陸青，方維軍

1.上海市第五康復醫(yī)院藥劑科，上海 201600；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

醫(yī)療機構的新藥是指不在醫(yī)院藥品目錄中、從未使用過的藥物。作為醫(yī)療機構，為滿足各個臨床學科可持續(xù)發(fā)展及臨床診治水平的不斷提高，引進新藥是醫(yī)療機構必不可少的工作[1]。由于醫(yī)藥市場上新藥層出不窮，且同一種疾病存在多種同功效的藥品，品種繁多、規(guī)格廠家各不相同。如何確保新藥引進的科學性、規(guī)范性、合理性，是醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會的主要職責之一[2]。在上海市醫(yī)藥回扣治理的“1+7”系列文件中，《上海市醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規(guī)定》[2]明確闡述了醫(yī)療機構藥品遴選和采購的流程和規(guī)范，但各家醫(yī)院在具體實施過程中，理解有差異或是執(zhí)行不到位，出現(xiàn)各種各樣參差不齊的問題[3]。為此本文通過區(qū)域藥事質量控制，探索制訂了藥品遴選及采購的流程，及各環(huán)節(jié)執(zhí)行記錄的規(guī)范化模板，供全區(qū)醫(yī)療機構參照執(zhí)行，并在實施過程中修整完善，以期提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構藥品遴選、新藥引進的規(guī)范性和統(tǒng)一性。

1 區(qū)域藥事質量控制組織構架及功能

上海市松江區(qū)藥事質量管理控制組已成立18年，在區(qū)衛(wèi)健委領導下開展區(qū)域藥事質量管理、督查、培訓等工作；藥事質量管理控制覆蓋全區(qū)公立醫(yī)療機構24 家，社會辦醫(yī)療機構12 家。由8 位來自區(qū)域內(nèi)三級、二級醫(yī)療機構的藥學質控專家組成質控小組，其中組長和秘書各一名；由36 家藥學負責人組成藥事管理責任人隊伍，上傳下達落實相關藥事政策與規(guī)范。區(qū)域藥事質控組功能：制定區(qū)域臨床藥事管理質量控制標準；每年兩次區(qū)域醫(yī)療機構藥事質量督查；落實執(zhí)行藥事相關政策及要求；組織醫(yī)藥回扣治理“1+7”文件的落實與專項督查；開展區(qū)域合理用藥技術中心建設；承擔區(qū)域藥事政策及專業(yè)相關培訓、臨床藥學人才培養(yǎng)等。在實踐的過程中，不斷推進和完善區(qū)域藥事質量管理控制體系，并朝著同質化、共享化、網(wǎng)絡化管理模式探索[4]。

2 規(guī)范醫(yī)院藥品遴選流程及程序化記錄模板

2.1 新進藥品遴選

根據(jù)《上海市醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規(guī)定》[2]新進藥品遴選流程按以下要求實施：①由臨床科室集體討論評估，做好會議記錄，提交新藥申請單并由科主任簽字；②臨床藥師進行新申請藥品初審，包括藥品合法性、質量可靠性、藥劑學、藥理學、藥動學、藥效學、安全性、經(jīng)濟性和現(xiàn)有同類藥品比較等；③藥庫采購部門提供新申請藥品信息，包括醫(yī)保類別、基藥類別、可采購渠道、生產(chǎn)廠家、商品名和價格等；④召開藥事會議，會議實到人數(shù)應當達到全體人員數(shù)的4/5 及以上，現(xiàn)場討論分析并無記名投票，票數(shù)達到實到人數(shù)2/3 及以上予以通過；⑤討論過程形成會議紀要，藥事管理與藥物治療委員會主任對討論結果簽名確認并留檔備查；⑥新藥引進后，向臨床公開新藥介紹，包括適應證、用法用量及注意事項等，同時編入醫(yī)院的藥品供應目錄及處方集中。

2.2 臨時用藥采購

臨時用藥采購僅限因特殊治療需要，臨床急需使用的藥品且不在醫(yī)院用藥目錄之內(nèi)，方可啟動臨時采購程序。臨時用藥采購流程：①臨床科室提交《臨時用藥采購申請單》，說明申請藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由等，并由科主任簽字；②由臨床藥學專家或相關專家提出會診意見；③藥庫采購部門提供臨時申請藥品的信息，包括醫(yī)保類別、可采購渠道、生產(chǎn)廠家、商品名和價格等；④經(jīng)藥事會主任或者副主任委員批準后，由藥庫一次性購入，進行臨床短期使用。嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5 次。如果超過5 次，需討論是否列入本院藥品供應目錄。

