黃卓健 高勝嘉 李杰能 李劍恒 申堅

澳門鏡湖醫(yī)院中醫(yī)科，澳門 999078

中醫(yī)外治法是骨傷科治療的重要組成部分，特別是中藥外敷治療，不同研究均顯示其對止痛、消腫、改善癥狀等有明顯效果［1-3］，具有簡易、療效高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，而定痛膏是由澳門鏡湖醫(yī)院中醫(yī)科根據(jù)骨傷科疾病特點配伍的外用經(jīng)驗方所研制的純中藥院內(nèi)特色制劑，由大黃、黃柏、白芷、獨活、木香、生南星、生川烏、劉寄奴、過江龍、駁骨丹、黑老虎、雞骨香、透骨草等藥物組成，功能活血化瘀、消腫止痛，主治跌打損傷，適用于不同類型的軟組織扭挫傷、骨折淤腫疼痛等。經(jīng)長期臨床使用反映其消腫、袪瘀、止痛療效確切。本院的定痛膏配方自1998年開始在骨傷科臨床使用至今，近年每年使用量超過16萬劑次，骨傷科患者對其療效的接受度非常高，有較高的臨床研究價值，現(xiàn)對構(gòu)成定痛膏主要藥物的功效及現(xiàn)代藥理毒理研究現(xiàn)狀論述如下。

定痛膏主要藥物現(xiàn)代藥理研究

1.大黃

傳統(tǒng)功能瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃［4］。骨傷科常用于跌打損傷。研究顯示大黃含有的大黃酸成分是通過抑制P38、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）γ、Janus蛋白酪氨酸激酶（JAK）2靶蛋白［5］，而阻滯炎癥信號傳遞，干擾下游蛋白的顯露，達到抗炎作用。王梅等［6］在動物實驗中創(chuàng)建炎癥和疼痛模型，對小鼠用熱板法和小鼠扭體法，觀察酒大黃的止痛、抗炎作用，發(fā)現(xiàn)酒大黃有較好的止痛抗炎效果。Shang等［7］研究發(fā)現(xiàn)大黃通過抑制核因子-κB（NF-κB）信號通路減輕炎癥反應(yīng)，并有較好的抗氧化活性，大黃在急性毒性和細胞毒性試驗中亦表現(xiàn)出良好的安全性。Seo等［8］研究表明大黃活血祛瘀功效的藥理作用基礎(chǔ)是改善微循環(huán)、改善血液流變性、抗血栓等，其中大黃蒽醌衍生物大黃酚-8-葡萄糖苷具有抗血小板和抗凝血活性。

2.黃柏

傳統(tǒng)功能清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡［4］?，F(xiàn)代研究顯示黃柏中起抗炎作用的是小檗堿、槲皮素、β-谷甾醇、異山梨胺等成分［9］，通過影響腫瘤壞死因子（TNF）、Toll樣受體、核轉(zhuǎn)錄因子、趨化因子的幾個信號通路多條途徑實現(xiàn)，在白細胞介素（IL）-6、IL-1β、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等幾個靶位發(fā)揮作用，證明黃柏是通過多成分、多通路、多靶位來調(diào)節(jié)炎癥過程的發(fā)生。廉蓮和賈天柱［10］研究發(fā)現(xiàn)黃柏能明顯減輕急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎模型大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，顯著降低高尿酸血癥模型大鼠的尿酸及肌酐水平。Kim等［11］發(fā)現(xiàn)黃柏通過抑制蛋白多糖釋放和Ⅱ型膠原蛋白降解，下調(diào)聚集蛋白聚糖酶、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）活性和磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）1/2、c-Jun氨基末端激酶（JNK）和p38 MAPK信號通路，以及上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP-1）活性來抑制骨關(guān)節(jié)軟骨和軟骨細胞破壞，表明黃柏有保護軟骨的作用。

