老年腹股溝疝手術(shù)方式選擇及安全性分析

李仁杰，任曉妹，邵翔宇，程韜，李俊生，

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 2.老年科 3.普通外科，江蘇 南京 210009）

腹股溝疝是常見(jiàn)的外科疾病，由腹腔臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱點(diǎn)或腹股溝管向體表突出而致，其最根本的治療手段是外科手術(shù)。有研究[1]表明，世界范圍內(nèi)每年約進(jìn)行2 000 萬(wàn)例腹股溝疝手術(shù)，我國(guó)每年開(kāi)展約150 萬(wàn)例腹股溝疝手術(shù)，其中老年患者（＞60 歲）占2/3[2]。對(duì)于老年腹股溝疝患者，常伴有各種合并癥，且術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，選擇何種麻醉方式及手術(shù)方式能夠降低復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率是當(dāng)前老年腹股溝疝治療的關(guān)鍵所在[3-4]。腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)因其視野開(kāi)闊，可清晰解剖“恥骨肌孔”，可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，可同時(shí)處理雙側(cè)疝和股疝等優(yōu)勢(shì)而被越來(lái)越多外科醫(yī)生接受和推薦[5]。Lichtenstein 術(shù)難度低、手術(shù)效果好、術(shù)后愈合較快在臨床中運(yùn)用廣泛[6]。另有研究[7]指出，Lichtenstein 術(shù)和腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹外疝在總有效率和并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，都比較適用，但前者更易操作。然而，作為開(kāi)放手術(shù)其創(chuàng)傷較大，術(shù)后慢性疼痛、術(shù)區(qū)硬結(jié)異物感、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等也是其不足之處，這在以往許多對(duì)比研究中已得到了證實(shí)[8]。本文通過(guò)回顧性分析接受開(kāi)放Lichtenstein 術(shù)的67 例老年患者和接受腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的63 例老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、術(shù)前合并癥、手術(shù)效果等指標(biāo)來(lái)分析老年患者的手術(shù)選擇和安全性，以期為臨床中老年腹股溝疝患者手術(shù)選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2019年1月—2021年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院行手術(shù)腹股溝疝患者（＞60 歲）130 例，其中接受局麻下Lichtenstein 術(shù)67 例，全麻腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)63 例。開(kāi)放組男性61 例，女性6 例，平均年齡（78.94±8.12）歲，其中雙側(cè)疝21 例，單側(cè)疝46 例；腹腔鏡組男性62 例，女性1 例，平均年齡（71.83±6.52）歲，其中雙側(cè)疝氣37 例，單側(cè)疝氣26 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[9]中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵年齡＞60 歲；⑶ 原發(fā)性腹股溝疝；⑷ 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 復(fù)發(fā)疝、崁頓疝或絞窄疝；⑵年齡≤60 歲；⑶ 合并臍疝、切口疝；⑷ 不能接受手術(shù)治療的患者；⑸ 隨訪資料缺失；⑹ 急診手術(shù)患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)放組自恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2 cm 至恥骨結(jié)節(jié)，做一長(zhǎng)5～6 cm 的切口，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)。從外環(huán)起切開(kāi)腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝韌帶支撐緣、腹直肌鞘、腹直肌外側(cè)緣以及腹內(nèi)斜肌腱膜。將精索從腹股溝管底部游離，用導(dǎo)尿管穿過(guò)精索并提起。根據(jù)疝類(lèi)型及情況回納疝囊，斜疝疝囊予以回納，較大疝囊，可以橫斷，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端徹底止血后曠置。直疝疝囊回納后，將腹橫筋膜加強(qiáng)縫合。按腹外斜肌腱膜下間隙的大小，裁剪網(wǎng)片（采用美敦力公司的Progrip?補(bǔ)片，或者普通聚丙烯平片）。垂直向上牽拉精索，將網(wǎng)片頭端插入至精索背側(cè)的恥骨結(jié)節(jié)上方，將網(wǎng)片頭端內(nèi)側(cè)縫合固定于部分附在恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌鞘上。Progrip?補(bǔ)片尺寸為9～14 cm。普通聚丙烯平片，一般裁剪大小為7～13 cm，從網(wǎng)片尾端開(kāi)始，縱向剪開(kāi)網(wǎng)片至內(nèi)環(huán)下緣，形成上尾寬（占2/3）、下尾窄（占1/3）的兩尾。將精索置于兩尾間，寬尾在窄尾之上交叉重疊。將精索向外下方牽拉，同時(shí)拉緊網(wǎng)片與已重疊好的兩尾，在網(wǎng)片外緣前述的連續(xù)縫合結(jié)束處的外側(cè)近內(nèi)環(huán)上緣處，再用單股不可吸收線（2-0 普理靈）將重疊兩尾的外緣與腹股溝韌帶支撐緣間斷縫合1 針。向內(nèi)上方牽拉腹外斜肌腱膜內(nèi)葉，用可吸收線將網(wǎng)片內(nèi)緣與腹直肌鞘、腹內(nèi)斜肌腱膜部分做2～3 針間斷縫合固定[10-12]。完成補(bǔ)片固定后，術(shù)野充分止血，然后連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜?？p合皮下脂肪層、皮膚。

