(tǒng)針刀相比也存在一定的可比性[56]。王建光等[57]將頸源性頭痛患者分為傳統(tǒng)針刀松解組和超聲引導下松解組,在多普勒超聲可視下避開相關神經(jīng)、血管,于局部筋膜或韌帶高回聲處作為針刀松解粘連靶點目標,能規(guī)避軟組織腫脹、局部皮下血腫等不良反應發(fā)生,更顯著地緩解患者疼痛。對于特殊解剖位置的病灶,周圍神經(jīng)血管分布密集,盲刺存在一定的操作風險,超聲引導可幫助針刀實現(xiàn)“精細解剖、動態(tài)解剖、實時解剖”[58]。如因黃韌帶肥厚導致的硬膜囊或神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生的腰痛,在對黃韌帶進行松解時,操作不當會存在刺入椎管內(nèi)的風險,超聲引導下則可清楚地觀察到棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)、橫突等解剖結(jié)構(gòu),顯示針尖實時的位置,及時調(diào)整進針的方向,可避免盲視操作可能造成的腰動脈、腹后壁的機械傷害[59],確保針刀操作安全性。

既往除閉合松解以外,臨床也會選擇切開探查病灶松解治療,治療效果確切,但切開探查松解術(shù)操作相對較為復雜,存在創(chuàng)口較大、術(shù)后易感染、恢復不佳、二次手術(shù)增加痛苦等問題[60]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及與針刀技術(shù)相結(jié)合,此類情況發(fā)生愈來愈少。此外,有研究表明,超聲引導下針刀干預治療時,短軸平面外超聲引導比長軸平面內(nèi)超聲引導治療效果更佳,患者疼痛緩解明顯,患處功能恢復更好、更快,毛細血管充盈恢復時間及感覺恢復時間也更短,對血管與神經(jīng)損傷的發(fā)生率也相對更低[61]。

5 討論

目前,超聲可視化仍是研究熱點,以往臨床研究中,肌電圖和MRI常用于輔助治療或觀察肌肉等軟組織形態(tài)、功能,但這些方法尚有不足之處,肌電圖相鄰肌肉之間存在一定的交叉影響,而MRI耗時長且體位相對固定。超聲則不存在以上問題,其對腫塊類與非腫塊類創(chuàng)傷性軟組織損傷類型診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的符合率、靈敏度與核磁相比較也無顯著差異[62]。超聲結(jié)合針灸可較好地規(guī)避傳統(tǒng)針灸療法中因操作不當導致的各類潛在的危險因素,還能實時進行動態(tài)監(jiān)測,大幅度降低治療風險,在治療中能夠精準定位病灶,實施治療,并且治療前后也能進行相關的影像學對比,回顧分析病情變化,臨床數(shù)據(jù)相對真實可靠,應用前景良好。不過,超聲引導技術(shù)也存在一定的不足。第一,目前尚無一套完整的應用于分析其數(shù)據(jù)的軟件,很多數(shù)值的評判也依賴于操作者主觀評測;第二,超聲相關的針刺研究實驗尚缺少一定的臨床多中心、大樣本試驗,隨訪周期相對較短;第三,臨床超聲現(xiàn)大多應用于肌肉、骨骼、軟組織、血管等,對相關神經(jīng)系統(tǒng)的疾病研究較少,也缺少超聲引導下治療相關疾病的診療規(guī)范總結(jié)。但相信隨著未來科技及生物醫(yī)學的不斷發(fā)展,超聲與針灸結(jié)合的應用系統(tǒng)會更加完善,從而最大程度地緩解患者病痛,造福社會。綜上所述,超聲可視化在針灸治療中的相關研究應用存在一定的發(fā)展前景,值得臨床深入探討。