品管圈在超聲診斷子宮瘢痕妊娠持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

龍艷紅 歐子慎 黃 敏 蔡丹妮 陳莞春

東莞厚街醫(yī)院 廣東東莞 523000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)系受精卵著床在前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的特殊妊娠。瘢痕妊娠發(fā)病率在所有妊娠中為1/2 656～1/1 800,不過(guò)隨三胎政策的開(kāi)放,瘢痕妊娠的患者會(huì)越來(lái)越多[1]。近年來(lái)隨著陰道超聲的應(yīng)用、婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)知提升、三胎政策開(kāi)放、剖宮產(chǎn)率逐年上升等原因,CSP也越來(lái)越多見(jiàn)。CSP在清宮術(shù)時(shí)有難以控制的大出血、子宮破裂甚至摘除子宮等風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅女性的生命和生殖健康。CSP的臨床診治原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療[2]。超聲是診斷CSP的首選影像學(xué)檢查方法,由于CSP在超聲聲像圖像上表現(xiàn)不一,超聲醫(yī)師對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)及診斷水平參差不齊。目前國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕妊娠的漏誤診率為10%左右[3],如何提升超聲醫(yī)師對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確性是關(guān)鍵所在[4]。品管圈(quality control circle,QCC)即品質(zhì)管理圈,是工作性質(zhì)相似的人[5]組成的小圈團(tuán)體,為提高工作質(zhì)量和效率共同努力[6]。品管圈在超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)中的應(yīng)用報(bào)道不多見(jiàn),但是在醫(yī)療安全質(zhì)量管理中已初見(jiàn)成效,本研究探討應(yīng)用QCC持續(xù)改進(jìn)超聲對(duì)CSP的診斷成效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月—2018年 12月為現(xiàn)況調(diào)查階段,CSP篩查早孕婦共 4 020例,擬定品管圈對(duì)策并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化階段共4 832例患者(2019年 4月—2019年12月),統(tǒng)計(jì)分析患者住院診療資料。

1.2 QCC方法

1.2.1 2019年4月,本著團(tuán)結(jié)有愛(ài)、共同進(jìn)步的原則成立 QCC 小組,圈員有6名,分別是:主任醫(yī)師1名(擔(dān)任輔導(dǎo)員)、主治醫(yī)師 3 名、住院醫(yī)師 2 名。

1.2.2 選定主題。2019 年 4 月小組通過(guò)文獻(xiàn)搜查、討論選出主題,從臨床的迫切性、重要性等方面由組員對(duì)各主題的維度一一評(píng)分,最高得分者作為本次活動(dòng)的主題。在3個(gè)候選主題中,“提高子宮瘢痕超聲診斷符合率”得分最高。選定該主題原因有:①通過(guò)改善檢查操作步驟,為臨床選擇最佳治療方案提供精準(zhǔn)的依據(jù);②每月科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平;③提高診斷水平,對(duì)減少孕婦子宮瘢痕破裂、大出血甚至子宮切除的近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及生育風(fēng)險(xiǎn)都有一定價(jià)值。

1.2.3 現(xiàn)狀分析。對(duì)子宮瘢痕妊娠檢查繪制流程圖(見(jiàn)圖1)。分析并確認(rèn)提高CSP篩查診斷水平的改善重點(diǎn):①超聲醫(yī)師對(duì)孕囊下緣與瘢痕的觀察詳盡度;②孕產(chǎn)史提供完整性;③超聲醫(yī)師對(duì)瘢痕子宮妊娠的超聲診斷指南的掌握情況。

圖1 子宮瘢痕早孕婦檢查流程圖

1.2.4 收集并分析。2018年4月—2018年12月(活動(dòng)前)在我科進(jìn)行CSP篩查的4 020人次患者資料,對(duì)于瘢痕子宮的再次妊娠的早孕孕婦,質(zhì)控方法為測(cè)量孕囊下緣到子宮瘢痕的距離,CSP的超聲診斷符合率為 87.50%。

R診斷符合= (n超聲與手術(shù)結(jié)果符合的病例÷n手術(shù)確診的病例)×100%=(42÷48)×100%=87.5%。

收集數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示造成CSP診斷率低的原因?yàn)?臨床醫(yī)師體格檢查欠缺(占0.6%)、患者多,檢查時(shí)間短,需要延長(zhǎng)檢查時(shí)間(占0.4%)、與臨床缺乏溝通機(jī)制(占2.7%)、年輕超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足(占1.3%)、機(jī)器老舊,彩色血流信號(hào)不敏感(占4.7%)、提供病史不詳(占2.4%)、對(duì)瘢痕妊娠超聲診斷指南知識(shí)更新不及時(shí)(占2.3%)、質(zhì)控總結(jié)不及時(shí)(占 1.1%)、漏診獎(jiǎng)懲制度不完善(占2.6%)、對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不夠詳細(xì)(占81.0%)等10項(xiàng),最后選出占比高的4項(xiàng)進(jìn)行柏拉圖分析(見(jiàn)圖2),依據(jù) 80/20原則,改善累計(jì)百分比80%的問(wèn)題,即改善對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不夠詳細(xì)時(shí)決策失誤這一問(wèn)題可起到本質(zhì)性改善作用。

