邢競曉，高磊，顧巖，李紹春，唐健雄

（1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科，河南 鄭州 450000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疝和腹壁外科，上海200040）

閉孔疝是由于局部閉孔管薄弱，疝內(nèi)容物經(jīng)髖骨閉孔及閉孔管向股三角區(qū)突出的一種腹外疝，多見于消瘦的老年女性，發(fā)病率約占所有腹外疝0.05%～1.4%[1]。閉孔管解剖位置深在，位于恥骨肌的深層。疝內(nèi)容物多為小腸、膀胱、卵巢等，發(fā)生閉孔疝時(shí)體表不易觸及典型包塊。由于疝環(huán)狹小缺乏彈性，易合并嵌頓、絞窄?；颊叱Ｒ蚣备拱Y就診，一般在腸梗阻手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]，術(shù)前通過螺旋CT 檢查一般可明確診斷[3]。閉孔疝的疝環(huán)質(zhì)地堅(jiān)硬缺乏彈性，徹底封閉有一定困難，導(dǎo)致疝易復(fù)發(fā)，再手術(shù)率高。加之患病群體呈現(xiàn)出年老體衰，一般情況較差的特點(diǎn)，手術(shù)耐受欠佳，二次手術(shù)面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)。選用修補(bǔ)材料可降低疝復(fù)發(fā)率，為現(xiàn)階段疝修補(bǔ)的首選方法[4-5]。目前，提高對閉孔疝的認(rèn)識(shí)，恰當(dāng)?shù)耐饪圃\治，降低復(fù)發(fā)率，讓患者獲益最大化，是疝外科同道所期待的。本文通過回顧分析收治的10 例閉孔疝臨床資料及診治過程，總結(jié)閉孔疝的疾病特點(diǎn)及團(tuán)隊(duì)在臨床診治方面經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，以期為該病的臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2021年6月間復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院和鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科收治的10 例閉孔疝患者臨床資料。10 例均為女性患者，1 例為復(fù)發(fā)疝，排除絞窄后擇期手術(shù)，其余9 例均急診手術(shù)；年齡48～86 歲，中位年齡（70.7±11.8）歲；BMI（16.8～25.3）kg/m2，中位值為（19.7±2.6） kg/m2；10 例女性患者均有生育史，生育2 胎3 例，生育3 胎及以上7 例；合并有慢性阻塞性肺疾病3 例，有長期便秘史3 例。閉孔疝患者術(shù)前腹盆腔CT 掃描疝內(nèi)容物突出特征見圖1。

圖1 腹盆腔CT 掃描閉孔疝影像結(jié)果（箭頭所示閉孔外肌與恥骨肌之間的疝內(nèi)容物）Figure 1 Abdominal-pelvic CT scan image of obturator hernia(indicated by the arrow,showing herniated contents between the external obturator muscle and the pubococcygeal muscle)

1.2 手術(shù)方法

本組10 例患者均實(shí)施腹腔鏡或開放外科手術(shù)治療。手術(shù)操作要點(diǎn)：⑴ 還納疝內(nèi)容物（必要時(shí)疝環(huán)側(cè)切，輔助還納），采用腹膜前無張力修補(bǔ)。⑵ 回納成功后，觀察疝內(nèi)容物色澤、活力，結(jié)合術(shù)中情況處理。⑶ 閉孔疝雖已超出大腹股溝區(qū)（groin）[6]的概念，但解剖的毗鄰及相同的手術(shù)入路。為完成對缺損區(qū)域覆蓋，疝修補(bǔ)手術(shù)步驟參照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》[7]腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)（transabdominal pre-peritoneal，TAPP）。根據(jù)具體情況處理子宮圓韌帶，為方便補(bǔ)片與肌恥骨孔更好貼合，必要時(shí)可Homelock 夾閉離斷。⑷ 與TAPP 不同的是：在Retzius 間隙繼續(xù)向下分離直至閉孔（圖2A），探及疝入閉孔管內(nèi)的疝囊，將其回納，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)和血管。完全顯露閉孔后進(jìn)一步向下方分離，越過閉孔約2～3 cm，避免損傷恥骨后靜脈叢。⑸ 選擇15 cm×10 cm 補(bǔ)片（結(jié)合術(shù)中情況可選擇生物補(bǔ)片或聚丙烯輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片）并作適當(dāng)剪裁，使之與肌恥骨孔緊密貼合。在內(nèi)側(cè)覆蓋至超過閉孔下方2 cm。為避免補(bǔ)片移位，釘合或縫合固定補(bǔ)片于恥骨束韌帶（圖2B）。確切縫閉腹膜。結(jié)合術(shù)中情況，對腹腔污染及腸管存疑的，放置腹腔引流，使用生物補(bǔ)片，留置腹膜前引流管。術(shù)畢。

