結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例(percentage of tuberculosis-affected households facing catastrophic costs)是評價結(jié)核病對于家庭經(jīng)濟(jì)影響程度的一個重要指標(biāo)。結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出是指在一個家庭中的結(jié)核病患者因結(jié)核病產(chǎn)生的自付費用超過其患結(jié)核病前家庭年收入的20%。到2020年消除結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出的“終止結(jié)核病流行”策略的目標(biāo)之一。WHO于2017年制定了《結(jié)核病患者費用調(diào)查手冊》,建議采用基于家庭的橫斷面調(diào)查方法來開展對該指標(biāo)的調(diào)查和測算。

在2015—2021年期間,全球有20個國家報告使用該方法完成了調(diào)查,結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例平均值為47%(95%CI:36%～59%),從肯尼亞的27%(95%CI:21%～32%)到所羅門群島的92%(95%CI:86%～97%)不等,并且有11個國家的比例高于50%。本文對該指標(biāo)的調(diào)查和測算方法進(jìn)行簡要介紹。

一、調(diào)查對象

在國家結(jié)核病防治規(guī)劃中登記管理的正在接受治療,且已經(jīng)接受強化期或繼續(xù)期階段的治療超過14 d的藥物敏感性結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者。

二、調(diào)查方法

采用抽樣調(diào)查的方法,以結(jié)核病患者的家庭為單位進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)不同的情況可采用單純隨機(jī)抽樣或整群抽樣等方法,在大多數(shù)情況下采用整群隨機(jī)抽樣的方法,必要時可考慮進(jìn)行分層抽樣。如果一個家庭中有多例結(jié)核病患者,原則上要對所有患者都進(jìn)行調(diào)查。但根據(jù)已有調(diào)查結(jié)果提出的建議是可僅對其中的1例結(jié)核病患者進(jìn)行調(diào)查,在問卷中補充詢問家庭中其他正在接受結(jié)核病治療患者的費用;關(guān)于家庭收入或消費的問題只應(yīng)詢問家庭中收入最高的患者進(jìn)行調(diào)查。

樣本量計算方法如下:

1.估計因結(jié)核病造成家庭災(zāi)難性支出的真實比例(πg(shù))。可以根據(jù)先前結(jié)核病患者費用調(diào)查數(shù)據(jù)、收入和結(jié)核病治療模式相似國家的結(jié)核病費用調(diào)查數(shù)據(jù)和近期的家庭支出調(diào)查數(shù)據(jù)等進(jìn)行估計。

2.確定從調(diào)查中得出的估計數(shù)的相對精度(d)。建議相對精度在20%～40%之間。

3.估計與整群抽樣相關(guān)的“設(shè)計效應(yīng)(design effect,DEFF)”的大小。整群抽樣需要增加樣本量以避免不確定性,即將簡單隨機(jī)抽樣調(diào)查的樣本量乘以設(shè)計效應(yīng)。

4.當(dāng)樣本占相關(guān)調(diào)查人群(1年中在整個國家結(jié)核病防治規(guī)劃網(wǎng)絡(luò)中接受治療的所有肺結(jié)核患者)的比例較大(5%及以上)時,必須對樣本量進(jìn)行有限總體校正以獲得更高精度:

5.考慮到抽中的調(diào)查對象可能不接受調(diào)查,可通過將計算的樣本量除以參與率以增加樣本量。

三、調(diào)查內(nèi)容與計算方法

(一)因結(jié)核病產(chǎn)生的費用

包括在結(jié)核病治療前和治療期間的直接醫(yī)療、直接非醫(yī)療和間接費用。

1.自付直接醫(yī)療費用:是指家庭中的結(jié)核病患者在結(jié)核病診療的全流程中,扣除任何報銷后,因結(jié)核病發(fā)生醫(yī)療服務(wù)(咨詢、檢測、藥物、其他醫(yī)療程序)的自付費用。

2.自付直接非醫(yī)療費用:是指結(jié)核病患者(及其陪同家屬)往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通、住宿、食品、營養(yǎng)補充等方面的自付費用。