3.白芷

傳統(tǒng)功能解表散寒，祛風(fēng)止痛，宣通鼻竅，燥濕止帶，消腫排膿［4］。有研究表明，白芷發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可能通過香豆素類成分透過碳代謝、低氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1炎癥通路，抑制核苷一磷酸生物合成、氧化還原輔酶代謝等生物反應(yīng)［12］。白芷中香豆素類成分是白芷發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要成分。郭珺等［13］發(fā)現(xiàn)白芷水提液具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用與抑制瞬時感受器電位香草酸受體1（TRPV1）通道功能緊密相關(guān)。元明慧等［14］研究顯示白芷中主要藥物成分歐前胡素能改善尿酸鈉晶體誘導(dǎo)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型的左踝關(guān)節(jié)腫脹程度，減輕滑膜組織中炎性物質(zhì)的滲出，抑制滑膜增厚，顯著減少滑膜組織中核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白（NLRP）3、IL-1β、半胱氨酸蛋白酶（caspase）-1、IL-1R1、IL-6、TNF-α的蛋白及mRNA表達，說明白芷有較好地改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用。

4.獨活

傳統(tǒng)功能祛風(fēng)除濕，通痹止痛［4］。臨床常用于風(fēng)寒濕痹，腰膝疼痛。研究顯示獨活對環(huán)氧化酶（COX）-1和COX-2都有不同程度的抑制作用［15］，提示獨活的祛風(fēng)濕作用可能是通過抑制COX而介導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，獨活揮發(fā)油灌胃可以抑制兔骨性關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)軟骨的退變，通過減少關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子IL-1的生成、刺激轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的分泌，而降低滑膜炎癥、抑制軟骨細胞破壞［16］。而且，能降低N-脂肪?；掖及匪饷富钚?，提升細胞內(nèi)棕櫚酸乙醇胺（PEA）水平，抑制炎癥因子表達，具有一定的抗炎作用［17］。Zhang等［18］研究發(fā)現(xiàn)獨活中的香豆素類是其主要活性成分，其中β-葡萄糖苷酶（CBG）顯著增加了熱板實驗中小鼠疼痛反應(yīng)的潛伏期，表明CBG具有明顯的鎮(zhèn)痛活性。

5.木香

傳統(tǒng)功能行氣止痛，健脾消食［4］。Kang等［19］研究顯示木香烴內(nèi)酯能抑制MAPK和脂多糖（LPS）基因表達的活化蛋白（AP）-1 DNA結(jié)合，提高RAW 264.7細胞活化，降低IL-1β基因的表達，發(fā)揮抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)木香對二甲苯所致小鼠耳廓炎癥模型具有顯著的抑制作用［20］，并抑制小鼠腹腔毛細血管通透性增加。對熱板法所致疼痛，提高小鼠痛閾值；對醋酸所致疼痛，生品與煨制品均有顯著的鎮(zhèn)痛作用且生品較強。Tag等［21］研究發(fā)現(xiàn)木香提取物能改善單關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥浸潤和滑膜增生，減輕關(guān)節(jié)破壞，其作用機制可能與減少C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL-1β和IL-6的血清水平，降低了總氧化能力（TOS），并改善了總抗氧化能力（TAC），說明木香有一定的抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化反應(yīng)作用。

6.天南星

傳統(tǒng)功能散結(jié)消腫，外用治癰腫，蛇蟲咬傷［4］。王鳳杰等［22］發(fā)現(xiàn)天南星醋糊、酒糊對外傷性模型大鼠血瘀有很好的治療作用，可改善對于外傷性血瘀產(chǎn)生的血瘀模型癥狀積分、血流變中的全血黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞剛性指數(shù)、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、全血高切相對黏度、全血低切相對黏度。Song等［23］研究發(fā)現(xiàn)天南星中的豆甾醇是其主要活性成分，可以調(diào)節(jié)細胞周期蛋白和過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）γ信號通路蛋白的水平，影響細胞周期，從而調(diào)節(jié)細胞的代謝活性和增殖能力，并對PPARγ蛋白有很強的結(jié)合作用，能靶向PPARγ發(fā)揮抑制肺腺癌發(fā)生和生長的作用。謝宗會［24］研究發(fā)現(xiàn)天南星含有的水飛薊賓成分有抗結(jié)核桿菌活性，主要表現(xiàn)對結(jié)核桿菌生物膜具有抑制作用，能抑制結(jié)核桿菌的分裂。

