甘油三酯葡萄糖指數(shù)對動脈粥樣硬化性心血管疾病的預測價值

徐明成 趙玉娟

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱 150001)

動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)在中國患病率和死亡率均較高,對公共衛(wèi)生構成嚴重挑戰(zhàn),給患者帶來嚴重的經濟負擔[1]。最近研究[2-3]表明,患者即使無高齡、高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等ASCVD的主要危險因素,也可能發(fā)展成ASCVD。盡管先進技術和預防措施普及,但ASCVD患者仍有復發(fā)不良心血管事件的風險[4]。所以早期確定ASCVD的風險人群,對患者進行風險分類與疾病控制有很重要的臨床意義。

1 甘油三酯葡萄糖指數(shù)

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是身體對胰島素反應性顯著下降的狀況,這可能導致糖尿病和非糖尿病受試者ASCVD的發(fā)生發(fā)展[5]。IR人群容易出現(xiàn)高血糖、血脂異常和高血壓,這與ASCVD的不良預后有關[6]。由于目前尚無準確的紅外光譜測定方法以及高胰島素-正血糖鉗夾試驗昂貴且不實用,因此,開發(fā)可靠的篩查工具來檢測IR和預測心血管風險至關重要。穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)是目前廣泛應用的檢測胰島β細胞功能和IR的方法,但在接受胰島素治療或β細胞無功能的人群中價值有限[7]。然而,甘油三酯葡萄糖指數(shù)(triglyceride glucose index,TyG指數(shù))(即空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2)是一種替代HOMA-IR的簡單、方便、低成本的指標,可用于評估患有或不患有糖尿病個體的IR,且無需胰島素量化[8]。有研究指出,TyG指數(shù)可用于獨立預測高血糖或非糖尿病患者合并ASCVD的預后情況,可能具有預測心血管風險的臨床價值。

2 TyG指數(shù)與冠狀動脈粥樣硬化

TyG指數(shù)升高可增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。TyG指數(shù)可看作是心血管疾病的危險因素之一[9-11]。Won等[10]試驗結果表明,在腎功能接近正常的患者中,TyG指數(shù)與發(fā)生冠狀動脈疾病的風險增加相關。Park等[9]研究表明,無論其他傳統(tǒng)危險因素如何,TyG指數(shù)升高與冠狀動脈鈣化的進展顯著相關。一項國外研究[12]證實,在非糖尿病患者中,TyG指數(shù)與冠狀動脈疾病的存在獨立相關。盡管與糖尿病患者在TyG指數(shù)水平方面存在差異,但從冠狀動脈粥樣硬化斑塊數(shù)量和斑塊負荷的共同存在性出發(fā),此研究也得到了相同的結果,即TyG指數(shù)與冠狀動脈粥樣硬化密切相關,而不是HOMA-IR。盡管TyG指數(shù)和HOMA-IR與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和斑塊負荷增加有關,但HOMA-IR組中TyG指數(shù)異常升高的患者,其冠狀動脈粥樣硬化斑塊和節(jié)段狹窄的發(fā)生率更高[13]。綜上,TyG指數(shù)升高可能增加冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。

3 TyG指數(shù)與急性非ST段抬高型心肌梗死

TyG指數(shù)對急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者的冠狀動脈疾病嚴重程度和預后有預測價值。NSTEMI是全球心血管疾病發(fā)生與致死的主要因素之一。最近的幾項研究[14-15]表明TyG指數(shù)與心血管疾病有關。一項研究[16]納入1 510例無糖尿病的非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者,在接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后,48個月隨訪期間有316例患者發(fā)生終點事件,在調整混雜變量后,發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)仍是主要終點事件的重要風險預測指標(HR=2.433,95%CI1.853～3.196,P<0.001)。另一項研究[17]納入798例2型糖尿病合并NSTE-ACS患者,在TyG指數(shù)與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)(全因死亡、非致死性心肌梗死和心肌缺血導致的血運重建)的多因素Cox回歸分析中,與無MACE的患者相比,MACE患者的TyG指數(shù)顯著增高,TyG指數(shù)增高與主要終點事件風險增加獨立相關(HR=3.208,95%CI2.400～4.289,P<0.001)。還有研究[18]發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與SYNTAX(synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery)評分和MACE有強相關性,且與SYNTAX評分獨立相關,多因素Cox回歸分析進一步表明,TyG指數(shù)是MACE的獨立預測因子(HR=1.878,95%CI1.130～3.121,P= 0.015)?？傊?TyG指數(shù)可能是NSTE-ACS患者冠狀動脈疾病嚴重程度和心血管結局的獨立預測指標。

