基于信息系統(tǒng)的住院病案首頁(yè)缺陷分析與對(duì)策

李璐璐 李菊紅 金崇輝

浙江省臺(tái)州醫(yī)院//臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院 浙江臺(tái)州 318050

病案首頁(yè)是根據(jù)規(guī)定要求記錄住院患者的疾病表現(xiàn)以及診療情況的檔案,是病案的核心組成部分,是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)保的基礎(chǔ)資料[1],也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、臨床科研重要的數(shù)據(jù)來源。為加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量管理,提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2016年出臺(tái)了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》,該規(guī)范明確規(guī)定了首頁(yè)信息填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),規(guī)范了主要診斷的選擇原則[2]。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)改革不斷深化,國(guó)家按病種分值付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組實(shí)施(diagnosis related groups,DRGs)付費(fèi)試點(diǎn),這就使得病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量變得極其重要[3]。本次研究中選取某三級(jí)公立醫(yī)院2023年1月—2023年6月共30 545份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析存在缺陷的原因,并有針對(duì)性地提出干預(yù)性措施,以期提高住院病案首頁(yè)質(zhì)量,為精細(xì)化管理提供參考和借鑒,為醫(yī)院各方面決策提供有效保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取某三級(jí)公立綜合醫(yī)院2023年前6個(gè)月30 545份出院病案的終末質(zhì)控記錄,以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象。

1.2 方法

運(yùn)用病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng),依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016年版)》,構(gòu)建編碼規(guī)則和知識(shí)庫(kù)系統(tǒng),優(yōu)化質(zhì)控邏輯和質(zhì)控指標(biāo)體系,監(jiān)控病案首頁(yè)的填寫情況,監(jiān)測(cè)其填寫質(zhì)量,對(duì)患者的基本信息、診療信息、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的準(zhǔn)確性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。住院病案首頁(yè)缺陷率=報(bào)告期內(nèi)首頁(yè)缺陷的出院病案份數(shù)/同期出院病案總份數(shù)×100%[4]。

2 結(jié)果

選取的30 545份病案首頁(yè)中,有4 326份病案存在缺陷,住院病案首頁(yè)缺陷率 = 報(bào)告期內(nèi)首頁(yè)缺陷的出院病案份數(shù)/同期出院病案總份數(shù)×100%=4 326/30 545×100%=14.16%。

2.1 診療信息缺陷

患者診療信息分別為住院患者的門急診診斷、出院診斷、入院病情情況、手術(shù)操作治療、手術(shù)切開愈合等級(jí)、病理診斷及顱腦損傷昏迷時(shí)間等。其中,出院診斷和入院病情影響并發(fā)癥的上報(bào),切口愈合等級(jí)影響Ⅰ類切口感染率指標(biāo),主要診斷選擇錯(cuò)誤影響單病種質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算,漏其他診斷和手術(shù)操作會(huì)影響醫(yī)保DRG分組[5-6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì),患者診療信息缺陷主要集中在疾病未正確使用合并編碼、主要診斷編碼過粗、手術(shù)操作缺少另編、疾病編碼邏輯沖突、主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)操作錯(cuò)編等,詳見表1。

表1 病案首頁(yè)中診療信息缺陷統(tǒng)計(jì)分析

2.2 患者基本信息缺陷

患者基本信息分別為姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼、婚姻狀況、現(xiàn)住址、醫(yī)療付費(fèi)方式等相關(guān)基本信息。其中,身份證號(hào)碼漏填影響核對(duì)患者身份識(shí)別,醫(yī)療付費(fèi)方式錯(cuò)誤影響患者住院費(fèi)用的報(bào)銷,現(xiàn)住址錯(cuò)誤影響醫(yī)院對(duì)患者來源的統(tǒng)計(jì)。在統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)身份證號(hào)碼漏填、身份證號(hào)碼與性別沖突、婚姻狀況與年齡存在邏輯錯(cuò)誤、現(xiàn)住址信息漏填、醫(yī)療付費(fèi)方式錯(cuò)誤等,詳見表2。

表2 病案首頁(yè)中患者基本信息缺陷統(tǒng)計(jì)分析

2.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)類缺陷

病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包含患者離院方式、是否有31 d再住院計(jì)劃、是否單病種管理、是否進(jìn)入臨床路徑管理、搶救情況、轉(zhuǎn)歸情況等?；颊唠x院方式、非計(jì)劃再入院、轉(zhuǎn)歸情況都是醫(yī)院服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范診療行為的影響因素;臨床路徑管理準(zhǔn)入可以判斷患者所接受的治療是否精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),部分病案首頁(yè)離院方式、轉(zhuǎn)歸情況存在錯(cuò)填,31 d再住院計(jì)劃、單病種管理、臨床路徑管理、搶救情況普遍存在漏填現(xiàn)象,詳見表3。

