王君 蔡琳

(1.簡陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 641400; 2.成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都 610031)

在2020年,中國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?8.7%。據(jù)預(yù)測,到2025年,中國60歲及以上老年人口將為3.04億,占總?cè)丝诘?1．6%[1]。而老年人中約40%患有共病[2]。年齡的增長增加了非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者的共病負(fù)擔(dān)。2020年ESC發(fā)布的NSTE-ACS指南[3]明確指出,對于NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后雙聯(lián)抗血小板治療時長、老年NSTE-ACS的管理,均需考慮合并共病的情況。共病導(dǎo)致治療困難、藥物使用增加、死亡率增加、疾病負(fù)擔(dān)加重,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。但當(dāng)前關(guān)于老年人共病合并NSTE-ACS患者的管理策略仍存在爭議?，F(xiàn)對老年人共病的概念、共病流行病學(xué)、共病的評估及老年人共病對NSTE-ACS的影響進(jìn)行綜述。

1 共病的概念

共病的概念最早由Feinstein教授[5]于1970年提出,指患有所研究的某種索引疾病的患者同時還伴發(fā)其他疾病。其研究的關(guān)注重點(diǎn)是索引疾病以及伴發(fā)疾病對索引疾病的影響,可能導(dǎo)致對索引疾病的過度關(guān)注,而忽略了對伴發(fā)疾病的研究。近年來,共病通常指同一患者體內(nèi)2種或2種以上慢性疾病共存[6]。從而將研究重點(diǎn)從索引疾病轉(zhuǎn)移到同時患有多重疾病的方向。共病導(dǎo)致患者治療困難、多重用藥的增加、疾病負(fù)擔(dān)加重及死亡和失能風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重影響了患者的臨床預(yù)后。

2 共病流行病學(xué)

共病在老年人中普遍存在,其患病率隨年齡增加而增加。Steffler等[7]在加拿大進(jìn)行了關(guān)于共病情況的調(diào)查,研究顯示約45.6%的患者患有2種或2種以上的慢性疾病。其高共病患病率可能歸因于所使用的診斷工具的全面性。美國的一項(xiàng)針對心臟重癥監(jiān)護(hù)中心的16 390例患者的回顧性研究[8]顯示:超過30%的患者患有≥2種非心臟慢性疾病,約11%的患者患有≥3種非心臟慢性疾病。國內(nèi)一項(xiàng)納入7 070例60歲以上人群的橫斷面調(diào)查[9]顯示,患有2種及以上慢性疾病比例為35%。黎艷娜等[10]對10 836例老年人進(jìn)行分析顯示,共病患病率約65%,女性共病檢出率高于男性。但不同國家及地區(qū)對共病概念及研究形式不同,使得共病患病率有一定差異。

3 共病的評估

目前,用于共病評估的工具主要有查爾斯共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)、Kaplan-Fein-stein共病指數(shù)、Elixhauser共病指數(shù)以及老年共病指數(shù)4種。其中CCI為應(yīng)用最廣泛的共病指數(shù)[11],CCI發(fā)表于1987年,旨在預(yù)測一組接受醫(yī)療服務(wù)的患者的1年死亡率[12]。CCI由19種慢性疾病構(gòu)成。CCI分?jǐn)?shù)越高,不僅死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,而且共病負(fù)擔(dān)也越嚴(yán)重[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn),最能反映急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)住院患者預(yù)后的6種共病分別是腎功能衰竭、貧血、慢性肺部疾病、外周動脈疾病、腦血管疾病和糖尿病。

4 老年人共病對NSTE-ACS的影響

老年NSTE-ACS的治療主要包括藥物治療和PCI。共病在老年NSTE-ACS患者中非常普遍,預(yù)示著更壞的結(jié)局[15]。共病不僅對老年NSTE-ACS患者的臨床表現(xiàn)、臨床用藥、住院時長產(chǎn)生影響,而且影響治療方式的選擇及遠(yuǎn)期預(yù)后,主要包括死亡風(fēng)險(xiǎn)和不良心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增加。