4 TyG指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死

TyG指數(shù)可對急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者PCI后和臨床預后進行有效預測。STEMI是冠狀動脈疾病最嚴重的表現(xiàn)之一,其發(fā)病率和死亡率均很高。多數(shù)情況下,由心外膜冠狀動脈血管中的動脈粥樣硬化斑塊破裂形成的血栓導致血管閉塞是 STEMI 的主要原因[19]。一項研究[19]共納入1 092例接受PCI的STEMI患者,并研究了TyG指數(shù)對接受過PCI的STEMI患者預后的影響。該項研究首次表明,TyG指數(shù)水平較高的STEMI患者在PCI后30 d、6個月和1年內,主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)風險和全因死亡率均較高,在校正混雜因素后,還發(fā)現(xiàn)在PCI后1年內STEMI患者的TyG指數(shù)水平與MACCE風險增加明顯相關。該研究成果首次證實,STEMI患者中較高水平的TyG指數(shù)與MACCE風險增加之間具有相關性。另一項研究[20]發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)≥8.65的STEMI患者MACE的發(fā)生率最高,而且TyG指數(shù)、C反應蛋白和年齡是STEMI患者MACE的獨立預測因子。該研究還發(fā)現(xiàn),較高的TyG指數(shù)與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者MACE的風險增加之間存在顯著相關。因此,TyG指數(shù)可能有助于預測STEMI患者的臨床結局,但目前TyG指數(shù)對STEMI患者預測價值的相關研究較少,還有待進一步研究。

5 TyG指數(shù)與冠狀動脈慢性閉塞性病變

TyG指數(shù)與冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)風險發(fā)生密切相關。冠狀動脈CTO定義為經冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞,心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流為0級,側支循環(huán)完整,閉塞持續(xù)時間>3個月[21]。目前冠狀動脈CTO是臨床上較難解決的問題。但由于技術與設備上的革新,目前冠狀動脈CTO-PCI的效率已提升了70.0%～95.9%[22-23]。成功的PCI可減輕心絞痛癥狀,改善生命質量,減少心血管事件的發(fā)生[24-25]。然而,在成功接受PCI的冠狀動脈CTO病變的患者中,10年心臟死亡率仍為10.4%[25]。一項研究[26]最終納入652例患者,平均TyG指數(shù)為8.8±0.57,有503例患者成功完成冠狀動脈CTO-PCI,隨訪1年期間共發(fā)生73例MACCE,在調整混雜因素后,TyG指數(shù)最高的患者發(fā)生MACCE的風險是最低患者的2.09倍。在冠狀動脈CTO-PCI成功的非糖尿病患者中,隨著TyG指數(shù)的升高,MACCE的風險也增加,而在冠狀動脈CTO-PCI失敗的非糖尿病患者中無明顯差異。另一項研究[27]招募了1 093例因至少一個冠狀動脈CTO病變而接受心導管治療的冠心病患者,最終318例患者被納入側支循環(huán)欠發(fā)達(Rentrop分級0～1)組,研究發(fā)現(xiàn)側支循環(huán)欠發(fā)達患者的TyG指數(shù)明顯升高(9.30±0.65 vs 8.80±0,P<0.001),在調整了各種混雜因素后,TyG指數(shù)和側支循環(huán)欠發(fā)達之間也具有一定關聯(lián)性。兩項研究顯示,TyG指數(shù)與冠狀動脈CTO患者的心血管風險有顯著相關性,提示TyG指數(shù)可用于預測冠狀動脈CTO患者的心血管風險,同時較高的TyG指數(shù)與側支循環(huán)欠發(fā)達風險的增加密切相關。因此,有必要探索一個能識別冠狀動脈CTO-PCI后心血管事件高危患者的靶點,以找到更積極的治療方案來減少心血管事件的發(fā)生。不同醫(yī)療機構的檢測參考值不同,無法統(tǒng)一規(guī)定一個明確的TyG指數(shù)截點來進行早期干預,可能成為其局限性。

6 TyG指數(shù)與多血管冠狀動脈疾病

TyG指數(shù)與冠狀動脈受累支數(shù)相關。多血管冠狀動脈疾病(multivessel coronary disease,MVCD)是ACS中常見的冠狀動脈疾病類型。一項研究[28]納入935例患者,受試者按TyG指數(shù)四分位數(shù)分為1～4組(Q1～Q4組),按是否為MVCD分為非MVCD組和MVCD組。比較各組的一般資料、既往史、用藥史、實驗室指標、心臟超聲和TyG指數(shù),單因素和多因素logistic回歸分析結果顯示,與較低TyG指數(shù)組和非MVCD組相比,較高TyG指數(shù)組和MVCD組患者腰圍較粗,更易存在吸煙史,年齡、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖和糖化血紅蛋白水平較高,但高密度脂蛋白膽固醇水平較低(P<0.01)。MVCD組與非MVCD組相比,TyG指數(shù)每增加一個單位,MVCD的風險就會增加1.213倍。中國一項回顧性研究[29]納入確診為ACS并行冠狀動脈造影患者共123例,根據造影結果分為多支病變組和非多支病變組,相關分析表明TyG指數(shù)與冠狀動脈多支病變有關(r=0.330,P<0.001),回歸分析發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)是發(fā)生冠狀動脈多支病變的獨立危險因素(OR=2.646,P<0.05),TyG指數(shù)對發(fā)生冠狀動脈多支病變的ROC曲線下面積為0.691,95%CI0.597～0.784,靈敏度為79.0%,特異度為50.8%。因此,TyG指數(shù)可作為預測ACS患者MVCD的可靠、實用、獨立的指標。