表3 病案首頁(yè)中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)類缺陷統(tǒng)計(jì)分析

3 討論

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1 患者基本信息類缺陷 本次檢查中發(fā)現(xiàn),患者基本信息類錯(cuò)誤主要原因有以下3點(diǎn):①患者辦理住院時(shí)信息登記不完全造成信息缺項(xiàng),存在部分患者不愿透露個(gè)人信息、刻意隱瞞的現(xiàn)象,導(dǎo)致辦理住院時(shí)基本信息錄入錯(cuò)誤或不全,后期醫(yī)生也未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)錄,造成錯(cuò)填漏填;②入院登記處工作人員核對(duì)患者基本信息不仔細(xì),對(duì)患者基本信息未引起足夠重視,造成錯(cuò)填;③電子病歷系統(tǒng)未從源頭卡控,缺少自動(dòng)控制提示功能,首頁(yè)必填項(xiàng)目的防呆系統(tǒng)尚未完善,造成漏填。

3.1.2 診斷、手術(shù)操作類缺陷 主要診斷選擇的原則是指在此次醫(yī)療事件中,選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)、對(duì)身體危害最大、耗費(fèi)最多醫(yī)療資源的診斷作為主要診斷,其他診斷的選擇則需遵守先并發(fā)癥后合并癥等原則。主要手術(shù)和操作選擇原則基本與主要診斷選擇原則相同,治療性操作在前,診斷性操作在后[7-8]。因目前臨床醫(yī)療工作者工作繁忙,在未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的情況下,臨床醫(yī)師缺乏對(duì)疾病知識(shí)和疾病編碼的全面了解和掌握,短期內(nèi)不完全準(zhǔn)確地掌握ICD-10和ICD-9-CM-3 編碼原則;科室質(zhì)控人員把關(guān)不嚴(yán),上級(jí)醫(yī)生審核不到位,病案首頁(yè)書寫質(zhì)量和效率受到影響;上級(jí)醫(yī)師對(duì)新入職醫(yī)師傳幫帶教的角色缺失,從而使得年輕醫(yī)師對(duì)病歷書寫的規(guī)范理解不深刻,書寫質(zhì)量較差,缺陷較多[9]。

3.1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)類缺陷 病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為醫(yī)院管理部門制訂醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和擬定實(shí)施方案提供重要信息,這不但體現(xiàn)了醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平,而且是影響國(guó)際疾病分類質(zhì)量、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)質(zhì)量、疾病預(yù)測(cè)的一個(gè)重要因素[10]。然而,部分醫(yī)生對(duì)入院病情、是否擇期手術(shù)、31 d非計(jì)劃再入院、離院方式等指標(biāo)的概念模糊不清,往往填寫不規(guī)范,能夠直接影響醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[11]。

3.1.4 病案專職人員不足 病案室專職編碼人員配備不足,不能滿足現(xiàn)出院病歷總量。雖然病案編碼員短暫地參加過編碼集訓(xùn),但缺乏系統(tǒng)性的學(xué)習(xí),不能很熟練地掌握疾病分類原則和方法,因此會(huì)出現(xiàn)病案編碼人員機(jī)械地按照醫(yī)生所填寫的病案首頁(yè)中診斷名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行錄入,并未對(duì)主診斷、主手術(shù)的選擇進(jìn)行調(diào)整和校對(duì),從而影響了首頁(yè)診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí),大部分病案編碼人員缺乏醫(yī)學(xué)背景,臨床疾病知識(shí)匱乏,與臨床科室溝通不足,在病案首頁(yè)審核過程中也會(huì)出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤等情況。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)質(zhì)控管理 由院部層面成立病案質(zhì)控小組,加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量控制。病案質(zhì)控小組由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量改進(jìn)處、病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)保辦、臨床醫(yī)生、護(hù)士等主要成員組成。質(zhì)控小組制定《住院首頁(yè)質(zhì)量控制評(píng)分表》[12],每月對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控,并在院內(nèi)網(wǎng)對(duì)檢查情況予以紅黃綠卡公示,對(duì)評(píng)分較低的科室予以警告,一對(duì)一地進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)并分析其原因,對(duì)典型問題單獨(dú)舉例分析。將病案首頁(yè)質(zhì)量與科室和個(gè)人績(jī)效進(jìn)行掛鉤,重點(diǎn)關(guān)注主要診斷和主要手術(shù)選擇的準(zhǔn)確性,提升臨床醫(yī)師的積極性[13]。