7.生川烏

傳統(tǒng)功能祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛［4］。臨床常用以鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕。石洲［25］研究顯示川烏中的benzoylmesaconitine、songorine及aurantiamide acetate為主要有效成分，通過膽堿能突觸、5-羥色胺突觸以及多巴胺突觸等神經(jīng)活性配體-受體的相互作用，發(fā)揮中樞/外周性鎮(zhèn)痛效果；通過影響PI3K/蛋白激酶B（Akt）和MAPK主要信號通路而達到抗風(fēng)濕作用。葉協(xié)滔等［26］研究顯示生川烏及其炮制品均能減輕大鼠膝關(guān)節(jié)腫脹，降低血清中IL-1β、IL-18、TNF-α水平，具有抗炎效果。實驗發(fā)現(xiàn)烏頭注射液對骨關(guān)節(jié)炎家兔模型中膝關(guān)節(jié)液的可聚蛋白多糖含量有促進作用［27］，對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果明顯，并能抑制膝關(guān)節(jié)軟骨細胞的凋亡，保護軟骨細胞，提示烏頭注射液有防止關(guān)節(jié)軟骨破壞、保護軟骨、延緩疾病發(fā)展的作用。

8.劉寄奴

傳統(tǒng)功能活血祛瘀，通經(jīng)止痛，涼血，止血，清熱利濕［4］。常用于跌打損傷，外傷出血等。林遠茂等［28］研究顯示北劉寄奴中木犀草素等活性成分通過作用于PTGS1、PRSS1、NCOA2等靶點，協(xié)同參與多條通路的調(diào)節(jié)，發(fā)揮其抗炎、抗菌等作用。劉寄奴水煎制劑有一定的抗菌活性［29］，其中以劉寄奴成分中的奇蒿黃酮和去氫母菊內(nèi)酯酮抗菌作用較為明顯。Hong等［30］研究發(fā)現(xiàn)劉寄奴能顯著抑制LPS誘導(dǎo)的IL-1β的釋放，通過阻斷凋亡相關(guān)斑點樣蛋白（ASC）的寡聚化并抑制NLRP3炎性體激活，及抑制轉(zhuǎn)化生長因子β激活激酶1（TAK1）-JNK通路保護溶酶體來發(fā)揮抗炎作用。

9.過江龍

具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)的功效。主治風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、腰肌勞損、四肢麻木［31］，黎惠金等［32］研究發(fā)現(xiàn)過江龍可增加股骨骨密度以及機體骨礦含量。表明中藥過江龍液可預(yù)防和抑制骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。Xiong等［33］研究發(fā)現(xiàn)過江龍能改善膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎（CIA）模型大鼠的關(guān)節(jié)腫脹、痛覺過敏和關(guān)節(jié)破壞，并減輕關(guān)節(jié)炎的進展，過江龍通過抑制大鼠滑膜組織和后足關(guān)節(jié)中TNF-α和IL-17的過度mRNA水平和蛋白表達，減少了血清中IL-1β、TNF-α和IL-17等炎癥因子的產(chǎn)生，并減少外周p38和ERK1/2激活以及抑制脊髓磷酸化p38介導(dǎo)。