4.1 對死亡率的影響

盡管院內(nèi)血運(yùn)重建可降低NSTE-ACS老年患者的1年死亡率。然而,隨著共病負(fù)擔(dān)的增加,血運(yùn)重建的益處逐漸減少[14,16]。美國的一項(xiàng)大型回顧性研究[17]顯示,CCI等級與死亡率增加獨(dú)立相關(guān),CCI≥3顯著增加了死亡風(fēng)險(xiǎn) (OR=1.74, 95%CI1.68～1.79)。同樣,國外的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[11]顯示,共病負(fù)擔(dān)或記錄的共病評分越高,與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性就越大。Esteve-Pastor等[18]的研究顯示,CCI與死亡率顯著相關(guān)(HR=1.32,95%CI1.09～1.59,P=0.003)。CCI升高是隨訪期間不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。英國的一項(xiàng)研究[19]顯示,共病的存在與長期不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),主要由死亡風(fēng)險(xiǎn)增加驅(qū)動(aHR=2.20,95%CI1.38～3.49,P=0.001)。同時,共病類型也對死亡率產(chǎn)生影響。有研究[20]顯示,貧血與全因死亡率(HR=1.62,95%CI1.03～2.56,P=0.038)獨(dú)立相關(guān),服用氯吡格雷的貧血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

隨著共病負(fù)擔(dān)的增加,患者的臨床獲益逐漸減少,死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。其中原因可能包括共病出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)受損,引起的生理應(yīng)激協(xié)同增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同時共病之間的相互誘發(fā)或加重也促進(jìn)了疾病的進(jìn)展[21]。在臨床決策中,高共病負(fù)擔(dān)合并NSTE-ACS患者,需仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)-獲益比,個體化管理可能會改善患者的不良預(yù)后。

4.2 對缺血和出血的影響

已有研究[22]證實(shí),共病負(fù)擔(dān)過重增加了再缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重的共病負(fù)擔(dān)顯著增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.64,95%CI1.59～1.69)。共病類型對缺血和出血也有不同影響。糖尿病是ACS患者預(yù)后不良的標(biāo)志,極大地增加了患者缺血和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[23]。在患有ACS的老年患者中,糖尿病狀態(tài)與更高的合并癥發(fā)生率、更嚴(yán)重的心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況和嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[24]。也有研究[25]顯示,貧血是院內(nèi)出血的一個最重要的預(yù)測因素。

共病嚴(yán)重程度及共病類型均可對臨床缺血及出血事件產(chǎn)生影響。其原因可能為:(1)共病患者可能服用多種藥物,藥物之間存在相互作用;(2)老年患者血小板數(shù)量降低,凝血功能異常;(3)老年患者心血管老化,血管、內(nèi)皮功能失調(diào),出現(xiàn)損傷修復(fù)機(jī)制受損以及內(nèi)皮功能受損;(4)老年患者的血管脆性增加,血管通透性增高[26]。

4.3 對住院時長及再住院的影響

4.3.1 共病負(fù)擔(dān)增加了患者的住院時長

澳大利亞的一項(xiàng)納入1 488例NSTE-ACS老年患者的研究[16]顯示,2個及以上非心血管合并癥與更長的住院時間相關(guān),較高的非心血管合并癥負(fù)擔(dān)顯著增加了住院時長。國外一項(xiàng)大型的系統(tǒng)評價(jià)[27]顯示患有多種疾病的患者接受的循證治療較少,平均住院時間更長(5～9 d vs 3～4 d)。

4.3.2 共病增加了患者的再入院率

相關(guān)研究[28]顯示,CCI>3是再入院的最重要預(yù)測因素,NSTE-ACS患者30 d再入院率最常見的病因是心力衰竭和復(fù)發(fā)性心肌梗死。同時有研究發(fā)現(xiàn),PCI與較低的再入院率獨(dú)立相關(guān)。Gudnadottir等[29]對一個老年ACS隊(duì)列(其中74.4%患有NSTE-ACS,平均年齡約80歲)的1年再入院率進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)次年有63.4%的NSTE-ACS共病患者再次入院,并且超過一半的再入院是由于心血管疾病或出血事件;而無共病患者次年再入院率為49.1%。因此,對于老年NSTE-ACS合并共病患者,在出院時進(jìn)行危險(xiǎn)分層并納入共病門診管理,可能有助于降低該類人群的再入院率。

