以問題為導(dǎo)向聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在規(guī)培生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

陳小燕 熬 然 孫小惠 李 楊 張慶奎 張世敏 何綿旺

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 北京 100853

2014年2月13日,建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議在上海召開,啟動了以5年制醫(yī)學(xué)本科教育及3年住院醫(yī)師培訓(xùn)為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的全面建設(shè)。到2020 年,要求所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。所有規(guī)培生培訓(xùn)結(jié)束要通過嚴格的規(guī)培結(jié)業(yè)考試方能獲得結(jié)業(yè)證書[2]。規(guī)范化培訓(xùn)制度經(jīng)歷了摸索、試點、發(fā)展階段,現(xiàn)在已進入全面實行階段。我院神經(jīng)內(nèi)科不僅承擔(dān)著培養(yǎng)?？埔?guī)培生的重要任務(wù),還接納眾多兄弟科室來神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生。神經(jīng)內(nèi)科的疾病具有種類繁多、專業(yè)性強、疑難雜癥多的特點,診斷疾病需要扎實的解剖學(xué)知識和對疾病的認知積累。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生在每個亞?？坪筒^(qū)輪轉(zhuǎn)時間只有三個月,專業(yè)的帶教對?？埔?guī)培生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣、廣泛而深入地積累專業(yè)知識、提高邏輯分析水平尤為重要。隨著我們對規(guī)培生教學(xué)的重視和規(guī)范化,近兩年我院神經(jīng)內(nèi)科?？埔?guī)培生結(jié)業(yè)考試均達到100%通過。非神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間通常只有兩個月,要做到輪轉(zhuǎn)期間較專業(yè)地管理患者、輪轉(zhuǎn)后有所收獲,也需要帶教老師采用富有成效的帶教方法。

傳統(tǒng)授課式教學(xué)方法(lecture-based learning,LBL)是最常用的教學(xué)方法,以小講課和帶教老師為主導(dǎo)的病例分析為主要教學(xué)方法,這種輸入式教學(xué)方法不利于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和思考的習(xí)慣,并且容易出現(xiàn)知識陳舊,思維固守[3],也不利于患者得到最新最好的治療。以問題為導(dǎo)向教學(xué)法(problem-based learning,PBL)至20世紀60年代以來,逐漸成為全世界醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛采用的教學(xué)方法[4],PBL方法可以是以病例為基礎(chǔ),教師通過系列提問方式促使學(xué)生解決問題,也可以以學(xué)生團隊為主導(dǎo),自行尋找問題、解決問題,教師進行監(jiān)督,PBL可更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、積極性以及團隊合作能力,更好地提升技能[5-9]。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)教學(xué)法通過收集最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策,通常需要結(jié)合PBL方法,通過提出問題,查閱EBM資料,從而解決問題,通過EBM方法有利于帶領(lǐng)學(xué)生獲取最新的診斷標準和最有利患者的治療手段,提高醫(yī)療質(zhì)量[10-11]。本研究選取92名規(guī)培生作為研究對象,探討在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中實施PBL聯(lián)合EBM教學(xué)方法的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2020年6月—2023年6月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部二病區(qū)輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生92人,專業(yè)方面分為神經(jīng)內(nèi)科?？埔?guī)培生和非神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培生,規(guī)培生性質(zhì)包括研究生規(guī)培生和社會規(guī)培生。采集規(guī)培生一般資料,包括姓名、性別、年齡、神經(jīng)?？苹蚍巧窠?jīng)?？?、規(guī)培生年級、以及是否已考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。