2.3 藥品替換

藥品替換是指因企業(yè)供貨異常不能確保原藥品的供應而導致影響臨床的正常治療，可以由同一通用名及同一給藥途徑的藥品進行替代；若不同通用名或同一通用名不同用藥途徑的藥品，需要啟動臨時采購或新藥引進程序。藥庫根據(jù)替換原因實際情況填寫《藥品替換審核表》，包括原使用藥品和替換藥品的名稱、規(guī)格、劑型、價格、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保類型、基藥類別、采購渠道、替換原因、替換情況、長期或臨時替換等，經(jīng)藥事會主任或副主任委員審批后方可替換。

2.4 藥品淘汰

為保持藥品動態(tài)平衡，醫(yī)院藥事會需定期進行淘汰藥品討論，促進藥品更新?lián)Q代，行“嚴進寬出”原則。藥劑科根據(jù)藥品淘汰原因和理由填寫《藥品淘汰討論表決單》，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、生產(chǎn)企業(yè)、藥理分類、淘汰原因等，并提交藥事會討論，1/2 以上評委投票通過即可淘汰。經(jīng)藥事會淘汰的藥品，原則上2 年內(nèi)臨床科室不得提出新藥引進申請。

2.5 藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)合作協(xié)議及檔案管理

根據(jù)《上海市醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄管理規(guī)定》[5]和《上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構接待醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)管理規(guī)定》[6]：醫(yī)療衛(wèi)生機構在與醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及其代理人簽署采購合同時，應當同時簽署廉潔購銷合同，列明企業(yè)指定醫(yī)藥代表姓名、不得實施商業(yè)賄賂行為、如企業(yè)被列入商業(yè)賄賂不良記錄將解除購銷合同與承擔違約責任等條款；醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照“三定一有”（定時間、定地點、定人員、有記錄）的規(guī)定完善并嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部接待流程，發(fā)現(xiàn)未提前備案的一律不予接待，或者被接待的醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)代理人與事先備案人員信息不一致的，應由被接待人說明理由，否則應不予接待并記入誠信記錄檔案。所以對醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及其代理人的管理,也是規(guī)范藥品采購的重要環(huán)節(jié)之一。在區(qū)域藥事質控檢查中發(fā)現(xiàn)，全區(qū)各家醫(yī)療機構對藥品供應企業(yè)的資質、信息、協(xié)議、檔案不齊全，或未及時變更；管理較凌亂，無統(tǒng)一內(nèi)容和規(guī)范的檔案。根據(jù)《上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構接待醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)管理規(guī)定》，區(qū)藥事質控建立了《藥品經(jīng)營企業(yè)信息檔案管理表》，對企業(yè)的資質證明、資質期限、代理人身份信息、委托書、購銷合同、廉潔協(xié)議、質量保證、行風告知、變更信息等制定了統(tǒng)一管理的模板，做到執(zhí)行內(nèi)容一致、清晰有條理的規(guī)范統(tǒng)一的臺賬和檔案。為規(guī)范接待藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)代表、杜絕商業(yè)賄賂，填補日常工作中的漏洞。

3 “1+7”文件落實情況及專項督查

2017 年8 月上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、發(fā)展和改革委員會、人力資源和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局、財政局和醫(yī)療保險辦公室六個部委聯(lián)合發(fā)布了《關于加強醫(yī)藥產(chǎn)品回扣治理制度建設的意見》[7]，并同時出臺了《上海市醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規(guī)定》[2]《上海市醫(yī)療機構處方點評工作管理規(guī)定》[8]《關于開展本市定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合約談工作的通知》[9]《關于進一步加強本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構自費藥品采購和使用管理的通知》[10]《上海市加強藥品使用信息系統(tǒng)規(guī)范管理規(guī)定》[11]《上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構接待醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)管理規(guī)定》[6]《上海市醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄管理規(guī)定》[5]，一個意見、七個規(guī)定組成的醫(yī)藥產(chǎn)品回扣治理“1+7”文件。自2019 年起，在區(qū)衛(wèi)生健康委員會的部署下,區(qū)藥事質控開展了“1+7”文件落實專項督查,發(fā)現(xiàn)區(qū)域公立醫(yī)療機構存在的共性問題：主要包括藥物治療委員會工作內(nèi)容不夠規(guī)范；新藥引進和藥品采購流程不統(tǒng)一；新藥申請單、臨時用藥申請單及各類記錄檔案參差不齊；藥品替換、藥品淘汰無記錄；新藥品種遴選低水平重復等諸多問題。為此，本質控組針對存在的主要問題進行了梳理，制定了一系列新藥引進、臨藥采購、藥品替換淘汰、藥品經(jīng)營企業(yè)檔案、藥事會工作規(guī)范等。通過連續(xù)三年的專項督查，對存在的共性問題進行了逐年的整改與完善，取得了較明顯的效果，各家醫(yī)院在實施過程中也體驗到了規(guī)范、高效、便捷，獲得了滿意的支持和采納。