圖2 瘢痕妊娠檢查活動(dòng)前的柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定。QCC的公式為:目標(biāo)值=現(xiàn)況值+現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×改善能力,其中現(xiàn)況值(超聲診斷 CSP 符合率)即87.50%(42/48);根據(jù)公式計(jì)算得出目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×改善能力)=87.50%+(87.50%×12.50%×80%)=87.50%+8.75%=96.25%。

1.2.6 要因分析。對(duì)CSP檢查操作至診斷的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行細(xì)致分析,并運(yùn)用特性主因圖法解析漏診率高的原因,最后根據(jù) 80/20 評(píng)分選出了對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不當(dāng)為主要因素,再分析導(dǎo)致對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不當(dāng)?shù)恼嬉驗(yàn)?①超聲醫(yī)師對(duì)瘢痕妊娠超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足,②超聲醫(yī)師只滿足早孕流產(chǎn)的診斷,③只采用腹部探頭進(jìn)行掃查,不能準(zhǔn)確顯示孕囊下緣著床位置以及與子宮下段漿膜層、肌層的關(guān)系(見(jiàn)圖3)。典型病例

圖3 對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不當(dāng)要因分析

(見(jiàn)圖4～圖7),蘭某某,38歲,停經(jīng)47 d,不規(guī)則陰道流血13 d,超聲提示:宮內(nèi)早孕,未見(jiàn)胚芽,考慮過(guò)期流產(chǎn),收入院。孕5產(chǎn)2,剖宮產(chǎn)兩次,人流2次(婦科醫(yī)生未提供剖宮產(chǎn)史)。β-HCG:345 682 mIU/mL,口服米非司酮3 d后,超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù),術(shù)中出血約600 mL,放置球囊壓迫止血。術(shù)后β-HCG:130 687 mIU/mL,術(shù)后53 d復(fù)查超聲,子宮下段混合性包塊,血流信號(hào)豐富,呈動(dòng)靜脈瘺頻譜,腹腔鏡下行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮下段及子宮后壁迂曲怒張的血管,出血1 500 mL,輸血6 u,輸血漿400 mL,術(shù)程順利。

圖4 清宮術(shù)前孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕處

圖5 清宮術(shù)后子宮下段混合性團(tuán),血流信號(hào)豐富

圖6 子宮下段混合性回聲團(tuán)頻譜呈動(dòng)靜脈瘺改變

圖7 腹腔鏡術(shù)中見(jiàn)子宮下段及子宮后壁迂曲怒張的血管

1.2.7 擬定對(duì)策、效果確認(rèn)與持續(xù)實(shí)施。圈員對(duì)以上3個(gè)要因提出對(duì)策方案,并根據(jù)效益和可行性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)給分,總分106分,圈員6名,按照80/20法則,84.8分以上為實(shí)行對(duì)策。根據(jù)對(duì)策的共性,合并為3個(gè)對(duì)策:①科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)學(xué)習(xí)指南和文獻(xiàn),加強(qiáng)CSP專題學(xué)習(xí)。強(qiáng)調(diào)對(duì)CSP臨床表現(xiàn)、超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類的學(xué)習(xí)。②制定診斷操作流程(見(jiàn)圖1),對(duì)所有早孕者做超聲檢查時(shí)必須測(cè)量孕囊下緣到宮頸內(nèi)口距離,及子宮下段前壁肌層厚度;超聲檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí),對(duì)于圖像復(fù)雜的患者需耐心全面觀察分析圖像,避免誤診、漏診。③通過(guò)統(tǒng)一抽樣檢查圖文報(bào)告及流圖情況,并及時(shí)記錄、公布,讓大家及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并改正;每月質(zhì)量控制總結(jié)會(huì)上,分析漏誤診原因并給出指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)活動(dòng)后(2019年4月—2019年12月)的CSP篩查結(jié)果及診斷符合率,將其與活動(dòng)前(2018年4月—2018年12月)進(jìn)行比較;計(jì)算活動(dòng)前、后的CSP診斷率,用卡方檢驗(yàn)比較兩者有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以目標(biāo)達(dá)標(biāo)率作為目標(biāo)達(dá)成的評(píng)價(jià)指標(biāo),以進(jìn)步率作為改善結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