1.3.2 腹腔鏡組全麻后采用經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) （transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP） 或全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（totalextraperitoneal herniorrhaphy，TEP）術(shù)式，均采用標(biāo)準(zhǔn)的TAPP 或TEP 術(shù)式[13-15]。在TAPP 手術(shù)中，取臍上緣作長(zhǎng)約10 mm 弧形切口，穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，自此置入30°腹腔鏡，探查腹腔。臍水平兩側(cè)5～6 cm 分別置入5 mm 或10 mm Trocar。在腹腔鏡下復(fù)位疝內(nèi)容物，自臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)至髂前上棘連線內(nèi)環(huán)口上方2 cm 切開(kāi)腹膜，鈍性分離顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合，將疝囊與精索血管和輸精管分離，完整剝離疝囊。將補(bǔ)片送入腹腔，平鋪于腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，康派特醫(yī)用膠水固定縫合補(bǔ)片，縫合關(guān)閉腹膜。緩慢釋放氣體，關(guān)閉切口。在TEP 手術(shù)中，3 個(gè)戳孔都在中線。臍下作10 mm 切口，逐層分離至腹直肌后間隙，置入Trocar，接氣腹機(jī)。其余2 個(gè)5 mm Trocar：1 個(gè)在恥骨聯(lián)合上方，另1 個(gè)在10 mm 戳孔和恥骨上5 mm 戳孔之間的中點(diǎn)。分離中央間隙，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，分離Bogros 間隙，顯露腹壁下血管，將疝囊剝離并回納腹腔，將補(bǔ)片平鋪于腹膜前間隙，膠水固定縫合補(bǔ)片。緩慢釋放氣體，關(guān)閉切口。

兩種手術(shù)方式均由同一組醫(yī)生完成，均采用美敦力公司Progrip?補(bǔ)片，補(bǔ)片大小10～15 cm，或者BARD 3Dmax?補(bǔ)片，補(bǔ)片大小10～16 cm。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ ASA 分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)視為麻醉低風(fēng)險(xiǎn)組，ASA Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)視為麻醉高風(fēng)險(xiǎn)組；⑵ 術(shù)前合并癥：從病歷系統(tǒng)收集病例高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗、腫瘤病史等資料；⑶ 手術(shù)效果：收集病例術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等資料，電話隨訪患者術(shù)后1 d 疼痛（VAS 評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、血腫、血清腫、神經(jīng)感覺(jué)異常、尿潴留）、1年復(fù)發(fā)率、長(zhǎng)期疼痛（＞3個(gè)月）[16]等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料（如年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（如術(shù)后并發(fā)癥、1年復(fù)發(fā)率等）采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較

開(kāi)放組患者年齡明顯高于腹腔鏡組[（78.94±8.12）歲vs.（71.83±6.52）歲，P＜0.001]；兩組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。開(kāi)放組麻醉高風(fēng)險(xiǎn)49 例，低風(fēng)險(xiǎn)18 例；腹腔鏡組麻醉高風(fēng)險(xiǎn)14 例，低風(fēng)險(xiǎn)49 例，開(kāi)放組患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于腹腔鏡組（χ2=33.70，P＜0.001）。開(kāi)放組術(shù)前各合并癥比例均明顯高于腹腔鏡組（均P＜0.001）（表1）。

表1 患者基線數(shù)據(jù)特征Table 1 Baseline characteristics of enrolled patients

2.2 手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)放組[（1.51±0.74）dvs.（2.16±1.97）d，P=0.013]；腹腔鏡組術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于開(kāi)放組[（2.70±0.98）vs.（3.58±1.27），P＜0.001]；其余如術(shù)中出血量、1年復(fù)發(fā)率、術(shù)后7 d 與30 d 血清腫發(fā)生率、血腫、感染、神經(jīng)感覺(jué)異常、尿潴留等開(kāi)放組與腹腔鏡組差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 開(kāi)放組和腹腔鏡組手術(shù)效果比較Table2 Comparison of surgical effect between open group and laparoscopic group

3 討論

3.1 患者基線數(shù)據(jù)比較分析

老年人好發(fā)腹股溝疝主要與自身生理特點(diǎn)（腹壁組織力量喪失、膠原代謝減退）和合并多種慢性疾?。ū忝亍⑶傲邢僭錾?、尿潴留）有關(guān)[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝患者的腹橫筋膜中Ⅰ型膠原纖維比無(wú)疝患者明顯降低，同樣Ⅲ型膠原纖維和Ⅴ型膠原蛋白的異常會(huì)導(dǎo)致腹橫筋膜的減弱。而慢性咳嗽、便秘等合并癥常使腹壓增高，引起腹腔內(nèi)組織通過(guò)腹壁薄弱點(diǎn)突出體表。隨著年齡增加，腹股溝疝發(fā)病率隨之增加，因此，老年患者是腹股溝疝手術(shù)的主要群體[19]。但老年患者多合并高血壓、糖尿病、心肺、心腦等基礎(chǔ)疾病，故選擇何種手術(shù)和麻醉方式對(duì)老年腹股溝疝患者手術(shù)安全及手術(shù)效果尤為重要。