圖2 腹腔鏡閉孔疝手術(shù)術(shù)中相關(guān)要點(diǎn) A：分離Retzius間隙至低位；B：釘槍將補(bǔ)片與恥骨束韌帶固定Figure 2 Essential points during laparoscopic obturator hernia surgery A:Dissecting the Retzius space downward;B:Fixing the mesh to the pubic symphysis ligament using tacker

2 結(jié)果

結(jié)合術(shù)中情況證實(shí)本組患者均為閉孔疝，左側(cè)閉孔疝2 例，右側(cè)閉孔疝8 例；嵌頓疝內(nèi)容物中腸管8 例，大網(wǎng)膜1 例，腹膜外脂肪1 例。實(shí)施腔鏡下疝修補(bǔ)6 例，1 例在腔鏡下疝修補(bǔ)完成后觀察腸管活力恢復(fù)欠佳中轉(zhuǎn)開腹行腸切除，1 例腔鏡探查后中轉(zhuǎn)開腹行腸切除及疝修補(bǔ)；2 例患者腔鏡不耐受直接行開腹探查并無張力修補(bǔ)術(shù)。結(jié)合腹腔污染情況，2 例使用COOK 生物補(bǔ)片（1 例患者還納嵌頓腸管后出現(xiàn)消化液外漏，充分腹腔灌洗后，實(shí)施生物補(bǔ)片修補(bǔ)，另1 例患者嵌頓腸管為乙狀結(jié)腸，還納后腸管活力欠佳，考慮到結(jié)腸的特殊性，同樣選擇抵抗感染能力較強(qiáng)的生物補(bǔ)片），其余8 例患者使用聚丙烯輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均75.5 min。1 例患者術(shù)后第14 天因腦卒中內(nèi)科合并癥死亡，其余患者痊愈出院，住院時(shí)間3～28 d。術(shù)后6、12、18 個(gè)月隨訪，均無復(fù)發(fā)及補(bǔ)片相關(guān)感染。10 例患者的基本臨床資料歸納于表1。

表1 10例閉孔疝的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 cases of obturator hernia

3 討論

閉孔由恥骨上下支與坐骨圍成，被堅(jiān)韌的閉孔肌及腱膜屏障所封閉，閉孔神經(jīng)和動(dòng)靜脈穿越時(shí)留下的纖維性管道稱閉孔管，向下斜行止于大腿閉孔區(qū)，長約2～3 cm。閉孔管內(nèi)有腹橫筋膜襯覆，內(nèi)口有腹膜及腹膜外組織掩蓋，外口有閉孔外肌和恥骨肌[8]。腹腔內(nèi)臟器經(jīng)閉孔管向外突出可形成疝，即閉孔疝。疝囊常位于閉孔外肌和恥骨肌之間，亦可位于閉孔外肌上、中束之間或閉孔外肌與閉孔膜之間[9]。閉孔神經(jīng)在閉孔管內(nèi)受疝囊壓迫時(shí)，表現(xiàn)為同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)和膝部放射痛，外旋外展或咳嗽用力時(shí)疼痛加重，屈曲內(nèi)收時(shí)癥狀可緩解，即Howship-Romberg 征[10]。

閉孔疝好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)、高齡的瘦弱老年女性。女性骨盆較男性寬大，閉孔橫切面也更大，更易受腹內(nèi)壓升高因素的影響，本組患者合并慢性阻塞性肺疾病3 例，有長期便秘史3 例。加之多次妊娠等因素，使女性更易罹患此病，其男女發(fā)病率比可達(dá)1:9[11]。本組患者均為女性，除樣本量小外，其原因可能與上文描述的女性特有的骨盆結(jié)構(gòu)相關(guān)。消瘦患者閉孔管內(nèi)缺乏脂肪組織，導(dǎo)致閉孔管間隙相對增大，增加了閉孔疝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這也與本組患者BMI 偏低相一致。由于左側(cè)有乙狀結(jié)腸遮擋，閉孔疝以右側(cè)多見。