4 討論

4.1 區(qū)域藥事質控統(tǒng)籌執(zhí)行標準的效果與優(yōu)勢

藥品采購供應，藥事管理，合理用藥是目前醫(yī)改重心，通過區(qū)域內(nèi)藥事質控中心一系列措施的制訂及實施，促進了各成員單位有序地建立和完善藥事管理體系,有標準可循,有依據(jù)實施。也通過醫(yī)聯(lián)體的上下聯(lián)動，藥事質控中心牽頭，三級醫(yī)院引領，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)人才共享，信息互通，技術支持，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一藥事管理模式及臨床合理用藥銜接[12-13]。自全區(qū)統(tǒng)一了新藥引進、臨藥申請、藥品替換或淘汰等流程模板后，使各家醫(yī)院在新藥引進及藥品采購方面具有可操作性，執(zhí)行情況良好，有了統(tǒng)一的模板，各家醫(yī)院的執(zhí)行標準明確，效率提高，避免了各家醫(yī)院各種記錄，條理不清。醫(yī)療機構藥品遴選、引進的流程規(guī)范化管理，只是區(qū)域藥事質量控制的重要內(nèi)容之一，區(qū)域藥事質量控制還包括醫(yī)院藥學質量的方方面面，還包括臨床藥學學科建設和技能，抗菌藥物管理，麻醉精神及特殊藥品管理，醫(yī)院藥學基礎管理等等；本區(qū)域藥事質控在各級衛(wèi)生行政主管部門的領導和市級質控中心的指導下，根據(jù)藥品政策和藥學質量控制相關管理要求，建立起統(tǒng)一標準，雙向互動，不斷改進的基層區(qū)域藥學質量控制網(wǎng)絡體系[14]，轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構全覆蓋。通過構建區(qū)藥事質控的管理和考核機制，實行區(qū)域藥事管理同質化標準和模式[15]，上下互通，資源共享，也是本區(qū)藥事管理的一次探索和亮點，有助于提高各醫(yī)療機構藥事管理質量。并通過標準-實踐-反饋的途徑，不斷完善改進，對整體提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構的藥事管理水平起到了較明顯的推動作用。

4.2 新藥引進中存在的問題

全區(qū)有了統(tǒng)一的模板及標準后，不僅需要在流程上規(guī)范操作，質量內(nèi)涵上也亟待提高。目前仍存在一些問題，包括部分臨床科室對新申請藥品的適應證范圍不明確；對本學科疾病臨床治療的價值或對學科發(fā)展的意義不明確；與本學科同類藥品的區(qū)別無充分的討論；存在引進后藥品使用科室與申請科室不一致或多科室使用；藥學部門收集的初審資料內(nèi)容不完整；同藥理、同功效藥品的比較做得不全面，未充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)評估；藥事會討論過程中沒有對新申請藥品的詳細匯報和比較，大多數(shù)僅限于紙面上的投票；新進藥品目錄中存在同類藥理，同類功效藥品重復的現(xiàn)象，尤其是輔助用藥和中成藥居多，對臨床治療并無新的價值，誤認為中成藥的藥名不同就是藥理功效完全不同的新藥，造成很多功效相近或重復的品種；另外新藥引進后，向臨床的公示，使用說明及注意事項等告知不充分；臨時采購藥品申請單填寫項目也不夠完整，部分醫(yī)院臨采藥品的使用對象不明確，申請的理由缺少臨床個體化循證依據(jù)。因此，規(guī)范醫(yī)院新藥引進，不僅在操作流程上統(tǒng)一標準，也要同時提高執(zhí)行內(nèi)容的內(nèi)涵質量。