腹股溝疝是外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)是最有效的治療方法，修補(bǔ)方法涵蓋開(kāi)放、腹腔鏡甚至是機(jī)器人手術(shù)[20]。大多數(shù)情況下Lichtenstein 術(shù)采用局部麻醉，對(duì)患者生理要求較低，而腹腔鏡手術(shù)則需在全身麻醉下完成，對(duì)患者心肺功能等要求較高，術(shù)前合并癥是導(dǎo)致死亡的主要原因，必須在術(shù)前加以考慮[1,21]。對(duì)于高齡和心肺功能差、合并癥多的患者，不推薦采用腹腔鏡手術(shù)。本研究為回顧性分析，納入對(duì)象年齡均＞60 歲，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的一般生理狀態(tài)、檢查結(jié)果、手術(shù)耐受性和患者意愿選擇手術(shù)方式，這使得本研究中兩組病例基線水平不一致。本研究中，開(kāi)放組患者年齡明顯高于腹腔鏡組，開(kāi)放組幾種術(shù)前合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗、腫瘤史）比例均顯著高于腹腔鏡組，這可能是由于隨著患者年齡增加，合并基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)和概率增加，開(kāi)放組患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)也高于腹腔鏡組。而兩組手術(shù)效果在性別、BMI 等方面無(wú)明顯差異，這一結(jié)果也反映出BMI 和性別并非為患者選擇術(shù)式時(shí)需要考慮的主要因素，還是應(yīng)該更多地關(guān)注合并癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)效果比較分析

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后1 d VAS 評(píng)分明顯優(yōu)于開(kāi)放組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)放組，體現(xiàn)出腹腔鏡技術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。有研究[22-23]表明，腹腔鏡手術(shù)后入路修補(bǔ)避免了腹股溝管的解剖分離，減少了對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)血管的損傷，術(shù)后短期疼痛明顯輕于開(kāi)放手術(shù)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究[24]也顯示，腹腔鏡TEP 相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)可有效減輕術(shù)后疼痛、患者恢復(fù)正?；顒?dòng)更快等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)疝患者中接受腹腔鏡手術(shù)的比例更高，可能由于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)能夠通過(guò)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)早期疝、隱匿疝，并予同期修補(bǔ)，術(shù)中痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快[4,25]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，操作遠(yuǎn)離腹股溝區(qū)，可以有效降低切口感染的發(fā)生率[26]，但腹腔鏡手術(shù)后尿潴留較開(kāi)放性手術(shù)更為常見(jiàn)（7.9%vs.1.1%）[27]。本研究納入病例中均未發(fā)生切口感染，兩組尿潴留發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能是高齡患者有潛在的前列腺增生可能，另一方面可能是樣本量小的原因。此外，筆者團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床，并告知患者家屬陪同攙扶早期站立排尿，有助于減少尿滯留的發(fā)生。盡管研究[28]表明，腔鏡手術(shù)慢性疼痛發(fā)生率低于開(kāi)放手術(shù)，但由于本研究納入病例均為60 歲以上患者，樣本量小等原因，本研究中兩組患者在慢性疼痛發(fā)生率、術(shù)中出血、1年復(fù)發(fā)率、術(shù)后7 d 與30 d 血清腫、切口血腫、神經(jīng)感覺(jué)異常等指標(biāo)方面無(wú)明顯差異。

研究[29]表明，高齡不是限制腹腔鏡腹股溝疝的因素，朱曉強(qiáng)等[30]的研究表明，在80 歲以上老年患者中，開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)都是安全可行的，在適當(dāng)情況下，腔鏡手術(shù)可以作為開(kāi)放手術(shù)的安全替代方案，兩者在發(fā)病率和病死率方面無(wú)明顯差異[31]。但在為老年腹股溝疝患者選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，這對(duì)手術(shù)效果和安全至關(guān)重要。在60 歲以上的腹股溝疝患者中，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)和患者術(shù)前合并癥，部分患者選擇腹腔鏡手術(shù)也是安全的，圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治任重而道遠(yuǎn)，需要疝專(zhuān)科醫(yī)師加以重視[32]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李仁杰參與采集整理數(shù)據(jù)，調(diào)研整理文獻(xiàn)，起草及修訂論文；任曉妹參與采集整理數(shù)據(jù)，技術(shù)及材料支持；程韜、邵翔宇參與調(diào)研整理文獻(xiàn)，技術(shù)及材料支持；李俊生參與提出研究選題，修訂及終審文獻(xiàn)及工作支持。