1.2 研究方法

采用隨機數(shù)字表法1∶1分為觀察組和對照組。二名帶教老師均為副主任醫(yī)師,獲得講師資格,臨床帶教有多年經(jīng)驗。另二名出科考核評分者均為高年資主治醫(yī)師,對規(guī)培生分組不知情。對照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)方法,教學(xué)查房時由規(guī)培生匯報病例和簡單地分析,帶教老師示范床旁查體,對病例進行補充分析,并對相關(guān)疾病進行查房時講解或小講課。觀察組在規(guī)培生入科后前兩周主要采用傳統(tǒng)教學(xué)法,同時帶教老師簡單介紹 PBL 結(jié)合 EBM 模式的相關(guān)教學(xué)方法。等熟練查體和掌握基本的定位分析后再采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法,分為以下幾個步驟:①規(guī)培生初步匯報分析病例,包括患者基本信息、主訴、病史、定位診斷、定性診斷及鑒別、下一步檢查和治療;②提出問題:帶教老師以問題方式引導(dǎo)規(guī)培生進一步深入分析病例,并從發(fā)病機制、檢查手段、診斷標準、治療方案選擇等角度提出問題;③查閱文獻:對不能回答或回答不全面的問題讓規(guī)培生通過醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫查閱EBM證據(jù),或讓規(guī)培生從帶教老師提供的EBM文獻中去尋找答案。EBM證據(jù)主要來源于最新的國內(nèi)外指南、共識、高質(zhì)量Meta分析、多中心的隨機對照臨床試驗、高質(zhì)量診斷試驗等,對無以上數(shù)據(jù)的罕見病可以參考個案報道和最近的綜述[12];④圓桌討論:查閱EBM文獻資料后,通過幻燈、筆記等方式展示查閱結(jié)果,討論病例的進一步最優(yōu)診療措施;⑤反饋總結(jié):帶教老師對規(guī)培生所查閱資料、分析情況進行點評、補充和總結(jié),指出優(yōu)點和不足之處,以及下一次的改進措施。對該教學(xué)病例及同類疾病進行拓展分析。

1.3 觀察指標

規(guī)培生結(jié)束本病區(qū)輪轉(zhuǎn)時進行出科考試,包括理論考試、接診能力考核(病史采集、查體、定位定性診斷、鑒別診斷、下一步診療計劃、考官提問)以及腰椎穿刺術(shù)。對所有規(guī)培生的接診能力考核過程及腰椎穿刺術(shù)進行錄像留底。并對出科規(guī)培生的業(yè)務(wù)能力、溝通能力、學(xué)員素質(zhì)(精神狀態(tài)、著裝、言語、舉止等)進行360°評價,由帶教老師、護理老師以及患者分別進行評價,分為優(yōu)秀、良好、一般、需努力、不滿五個等級。除了帶教老師之外,護理老師和患者均不知道規(guī)培生分組情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料

92名納入研究的規(guī)培生男女性別比為42/50。神經(jīng)內(nèi)科?？埔?guī)培生共19人(占20.7%),其他科規(guī)培生共73人(占79.3%)。研究生一年級和二年級規(guī)培生占多數(shù),共78人(占84.8%),研究生三年級規(guī)培生只有9人(占9.8%),社會規(guī)培生共5人(占5.4%)。63人(占68.5%)已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。觀察組和對照組在年齡、性別、神經(jīng)內(nèi)科本科和其他科規(guī)培生構(gòu)成比、年級、是否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證各方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),基線具有可比性(見表1)。

表1 基線資料 人(%)]

2.2 考核結(jié)果及360°評價

出科考核包括理論考核、接診能力考核、腰椎穿刺術(shù),觀察組成績均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。所有規(guī)培生360°評價表各個項目、各方評價均為優(yōu)或良。業(yè)務(wù)能力方面觀察組優(yōu)秀率明顯高于對照組(P<0.05),帶教老師、護理老師以及患者的評價均達成一致。雖然溝通能力、學(xué)員素質(zhì)方面在帶教老師的眼里兩組優(yōu)秀率未達到明顯差異(P>0.05),但溝通能力在護理老師和患者的評價仍然是觀察組優(yōu)于對照組(P值分別為0.049和0.006),學(xué)員素質(zhì)方面在患者的評價也是觀察組優(yōu)于對照組(P=0.021)(見表2)。