閉孔疝發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對此病了解甚少，經(jīng)驗(yàn)不足，加之解剖位置深在，體表包塊有時(shí)不甚明顯，甚至難以捫及，易被其他癥狀掩蓋，臨床特異性缺乏，極易漏診或誤診[12]。本組患者中的復(fù)發(fā)病例，因患側(cè)下肢反復(fù)疼痛就診，可能是閉孔管內(nèi)周期性嵌頓所致，體現(xiàn)了閉孔疝臨床表現(xiàn)的多樣化。錢禮教授[13]在其著作中閉孔疝章節(jié)描述僅依靠臨床表現(xiàn)診斷閉孔疝的準(zhǔn)確率為22%。在出現(xiàn)腸梗阻之前診斷閉孔疝相對少見，患者多因嵌頓造成的急腹癥就診，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其病死率可高達(dá)70%[14]。對診斷存在疑惑者，建議螺旋CT 檢查。確診后建議盡早實(shí)施外科手術(shù)。患病群體多年老體衰，基礎(chǔ)疾病多，一般情況較差，家屬及醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)畏懼，可能更希望通過保守治療解決問題，影響手術(shù)決心，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，無形中增加了病死率。在一項(xiàng)關(guān)于腹股溝疝研究中，F(xiàn)itzgibbons 等[15]階段性觀察腹股溝疝患者，結(jié)果顯示成人患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率為68%，其中≥65 歲患者手術(shù)轉(zhuǎn)化率高達(dá)79%。相比腹股溝疝，閉孔疝更易嵌頓，其手術(shù)轉(zhuǎn)化率將更高，觀察等待（watchful waiting）策略應(yīng)被摒棄。早期診斷，及時(shí)手術(shù)，避免引起嚴(yán)重后果。

閉孔疝修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)有無絞窄分為急診手術(shù)或擇期手術(shù)。針對無絞窄的嵌頓性閉孔疝，可行擇期手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)被許多疝外科專家認(rèn)為是最合適選擇[16]，尤其對嵌頓疝，其優(yōu)勢在于直視下探查腹腔，不易遺漏，傷口并發(fā)癥少、恢復(fù)快[17]。國際腔鏡疝協(xié)會(huì)（International Endo-Hernia Society，IEHS） 在《腹股溝疝TAPP 和TEP 治療指南》[18]中指出：腹腔鏡在治療嵌頓疝時(shí)，由于有足夠的時(shí)間觀察腸管的活力，腸切除的比例低于開腹修補(bǔ)術(shù)。本組病例對上述優(yōu)勢有著充分體現(xiàn)：2 例患者在腔鏡下疝修補(bǔ)完成后觀察腸管活力恢復(fù)欠佳中轉(zhuǎn)開腹行腸切除，在整個(gè)手術(shù)過程中觀察腸管的活力且疝修補(bǔ)的時(shí)間恰好可用于觀察腸管活力是否恢復(fù)，如需行腸切除，可在疝修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行，發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，CO2氣腹對循環(huán)的穩(wěn)定也有較大影響，對心肺功能有一定要求，老年患者術(shù)前應(yīng)接受全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[19]。關(guān)于麻醉及手術(shù)方式應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，結(jié)合患者自身情況而定，最大程度地降低圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。對于合并癥較多、全身麻醉及腔鏡不耐受的患者，應(yīng)該選擇開放手術(shù)[21]；本組剖腹探查的2 例患者情況即是如此。因此，腹腔鏡手術(shù)似乎是開放手術(shù)的補(bǔ)充而不是代替。

修補(bǔ)方式方面，筆者所在中心通過手術(shù)積累并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對閉孔疝診治有了一定的認(rèn)識(shí)：閉孔被強(qiáng)韌的閉孔肌腱膜屏障所封閉，是半堅(jiān)硬的，徹底縫閉疝環(huán)有一定困難，這也是閉孔疝易復(fù)發(fā)的原因，本組病例中的復(fù)發(fā)病例，4 個(gè)月余前診斷嵌頓性閉孔疝并腸壞死，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對疝的處理是“8”字縫合關(guān)閉，術(shù)前盆腔CT 提示疝復(fù)發(fā)，疝內(nèi)容物呈脂肪密度影（圖3）。手術(shù)時(shí)嵌頓的腸袢被回納，嵌頓的腹膜外脂肪依然存在于閉孔內(nèi)，周期性壓迫閉孔神經(jīng)，術(shù)后患者的部分相關(guān)癥狀依然存在[22]。而經(jīng)腹膜外修補(bǔ)則可以解決這個(gè)問題。腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)的在降低復(fù)發(fā)率等方面的優(yōu)勢在腹股溝疝修補(bǔ)中已得到展現(xiàn)[23]。閉孔疝的易復(fù)發(fā)、易嵌頓，復(fù)發(fā)嵌頓甚至可能出現(xiàn)二次急診手術(shù)的局面，令疝外科同道忌憚。因此在病情允許的情況下，筆者建議一期實(shí)施無張力修補(bǔ)術(shù)。