10.駁骨丹

該藥具有祛風(fēng)濕、散淤血、續(xù)筋骨的作用，主治風(fēng)濕痹痛、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后腹痛、跌打腫痛、骨折［34］。實驗發(fā)現(xiàn)駁骨丹含有的類黃酮、糖苷、皂苷、類固醇、單寧酸和多酚等成分［35］，用HRBC方法顯示其有體外抗炎特性，主要是駁骨丹提取物能穩(wěn)定溶酶體膜，通過防止活化中性粒細胞釋放溶酶體成分（殺菌酶和蛋白酶）來限制炎癥反應(yīng)。并對注射角叉菜膠誘導(dǎo)的大鼠足部腫脹顯示出顯著的抗炎活性，這種顯著的抗炎作用可能是由于提取物中存在的糖苷或類固醇抑制炎癥介質(zhì)生成，說明駁骨丹具有一定的抗炎功效。

11.黑老虎

具有行氣活血、祛風(fēng)止痛、散瘀通絡(luò)的功效。主治胃及十二指腸潰瘍，慢性胃炎，急性胃腸炎，風(fēng)濕痹痛，跌打損傷，骨折，痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀血腹痛，疝氣痛［34］。研究發(fā)現(xiàn)其有保肝、抗腫瘤、抗人類免疫缺陷病毒（HIV）、抗氧化、降低血脂、抗炎抑菌等活性［36］。黑老虎中活性成分主要為木脂素類成分，具有抗腫瘤、抑制炎癥及鎮(zhèn)痛作用［37］。孫雅慧等［38］發(fā)現(xiàn)黑老虎根部乙酸乙酯提取物具有顯著的抗炎作用，能明顯降低LPS誘導(dǎo)的RAW264.7細胞誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）表達，抑制IL-6、TNF-α、單核細胞趨化蛋白-1（MCP1）等炎癥因子的產(chǎn)生，其抑制炎癥的發(fā)生可能與激活核因子E2相關(guān)因子（Nrf）2/血紅素加氧酶（HO）-1/醌氧化還原酶（NQO1）通路相關(guān)。

12.雞骨香

功能理氣止痛，祛風(fēng)除濕，消腫止痛。主治脘腹脹痛，風(fēng)濕痹痛，疝痛，痛經(jīng)，咽喉腫痛及跌打腫痛［34］。研究發(fā)現(xiàn)其有抗癌、抗炎癥、鎮(zhèn)靜止痛、抗菌、抗病毒等多種生理活性［39］。趙杰等［40］研究發(fā)現(xiàn)雞骨香醇提取物有一定抑制炎癥的效果，作用機制可能與影響炎癥介質(zhì)表達有關(guān)，并具有抗外周性疼痛的作用［41］。Jiang等［42］研究發(fā)現(xiàn)雞骨香能通過減少炎癥和糾正代謝紊亂顯著減輕由葡聚糖硫酸鈉引起的潰瘍性結(jié)腸炎癥狀，其作用可能與調(diào)節(jié)亞油酸代謝、鞘脂代謝、α-亞麻酸代謝和甘油磷脂代謝有關(guān)。

13.透骨草

具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、散瘀消腫、解毒目痛的功效。主治風(fēng)濕痹痛，筋骨攣縮，寒濕腳氣，腰部扭傷，癱瘓，閉經(jīng)，陰囊濕疹，瘡癤腫毒［34］。其活性成分透骨草正丁醇層提取物有較好的體外抑菌作用，并有較好的體外抗氧化作用［43］。透骨草中的棕櫚酸和棕櫚酸乙酯為發(fā)揮藥效作用的主要成分［44］。亦有研究分析顯示透骨草具有一定的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏、抗菌作用［45］。蔣麗等［46］研究顯示透骨草醇提物能降低實驗小鼠的足腫脹度、TNF-α及IL-1β含量，能抑制炎癥的發(fā)生。

定痛膏主要毒性藥物現(xiàn)代毒理研究

經(jīng)翻查中國藥典，定痛膏主要毒性藥物為川烏及天南星，每片定痛膏中含生南星4.35%、川烏4.35%，其毒性成分含量遠低于口服中毒量及致死劑量，一般認為外用劑型較口服劑型有更高的藥物安全性，結(jié)合本科多年來的臨床使用經(jīng)驗，可以初步認為該藥膏在臨床應(yīng)用方面的安全性較高，現(xiàn)分別就該毒性成分研究論述如下。