7 TyG指數(shù)與支架內再狹窄

TyG指數(shù)與支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)的程度相關。盡管近年來藥物洗脫支架技術的抗再狹窄效果顯著提高,以及PCI和藥物治療等二級預防策略不斷發(fā)展,但ISR仍是PCI后的主要挑戰(zhàn)之一,其發(fā)生率為3%～20%[30]。其原因是ISR的易感因素和發(fā)生機制很復雜,目前尚不清楚[31]。一項回顧性研究[32]共納入1 574例基于發(fā)病6～24 h內確診ACS并行冠狀動脈造影及PCI的患者,隨訪時間為12個月,ISR的患病率隨著TyG指數(shù)升高而逐步增加,ISR組的TyG指數(shù)高于非ISR組,調整混雜因素后還發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與ISR患病率之間存在正相關性。此項研究表明接受PCI的ACS患者,TyG指數(shù)升高與藥物洗脫支架再狹窄呈獨立正相關。另一項研究[33]納入243例冠心病患者,均行PCI并完成術后隨訪,根據隨訪期間發(fā)生ISR情況將其分為ISR組和非ISR組。logistic回歸分析結果顯示ISR組吸煙、合并糖尿病人數(shù)比例高于非ISR組(P<0.05),ISR組術前的總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖和TyG指數(shù)水平高于非ISR組(P<0.05)。二元logistic回歸分析結果顯示,吸煙(OR=6.592) 、糖尿病(OR=3.843) 、復查時TyG指數(shù)未達標(OR=23.273)是冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的獨立危險因素(P<0.05)。綜上,TyG指數(shù)升高會增加冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的風險,因此,PCI后應加強對患者TyG指數(shù)的管理。

8 TyG指數(shù)與冠狀動脈旁路移植術

TyG指數(shù)對行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)和其預后有較高的預測價值。目前CABG仍然是治療MVCD和左主冠狀動脈疾病的金標準。盡管心血管結局能顯著改善,但接受CABG的患者仍有復發(fā)不良心肌缺血事件和其他心血管結局(冠狀動脈血運重建、卒中、心源性死亡等)的風險[34]。一項中國研究[35]納入行CABG的2型糖尿病患者386例,根據中位數(shù)TyG指數(shù)分為兩組,高TyG指數(shù)組中個體出現(xiàn)更多的MACE[65(33.7%) vs 39(20.2%),P=0.003],多變量分析顯示,TyG 指數(shù)(HR=12.926)、左室射血分數(shù)(HR=0.916)和紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ(HR=4.331)被確定為 2型糖尿病患者行CABG后MACE發(fā)病率的獨立預測因子。研究[35]表明CABG后2型糖尿病患者TyG指數(shù)較高,TyG 指數(shù)可提高 MACE 的診斷準確性,尤其在長期隨訪中,高TyG指數(shù)可作為調整個人生活方式的早期預警信號,從而延緩MACE的進展或減少MACE的發(fā)生。另一項研究[36]共納入1 578例接受CABG的糖尿病患者,在兩年的隨訪中,176例患者至少有1種MACCE的發(fā)生(全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和有癥狀的移植失敗),Cox分析顯示主要終點事件的隨訪發(fā)生率隨著TyG指數(shù)的升高而增高,混雜因素調整后的多變量Cox比例風險回歸分析顯示OR為2.133(95%CI1.347～3.377,P=0.001)。該研究表明TyG指數(shù)與MACCE呈顯著正相關,提示TyG指數(shù)可能是2型糖尿病患者行CABG后MACCE的重要預測指標。但TyG指數(shù)與CABG預測的相關研究甚少,還需進一步大規(guī)模驗證。

綜上所述,TyG指數(shù)可作為IR的方便可靠的替代指標,也可作為ASCVD嚴重程度及預后的預測指標。根據目前的研究,還有待進一步深入研究TyG指數(shù)的數(shù)值對不同ASCVD進行預測的細化,同時TyG指數(shù)對于ASCVD患者治療的潛在益處也需更深入地驗證。