圖3 閉孔疝的疝內(nèi)容物腹盆腔CT 掃描影像結(jié)果（箭頭所示呈脂肪密度影）Figure 3 Abdominal-pelvic CT scan image of the herniated contents of obturator hernia(indicated by the arrow,appearing as a fat-density shadow)

《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》[7]要求腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)放置補(bǔ)片下緣低于恥骨梳韌帶2 cm，該位置往往不能完全覆蓋閉孔，因此修補(bǔ)閉孔疝的補(bǔ)片放置須低于閉孔下緣位置，腹腔鏡下分離Retzius 間隙至低位，間隙消失無法再向下分離為止，此時(shí)已暴露下緣超過2～3 cm，并處理閉孔血管分支利于補(bǔ)片貼合。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例并不少見，主要原因是補(bǔ)片移位和攣縮，上述指南建議＞3 cm 的缺損可采用疝釘、縫合等機(jī)械性固定。閉孔疝與直疝斜疝的位置不同，其位于補(bǔ)片下緣的邊緣，一旦發(fā)生移位，極易復(fù)發(fā)。因此，我們建議對閉孔疝的補(bǔ)片常規(guī)固定。醫(yī)用膠固定的牢靠性欠佳，且易誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增加血清腫等風(fēng)險(xiǎn)[24]，不建議大范圍噴涂，如有需要可行少量點(diǎn)涂。建議選擇在恥骨梳韌帶上縫合固定或釘槍釘合。本組無張力修補(bǔ)患者的術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。

補(bǔ)片材料選擇方面，由于嵌頓疝的絞窄、菌群移位，手術(shù)區(qū)域可能被污染或感染，術(shù)后補(bǔ)片繼發(fā)感染，故被認(rèn)為是補(bǔ)片修補(bǔ)的相對禁忌證[25]。近年來，疝外科技術(shù)及修補(bǔ)材料不斷更迭發(fā)展，該觀點(diǎn)備受爭議，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道，在污染可控的情況下使用補(bǔ)片一期修補(bǔ)具有可行性。腹膜前補(bǔ)片緊貼腹膜，只要術(shù)后不再存在繼發(fā)感染因素，所有的炎癥滲出均可以被腹膜吸收，不會(huì)滲入到腹膜前引起補(bǔ)片感染[26]。Elsebae 等[27]報(bào)道了Lichtenstein 術(shù)式和Bassini 術(shù)式治療腹股溝嵌頓疝的對比研究，結(jié)果表明：二者在術(shù)區(qū)感染、補(bǔ)片感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢。歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)（European Association Endoscopic Surgeiy，EAES） 制定的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識(shí)（2013）》[28]也曾提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療，即使伴有腸管切除術(shù)。因腹股溝嵌頓疝手術(shù)區(qū)域存在炎性反應(yīng)，唐健雄教授指導(dǎo)筆者團(tuán)隊(duì)選擇輕量大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片（light-weight mesh，LWM），以利于炎性細(xì)胞通過及組織長入，或選擇耐受感染方面更具優(yōu)勢的生物補(bǔ)片。合成聚丙烯補(bǔ)片的之所以是目前疝外科的主流修補(bǔ)材料，和其自身的生物學(xué)特性是密不可分的。膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）網(wǎng)孔小，耐受感染能力差，聚酯材料因異物反應(yīng)過大，感染率較高，目前臨床已較少應(yīng)用。多股、微孔、重量型補(bǔ)片感染發(fā)生率高，而輕量大網(wǎng)孔補(bǔ)片可減輕異物反應(yīng)，有利于清除細(xì)菌與組織長入，可顯著降低感染發(fā)生率[29]。