4.3 完善改進策略

醫(yī)院新藥引進體現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的水平及患者治療的獲益，因此新藥的引進是醫(yī)院藥事管理的重要工作之一，也是合理用藥的首要環(huán)節(jié)。提高藥品遴選的質量，需把握臨床治療的先進性、科學性、安全性、嚴謹性等。藥品擇優(yōu)遴選的方法很多，比如國外的第等模型、世界衛(wèi)生組織實踐指南、STEPSelect 等方法[16]，不外乎評估藥品的臨床價值、安全風險、成本效果、治療對象、與現(xiàn)有藥物的比較等。建立量化分值的評估標準[17]，盡可能減少來自不同專科的參會專家的主觀判斷，對藥品的判斷有一個較為客觀的依據(jù)。量化的標準以及與現(xiàn)有藥物的比較，需要藥學部門深入全面了解新藥的各類資料，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)技能，做好遴選前的充分評估，提供給藥物治療委員會討論，確保新藥引進評估工作更客觀、科學嚴謹。

中成藥的遴選是醫(yī)療機構藥事管理的重要內(nèi)容，如何做好中成藥的遴選，是醫(yī)院藥事部門的重要任務，中成藥品種不斷研發(fā)上市，為臨床提供了更多的用藥選擇，國家集中采購藥品政策的落地執(zhí)行，也促使醫(yī)療機構不斷調(diào)整藥品供應目錄，科學、規(guī)范、合理地開展藥品遴選是目前許多醫(yī)療機構不得不面對的問題，因此需要醫(yī)療機構根據(jù)中成藥的特殊性，制定區(qū)別于西藥中成藥遴選、評價的指標和細則[18]。藥品遴選質量的量化評估標準，中成藥及特殊藥品的遴選細則，也將是區(qū)域藥事質量控制同質化標準進一步優(yōu)化提高的一個方向。

4.4 加強藥品臨床綜合評價

藥品臨床綜合評價是藥品供應保障決策的重要技術工具，2019 年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于開展藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價工作的通知》[19]，提出扎實推進藥品臨床綜合評價：鼓勵醫(yī)療機構、科研院所、行業(yè)學協(xié)會等機構結合基礎，積累技術、特長和臨床用藥需求，對藥品臨床使用的安全性、有效性、經(jīng)濟性等開展綜合評價。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構開展藥品臨床綜合評價時，要充分利用藥品使用監(jiān)測數(shù)據(jù)，并將評價結果作為本單位藥品采購目錄制定、藥品臨床合理使用、提供藥學服務、控制不合理藥品費用支出等的重要依據(jù)。尤其醫(yī)院在新藥遴選引入過程中，將藥品臨床綜合評價理念融入事前審核和事后評價環(huán)節(jié)，將藥品審核評價標準的制定作為改進重點，促進藥品采購管理規(guī)范化、標準化和科學化[20]。但如何采用科學的藥品綜合評價方法，制定合適的評判標準，也是各級醫(yī)療機構面臨的新的課題和探索?！端幤放R床綜合評價管理制度指南》[21]中指出藥品臨床綜合評價指標的6 個維度包括有效性、安全性、經(jīng)濟性、適宜性、可及性和創(chuàng)新性，中成藥還需考慮其傳承性[18]；以藥品臨床價值為導向，利用真實世界數(shù)據(jù)開展藥品實際應用評價，同時對藥品供應保障各環(huán)節(jié)的信息進行綜合分析。這種多維度的評價，涵蓋內(nèi)容繁雜，沒有統(tǒng)一的量化標準，不同類別的藥物，不同情形下的藥物需求，評價的權重和分值會有偏差，因此需要建立科學的、合適的評價指標模型，將復雜的評價內(nèi)容轉化為統(tǒng)一的量化標準[22-23]。醫(yī)療機構可以從新藥引進前及引進后入手，利用科學的方法，建立合適本醫(yī)院的藥品臨床綜合評價模型；或者在上級組織的指導下，上下聯(lián)動建立藥品臨床使用監(jiān)測與臨床綜合評價體系，在實踐中不斷探索，總結經(jīng)驗，建立一套行之有效的評價方法和模式。