1.川烏

川烏，有大毒，生品內(nèi)服宜慎，孕婦禁用。烏頭類中藥的毒性成分源于3種雙酯型二萜生物堿，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和肌肉組織。損傷心臟是烏頭堿中毒最主要及常見的危險因素［47］。研究顯示低劑量的烏頭堿對心衰、心梗、神經(jīng)炎性疾病起明顯治療作用［48］，但烏頭類飲片中含有的雙酯型生物堿具有毒性，急性烏頭堿的心血管系統(tǒng)中毒機制主要是烏頭堿具有促進細胞凋亡、抑制心肌細胞生長等細胞毒性，表現(xiàn)為心律失常，甚至休克、心臟驟停等。60 kg的成年人口服制川烏提取物后，發(fā)生心率減慢的每日上限為1 619.55 mg［49］。研究顯示小鼠靜脈注射烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿后，半數(shù)致死量（LD50）分別為0.12、0.10、0.47 mg/kg，注射苯甲酰烏頭原堿、苯甲酰新烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿后，LD50為23、21、23 mg/kg，注射烏頭原堿后LD50為120 mg/kg［50］。徐麗文等［51］對實驗大鼠肌肉注射烏頭注射液，單次給藥組給藥量為0.65 mg/kg，肌肉注射1次/d，多次給藥組1 d多次注射，劑量為臨床10倍量給藥，均連續(xù)肌肉注射7 d，并設(shè)空白對照組，發(fā)現(xiàn)烏頭注射液能引起實驗大鼠肝腎功能的損害，連續(xù)注射組大鼠的肝腎功能的損傷更為明顯，連續(xù)超劑量使用烏頭注射液有一定的肝腎毒性。定痛膏每含貼藥物固定配比含有生川烏0.69～0.79 g，含有烏頭堿毒性成分為0.759～0.869 μg。

2.天南星

天南星，有毒，孕婦慎用；生品內(nèi)服宜慎。天南星中含有草酸鈣針晶及凝集素蛋白共同構(gòu)成主要的刺激性毒性成分［52］，生天南星草酸鈣平均含量為1.43%，具有明顯的刺激毒性，誤服會引起嚴重的唇舌刺痛感、流涎、口黏膜腫脹、咽喉疼痛等。有研究顯示使用虎掌南星生品混懸液對小鼠灌胃，觀察7 d，表明最大耐受量為10 g（/kg·d），顯示其毒性并不突出［53］。吳紫君等［54］實驗發(fā)現(xiàn)生南星生品水提取液小鼠腹腔注射LD50為21.508 g/kg，其刺激性成分及毒性作用機制是植物內(nèi)所含的針晶類物質(zhì)具有機械刺激作用，主要為黏膜刺激性，能誘發(fā)類似炎癥的反應(yīng)。定痛膏中每貼藥物固定配比含有生南星0.69～0.79 g，相當(dāng)于含有草酸鈣9.867～11.297 mg。

結(jié)語與展望

綜上所述，現(xiàn)代藥理研究顯示，定痛膏的組成藥物分別具有不同程度的鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫、抗菌、抗風(fēng)濕、抗凝血、抗氧化等作用，且外用毒性相對較低，安全性高，但復(fù)方制劑尚缺乏相關(guān)的臨床研究。澳門地區(qū)具有良好的中醫(yī)藥應(yīng)用環(huán)境，無論本院、私人診所均廣泛外用中藥治療跌打損傷，中醫(yī)文化底蘊深厚，市民對中醫(yī)藥的信賴度很高。大灣區(qū)中醫(yī)藥未來的發(fā)展也得到國家的大力支持。希望日后通過科學(xué)的臨床對照研究，為本院的定痛膏的臨床療效提供更為科學(xué)客觀及系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)化數(shù)據(jù)，提供循證依據(jù)，繼續(xù)發(fā)展澳門地區(qū)具有特色的中醫(yī)藥事業(yè)。