3.2.2 落實(shí)實(shí)名制住院制度 制定實(shí)名制辦理住院手續(xù)制度[14]。在辦理住院時(shí),患者根據(jù)要求必須提供真實(shí)可用的身份證明,例如:有效期內(nèi)的身份證、醫(yī)?？ǖ?使用身份證讀卡器自動(dòng)識(shí)別患者信息,既能確保患者基本信息的準(zhǔn)確、規(guī)范,又減少了住院服務(wù)中心工作人員的手工登記差錯(cuò),確保了患者信息的準(zhǔn)確性。對(duì)于急重癥入院患者,可以先收治入院救治,在入院后 24 h內(nèi)補(bǔ)錄患者基本信息,以患者提供的身份證為準(zhǔn),確保病案首頁(yè)的完整與準(zhǔn)確。

3.2.3 強(qiáng)化醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn) 針對(duì)病案首頁(yè)中存在的缺陷問題,對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)化的培訓(xùn)。特別是要針對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的進(jìn)修醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生等。首先,依照病案首頁(yè)填寫規(guī)范對(duì)全院醫(yī)生作系統(tǒng)的、全面的講解,使醫(yī)生提高填寫意識(shí);其次,安排新進(jìn)醫(yī)生在病案統(tǒng)計(jì)室進(jìn)行為期兩個(gè)月的培訓(xùn),了解熟悉如何準(zhǔn)確、及時(shí)和完整地填寫病案首頁(yè),增強(qiáng)規(guī)范書寫意識(shí);最后,根據(jù)各科室存在的不同問題,編碼員下到臨床科室進(jìn)行逐個(gè)講解培訓(xùn),有針對(duì)性地提高醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)規(guī)范填寫的能力。

3.2.4 提升編碼員專業(yè)技能 提高編碼專業(yè)水平是改進(jìn)編碼準(zhǔn)確率的主要策略,醫(yī)院定期開展編碼相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)討論,針對(duì)疑難編碼、易錯(cuò)編碼每月進(jìn)行回顧討論,積極參加分享編碼繼續(xù)教育培訓(xùn);建立臨床溝通機(jī)制,加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生的交流溝通,成立?？朴懻撔〗M,編碼員對(duì)每天錄入的病案首頁(yè)加強(qiáng)質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系,通過與臨床醫(yī)生的不斷溝通和信息反饋,促進(jìn)編碼員學(xué)習(xí)臨床知識(shí),提高編碼準(zhǔn)確性;組織編碼交叉互查,與個(gè)人績(jī)效掛鉤,以提升編碼員的正確編碼能力和編碼檢查能力,增強(qiáng)對(duì)國(guó)際疾病分類的認(rèn)識(shí)。

3.2.5 完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system簡(jiǎn)稱HIS)邏輯校驗(yàn)功能,在病案首頁(yè)中,把必填項(xiàng)目設(shè)置為下拉式檢索選擇填寫,對(duì)填寫不完整之處設(shè)置提醒,在未完整填寫的情況下醫(yī)生無法提交保存,保障住院病案首頁(yè)信息的完整性。其次,優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)中初步審核的功能,將病案首頁(yè)中出現(xiàn)的明顯邏輯錯(cuò)誤等問題及時(shí)告知填寫醫(yī)生,提示醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行修改,提高臨床醫(yī)師首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率,提高住院病案首頁(yè)填寫效率,緩解臨床醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)。

3.2.6 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理 PDCA循環(huán)是指根據(jù)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)階段周而復(fù)始地開展全面質(zhì)量管理的程序[15]。建立院部管理體系,運(yùn)用PDCA循環(huán)法對(duì)住院病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量管理,加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制,針對(duì)發(fā)現(xiàn)的具體問題,建立首頁(yè)反饋登記表,分析原因,及時(shí)反饋。緊抓一級(jí)質(zhì)控,從源頭保證住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量,降低住院病案首頁(yè)缺陷率。在加強(qiáng)終末質(zhì)控的同時(shí),還要重視病案完成之后的一級(jí)質(zhì)控節(jié)點(diǎn),使住院病案首頁(yè)質(zhì)控更及時(shí)有效,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)糾正錯(cuò)誤[16]。各臨床科室配備一名質(zhì)控員,每月對(duì)本科室的病歷進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控,負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查工作。

綜上所述,現(xiàn)醫(yī)院住院病案首頁(yè)存在較多缺陷,需合理運(yùn)用管理工具,針對(duì)性地開展培訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn),完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè),提升各工作人員的責(zé)任心,從而不斷提高病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性。