3.間接費用:是指患者從出現(xiàn)結(jié)核病癥狀到治療結(jié)束或死亡,患者及其家屬因病減少的收入、誤工所致的社會財富的損失。

有兩種計算方法估算間接費用:一是產(chǎn)出法(output approach),即通過計算結(jié)核病發(fā)病前與發(fā)病期間收入的差值,自我報告家庭收入的損失;二是人力資本法(human capital approach),即誤工時長(小時)乘以每小時的收入。兒童患者則使用監(jiān)護(hù)人的誤工收入帶入計算。

(二)估算結(jié)核病患者全療程費用

因為在調(diào)查時只對處于不同治療期的患者已經(jīng)產(chǎn)生的費用進(jìn)行了調(diào)查,因此,對其在結(jié)核病全療程的費用需要基于調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行估算。建議方法如下:

1.患者當(dāng)前治療階段(強化期或繼續(xù)期)剩余時間的費用:推算患者在該治療階段至今的費用。例如,如果只完成了治療階段的1/3,則要將該治療階段迄今為止的費用乘以3。

2.患者不同治療階段的費用:建議使用其他患者在相同治療階段報告費用和時間的中位數(shù)來估算。估算過程中需考慮藥物敏感患者和耐藥結(jié)核病患者的費用差別。為獲取更加精準(zhǔn)的估算費用,建議在敏感性分析階段采用特征相似(地點、年齡、社會經(jīng)濟(jì)地位等)的患者進(jìn)行推斷,避免可能造成的估算偏倚。

3.如果監(jiān)護(hù)人與患者屬于同一家庭,還應(yīng)加上直接監(jiān)護(hù)人的費用,費用可由患者直接報告獲得。

(三)家庭年收入

可參照既往家庭收入調(diào)查的經(jīng)驗,并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r,在以下4種方法中選擇1種方法進(jìn)行測算。

1.通過家庭月消費進(jìn)行測算:可以用家庭消費來估計收入。例如,詢問受訪者在某些商品和服務(wù)花費的費用,具體涉及食品、非食品、耐用品、家庭自產(chǎn)產(chǎn)品和住房等。

2.通過家庭月支出進(jìn)行測算:指為獲得商品和服務(wù)而支付的費用,要求是基于市場交易的消費。

3.通過自我報告的家庭月收入進(jìn)行測算:家庭收入指在調(diào)查期間,以家庭為單位報告通過勞動或服務(wù)、出售商品、財產(chǎn)或金融投資等獲得的收入。該方法簡單易行,一直是測量收入的首選方法,但需注意若患者收入不穩(wěn)定,自我報告的收入可能高估或低估實際收入。

4.通過基于資產(chǎn)所有權(quán)或住宅特征預(yù)測家庭年收入:根據(jù)資產(chǎn)所有權(quán)(如車輛所有權(quán)、移動電話等)和(或)住宅特征(如房屋的房間數(shù)、房屋的墻壁是什么材質(zhì)等)來估計家庭年收入。

(四)計算結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例

首先,計算結(jié)核病治療前和治療期間的自付費用占家庭年收入的比例,計算方法見圖1。

然后,根據(jù)上述計算出的比例是否超過20%,每個家庭被劃分為是否面臨結(jié)核病災(zāi)難性支出,將面臨災(zāi)難性支出的患者數(shù)作為分子,接受調(diào)查的結(jié)核病患者數(shù)作為分母,計算出結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出的比例。

(五)國家結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例的估算

為了反映一個國家的結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例,需要考慮抽樣方法和實際調(diào)查患者的比例等因素對調(diào)查所獲得的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整可以采用邏輯回歸分析個體層面的穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤或給每個群組分配權(quán)重等方法。

(六)敏感性分析

建議在報告主要結(jié)論的同時報告敏感性分析,如在用于同時使用產(chǎn)出法和人力資本法測量間接費用和使用不同的方法測量家庭年收入等方面,用以描述分析結(jié)果的穩(wěn)健性和可靠性。

WHO結(jié)核病家庭災(zāi)難性支出比例的測算方法針對正在接受治療的患者進(jìn)行費用調(diào)查,而非對已完成治療患者的全程費用進(jìn)行調(diào)查,主要是為了減少完成治療患者的回憶偏倚。隨著衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的完善和數(shù)據(jù)整合共享的發(fā)展,全國及各地可以逐步開展更準(zhǔn)確、全面和可靠的結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)監(jiān)測和評估,為不斷改善結(jié)核病患者的醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)狀況,提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性提供重要依據(jù)。