4.4 對PCI的影響

對于老年人共病合并NSTE-ACS的患者,部分研究支持侵入性治療策略[30]。然而,在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中,老年人共病患者的代表性往往不足。隨著共病負(fù)擔(dān)的增加,血運(yùn)重建的益處逐漸減少[14]。嚴(yán)重的共病負(fù)擔(dān)似乎與侵入性治療的無效性有關(guān)[31]。澳大利亞一項(xiàng)納入3 057例ACS患者的研究[15]顯示:侵入性管理與“低風(fēng)險(xiǎn)”組和“中風(fēng)險(xiǎn)”組的1年總死亡率顯著降低相關(guān)(HR=0.38,95%CI0.26～0.56;HR=0.46,95%CI0.32～0.67); 但并未降低“高風(fēng)險(xiǎn)”組的1年死亡率(HR=1.02, 95%CI0.67～1.56)。

對于共病合并NSTE-ACS,可考慮根據(jù)共病負(fù)擔(dān)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,指導(dǎo)臨床治療。對于低共病負(fù)擔(dān)患者,可行積極侵入性治療策略;對于高共病負(fù)擔(dān)患者,需仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)-獲益比后再決定進(jìn)一步治療策略。

4.5 對用藥的影響

共病的存在及高共病負(fù)擔(dān)影響NSTE-ACS患者藥物的使用。瑞士一項(xiàng)針對ACS的前瞻性隊(duì)列研究[32], 納入人群為多部位動脈疾病患者,進(jìn)行了為期20年的隨訪。結(jié)果顯示多部位動脈疾病患者CCI較高,接受阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑或β受體阻滯劑等循證治療的頻率較低。國內(nèi)的一項(xiàng)老年ACS的研究[26]顯示,共病越多的患者應(yīng)用口服抗凝藥物比率越高,應(yīng)用氯吡格雷比率越低。這可能與共病導(dǎo)致的高血栓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。同時,該研究發(fā)現(xiàn)多病共患患者的血肌酐水平顯著升高。這些原因均可能導(dǎo)致抗血栓藥在多病共患的老年ACS患者中的臨床應(yīng)用效果下降,最終導(dǎo)致不良心血管事件增加。共病類型也對NSTE-ACS患者的用藥產(chǎn)生影響。在新西蘭進(jìn)行的一項(xiàng)全國性的隨訪研究[33]中,納入人群為ACS合并慢性阻塞性肺疾病患者。結(jié)果顯示,有56.6%的患者在首次入院后的6個月內(nèi)接受了β受體阻滯劑,慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度較高的患者接受β受體阻滯劑的可能性較小。然而,即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者也能從長期β受體阻滯劑治療中受益。不依從β受體阻滯劑與ACS的長期死亡率增加有關(guān)[34]。

共病的類型及共病負(fù)擔(dān)影響了NSTE-ACS患者遵循指南指導(dǎo)的藥物治療,由此明顯增加患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)圍繞共病整合各種疾病相關(guān)指南,以改善患者預(yù)后。

5 小結(jié)

目前越來越多的研究顯示,老年人共病合并NSTE-ACS的發(fā)病率逐漸增加,共病可顯著增加NSTE-ACS的出血事件、死亡率、不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長住院時間,增加再住院率。早期對共病進(jìn)行有效評估及干預(yù),可能有助于減少后期不良事件的發(fā)生。但中國老年人共病合并NSTE-ACS患者的管理缺乏指南和專家共識。未來的研究應(yīng)考慮:(1)納入老年人共病人群,如納入人群為特定的疾病組合(如老年NSTE-ACS合并糖尿病和慢性腎臟病),以期為臨床提供基于老年人共病合并NSTE-ACS人群治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);(2)針對老年人共病合并NSTE-ACS患者PCI后靶血管病變進(jìn)展的研究,以指導(dǎo)此類群體患者的臨床管理,提高治療效果,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。