表2 考核結(jié)果及360°評價 [人(%)]

3 討論

隨著規(guī)培生考核制度的普及,近幾年我院臨床一線醫(yī)生的構(gòu)成逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)化,由進修生為主要成員逐漸過渡到以規(guī)培生為主要成員。在我科一線工作崗位的規(guī)培生以研究生一、二年級為主,研三、社會規(guī)培生占少數(shù),其他科室規(guī)培生占多數(shù)。相比進修生,研一、二年級規(guī)培生相對更加缺乏臨床經(jīng)驗,接受?？婆嘤?xùn)的輪轉(zhuǎn)時間更短。要在二個月的時間內(nèi)讓非神內(nèi)專科規(guī)培生掌握神經(jīng)科的查體、定位分析、常見疾病的定性診斷及鑒別,以及基本治療原則,在三個月的時間內(nèi)讓神經(jīng)?？埔?guī)培生掌握標準化神經(jīng)科查體、定位分析,深入分析這段時間所遇見的各種疾病的病因、診療進展,需要臨床帶教老師采用高效的帶教方法,從而激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)主動性和積極探索性,同時讓患者及時得到有效的治療。

傳統(tǒng)教學(xué)方法主要為輸入式教學(xué)法,帶教老師對規(guī)培生的帶教主要包括床旁示范查體,講授定位、定性診斷分析、下一步檢查和治療以及對疾病的更多介紹。對尚未輪轉(zhuǎn)過神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)培生而言,這種輸入式帶教法非常必要,可以確保規(guī)培生準確地記錄病例,按部就班地完成帶教老師安排的診療計劃,保證臨床安全[13]。然而,當(dāng)規(guī)培生熟練查體、定位分析后,如果仍采用輸入式方法,不利于調(diào)動規(guī)培生的積極性和主觀能動性[3],特別是神經(jīng)專科規(guī)培生,更需要對所遇到的每種疾病進行擴展和深入分析。因此,我們在傳統(tǒng)輸入式教學(xué)法的基礎(chǔ)上,觀察組規(guī)培生入科約2周后轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)培生展示查體、匯報病例為主導(dǎo),帶教老師床旁糾錯、提出問題、指引查閱循證醫(yī)學(xué)文獻的方式進行擴展。而對照傳統(tǒng)教學(xué)組仍然延續(xù)輸入為主教學(xué)法。

PBL教學(xué)法誕生60年來,已經(jīng)成為世界各地高等教育的重要教學(xué)方法之一,不僅用于醫(yī)學(xué)教育,在工程、人文科學(xué)等領(lǐng)域也有廣泛應(yīng)用。大量隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生獲取知識、技能進步、滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法或其他教學(xué)方法[14],但也有研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的差異[15]。單純采用PBL教學(xué)法相對傳統(tǒng)教學(xué)法可能由于存在學(xué)生基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)不充分、基本技能掌握不踏實,因而存在部分隨機對照試驗得到PBL教學(xué)法并無優(yōu)勢的結(jié)論。因此,我們在采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法前對規(guī)培生采用傳統(tǒng)帶教方法2周,以鞏固基本功,同時,采用PBL聯(lián)合EBM為主要教學(xué)法階段,仍然由帶教老師最后總結(jié)拓展,可以進一步鞏固和加深學(xué)生對一類疾病的系統(tǒng)掌握。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法較單純PBL教學(xué)法,保證了解決問題采用最新最準確的醫(yī)學(xué)證據(jù),更有利于學(xué)生緊緊抓住疾病的前沿和最新進展,以最優(yōu)方案讓患者得到最合適的治療[16-17]。國外教學(xué)研究顯示PBL聯(lián)合EBM較單純PBL教學(xué)法更易激發(fā)學(xué)生的興趣和積極性[18]。國內(nèi)也有學(xué)者采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法用于研究生或其他臨床一線醫(yī)生的教學(xué),發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法組在臨床考核、藥物合理選擇、患者狀態(tài)評估準確性、患者期望等方面優(yōu)于單純PBL組,但理論考試成績并無明顯差異[19-20]。另有國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在理論考試成績、臨床能力考核、藥物合理選擇、患者狀態(tài)評估的準確性以及符合臨床實際上的評優(yōu)率方面均有明顯優(yōu)勢[21]。