R達(dá)標(biāo)= (R改善后-R改善前)÷(R目標(biāo)值-R改善前)×100%=(98.36%-87.50%)÷(96.25%-87.50%)=124.11%

R進(jìn)步=(改善后-R改善前)÷R改善前×100%=(98.36%-87.50%)÷87.50%=12.41%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,CSP超聲診斷符合率為計(jì)數(shù)資料,用百分比表示,或用病例數(shù)表示,對(duì)QCC活動(dòng)實(shí)施前后的比較,運(yùn)用2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2019年4月—2019年12月為QCC活動(dòng)時(shí)間,總共統(tǒng)計(jì)4 832人次患者資料,發(fā)現(xiàn)住院行清宮術(shù)、宮腔鏡或者腹腔鏡子宮瘢痕清除手術(shù)診斷的CSP病例數(shù)為61人次,其中超聲診斷手術(shù)結(jié)果符合的病例數(shù)為60人次,與手術(shù)結(jié)果不符合的病例數(shù)1人次,CSP的超聲診斷符合率明顯提高?；顒?dòng)前與活動(dòng)后的超聲診斷符合率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 QCC活動(dòng)前后超聲診斷CSP符合率的比較 (人次)

3 討論

QCC是1962年由日本石川馨博士開(kāi)創(chuàng),逐漸用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[7]。近幾年QCC成為醫(yī)療質(zhì)量管理工具之一,是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)所采用的方法[8],在臨床和護(hù)理的質(zhì)控管理和教育等方面均取得了良好效果。

超聲診斷符合率反映了質(zhì)量控制的成效,是超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)中的重中之重[9]。本項(xiàng)QCC活動(dòng)通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)值設(shè)定對(duì)CSP篩查符合率低進(jìn)行原因分析、對(duì)策擬定,組內(nèi)人員分工合作,分析要因,最后采取針對(duì)性措施,活動(dòng)后發(fā)現(xiàn)CSP符合率顯著提高,從而實(shí)現(xiàn)建立該病種管理的指標(biāo)體系,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

超聲診斷 CSP主要關(guān)注孕囊的位置、與切口瘢痕的位置、子宮下段瘢痕處厚度、孕囊周邊血供情況。在對(duì)CSP的觀察中,主要參考《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》中[10]的有關(guān)指標(biāo):①子宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊;②宮腔下段孕囊清晰可見(jiàn),子宮前壁下段肌層明顯變薄或連續(xù)性中斷;③子宮前段下壁與膀胱肌層菲薄或僅有漿膜層,或者向膀胱突出;且可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞血流;④孕囊周邊的血供情況清晰可見(jiàn),孕囊周邊可見(jiàn)特有的滋養(yǎng)層細(xì)胞血流頻譜。因此本研究在質(zhì)控改進(jìn)中,把對(duì)孕囊的觀察列為改進(jìn)的重點(diǎn)。

本文中典型病例的漏診原因分析:①年輕住院醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)科相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)不夠深刻,在CSP篩查方面經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不當(dāng),導(dǎo)致決策失誤。②對(duì)流程不熟悉,對(duì)病史的把控不佳,造成診斷過(guò)程中的決策失誤;忽視剖宮產(chǎn)史,部分孕囊停止發(fā)育[11],僅滿足于胚胎停育的診斷,婦科醫(yī)生未提供剖宮產(chǎn)史。③存圖欠規(guī)范,僅采用腹部探頭觀察,未采用陰道探頭觀察,細(xì)節(jié)觀察不到位。針對(duì)上述問(wèn)題,本活動(dòng)通過(guò) QCC 進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)策實(shí)施后,超聲診斷CSP的符合率從 87.50% 上升至98.36%,規(guī)避了醫(yī)生忽視孕產(chǎn)史導(dǎo)致的子宮瘢痕妊娠漏診[12],規(guī)范了超聲檢查的操作流程,取得了顯著成效[13],科室人員解決問(wèn)題的能力和工作積極性得到了提高[14],加強(qiáng)了圈員的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí),發(fā)掘了自身的潛能[15]。

本次 QCC 活動(dòng)有效完成了提高超聲診斷CSP符合率的目標(biāo),可為探索QCC 對(duì)其他疾病的應(yīng)用提供有利經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)本次活動(dòng)還發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)病史不夠重視、超聲醫(yī)生對(duì)瘢痕與孕囊關(guān)系觀察不當(dāng);避免這些決策失誤將是進(jìn)一步深入持續(xù)改進(jìn)的方向。