隨著對各種材料生物學(xué)特性的不斷深入研究，疝和腹壁外科方向的指南和專家共識(shí)不斷更新意見建議?！陡贡谌睋p修復(fù)與重建中國專家共識(shí)（2019 版）》[30]指出：合成材料在伴有嚴(yán)重污染或感染的情況下并不適合使用，而具有支持血管生成和宿主細(xì)胞長入的生物材料則成為一種重要的選擇。生物補(bǔ)片膠原基質(zhì)逐漸降解，被人體的纖維組織及膠原所取代，較適合于伴污染的組織缺損的修復(fù)。手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重感染，應(yīng)放棄使用補(bǔ)片修補(bǔ)[31]。生物補(bǔ)片雖有較強(qiáng)耐受感染的能力，但并不抗感染，污染較重的創(chuàng)面，血管化及組織再生會(huì)受到影響，補(bǔ)片甚至可能成為新的感染源。結(jié)合術(shù)中情況，本組患者2 例使用COOK 生物補(bǔ)片（1 例患者還納嵌頓腸管后出現(xiàn)消化液外溢，充分腹腔灌洗后，實(shí)施生物補(bǔ)片修補(bǔ)，另1 例患者嵌頓腸管為乙狀結(jié)腸，還納后腸管活力欠佳，雖無腸內(nèi)容物外溢，考慮到結(jié)腸的特殊性，同樣選擇抵抗感染能力較強(qiáng)的生物補(bǔ)片）。其余8 例患者選用聚丙烯補(bǔ)片，術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)嚴(yán)重不良事件。

術(shù)中情況各有不同，在個(gè)體化手術(shù)治療中筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)：對于腸管嵌頓，即使是壞死失去活力，在解除嵌頓或切除壞死組織，腹腔充分灌洗清潔后，可在腹膜前間隙放置補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。對于腸液外溢，腹腔污染重，但未發(fā)生侵及周圍組織感染的絞窄疝，使用生物補(bǔ)片可能更有優(yōu)勢。但對于病程較長，腸管壞死后波及缺損區(qū)域感染的情況，則不建議使用補(bǔ)片修補(bǔ)，并且此類患者往往伴隨嚴(yán)重的感染征象，甚至休克，搶救生命是首位的，應(yīng)爭取快速結(jié)束手術(shù)，在嵌頓疝解除后二期行補(bǔ)片修補(bǔ)。生物補(bǔ)片周圍容易形成血清腫，使生物補(bǔ)片與周圍組織脫離接觸，影響補(bǔ)片的細(xì)胞長入和再血管化過程，不但削弱了生物補(bǔ)片耐受感染的能力，而且影響組織再生增加復(fù)發(fā)率，因此筆者團(tuán)隊(duì)對2 例使用生物補(bǔ)片的患者放置了腹膜前引流管，取得了良好的效果。生物補(bǔ)片價(jià)格較昂貴，進(jìn)行缺損修復(fù)的高復(fù)發(fā)率在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[32]。合成補(bǔ)片用于腹壁疝修補(bǔ)的術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于生物補(bǔ)片，在符合條件下，合成補(bǔ)片是主要的選擇[33]。隨著醫(yī)療體系的不斷完善，大多數(shù)的嵌頓疝或絞窄疝能夠在初期得到及時(shí)有效的治療，出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染的情況已經(jīng)明顯減少，這也從一方面增加了補(bǔ)片修補(bǔ)的安全性和可行性。對行腸切除及腹腔污染的情況，應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管。

綜上，閉孔疝臨床較少見，臨床表現(xiàn)無特異性，易嵌頓致腸梗阻，腹部CT 對此病診斷有較高價(jià)值。同其他腹外疝，該病無自愈可能，特別是嵌頓性閉孔疝，積極的外科手術(shù)為其首選治療方案，盲目保守可能失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，后果嚴(yán)重。提高對本病的認(rèn)識(shí)，早診斷，早治療，對降低病死率具有重要的臨床意義。手術(shù)方式視患者病情選擇，腹腔鏡手術(shù)治療更有優(yōu)勢。若無禁忌證，使用補(bǔ)片修補(bǔ)最為恰當(dāng)。腹腔污染的情況下使用合成補(bǔ)片一期修補(bǔ)具有可行性。污染較重時(shí)生物補(bǔ)片更具優(yōu)勢。修補(bǔ)區(qū)域嚴(yán)重感染，應(yīng)放棄使用補(bǔ)片修補(bǔ)。為防止復(fù)發(fā)，建議對閉孔疝的補(bǔ)片常規(guī)固定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：所有作者均參與入組病例的診治與資料收集分析，貢獻(xiàn)排名不分先后。