我們采用PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法發(fā)現(xiàn)規(guī)培生在出科考核時無論理論成績、實踐技能還是操作成績均明顯優(yōu)于對照組,而且業(yè)務(wù)能力優(yōu)秀率在帶教老師、護理老師、患者多方評價均顯著高于對照組。由于觀察組可能具有更高的學(xué)習(xí)積極性和主動性,并且通過查閱文獻對一類疾病的認知更加深入[22],因而與患者的溝通可能更專業(yè)、深入而全面。因而,在溝通能力、學(xué)員素質(zhì)方面,即使在帶教老師眼里兩組差別并不顯著,在患者眼里仍然是觀察組優(yōu)秀率明顯高于對照組。從而醫(yī)患關(guān)系和患者滿意度得到進一步提升。以往的教學(xué)研究主要從理論知識、臨床技能和學(xué)生對教學(xué)效果滿意度進行評價。我們除了對理論知識、臨床技能進行評價外,采用了360°評價表,從帶教老師、護理、患者角度對學(xué)生的業(yè)務(wù)能力、溝通能力、綜合素質(zhì)方面進行多維度評價,可以更全面地評價不同帶教方法對學(xué)生產(chǎn)生的多方面效果。建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議指出,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容需包括醫(yī)療道德作風(fēng)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等全面的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)[1]。我們采用的360°評價表作為臨床考核的補充,充分響應(yīng)工作會議精神,從多維度評價住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果。由于樣本數(shù)量的限制,我們未將神經(jīng)本科規(guī)培生成績做專門的亞組分析。

我們在PBL聯(lián)合EBM教學(xué)方法實施過程中也遇到過一些問題。部分規(guī)培生不能按要求及時完成查閱文獻或閱讀文獻,或查閱文獻不全面,需要通過多次督導(dǎo),一般最終能完成任務(wù)。特別是非神經(jīng)?？埔?guī)培生,可能部分人員認為這并非專業(yè)學(xué)科,最終規(guī)培生考核這部分也不是重點內(nèi)容,所以沒必要花太多時間在深入學(xué)習(xí)非專科知識上面。對部分不是那么積極的非神經(jīng)?？埔?guī)培生,帶教老師更多采用自己查閱循證醫(yī)學(xué)文獻,分享幾篇最關(guān)鍵的文獻,讓規(guī)培生概要閱讀,掌握諸如最新診斷標準、治療原則類的問題。多數(shù)非神經(jīng)?？埔?guī)培生樂于更全面深入地了解神經(jīng)內(nèi)科疾病知識,并且非常珍惜在神經(jīng)內(nèi)科短暫的輪轉(zhuǎn)時光,因為以后一生的職業(yè)生涯基本不再會有神經(jīng)專科學(xué)習(xí)機會。而作為其他大內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生,以后在診療疾病的過程中或多或少會遇到神經(jīng)內(nèi)科的各種問題,雖然可以通過會診解決,但自身知識的全面性可提高臨床診療效率。

4 結(jié)論

通過臨床教學(xué)實踐活動,我們發(fā)現(xiàn),臨床帶教中加入PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法較單純LBL教學(xué)法更有成效,接受PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法的規(guī)培生不僅在理論和實踐考核上成績更優(yōu)異,在多方評價中業(yè)務(wù)能力、醫(yī)患溝通能力、綜合素質(zhì)也有更高的優(yōu)秀率。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法值得在臨床教學(xué)中進行推廣。