趙玉潔,張 英

選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)是雙胎妊娠特有的一種管理困境,一個(gè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,而另一個(gè)胎兒生長(zhǎng)正常。受損胎兒的圍產(chǎn)期患病率、病死率及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率更高,且死胎的發(fā)生率約占15%[1]。在單絨雙胎妊娠中,相連的胎盤(pán)循環(huán)使健康的胎兒處于更高的死亡和嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)中[2]。sIUGR可以通過(guò)臍動(dòng)脈血流頻譜檢查進(jìn)行分型,Ⅰ型sIUGR的雙胎舒張末期血流正常;Ⅱ型sIUGR小胎兒舒張末期血流持續(xù)性缺失或逆轉(zhuǎn);Ⅲ型sIUGR小胎兒舒張末期血流間歇性缺失或逆轉(zhuǎn)[3]。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道,受Ⅰ型sIUGR影響的胎兒的圍產(chǎn)期存活率為97%,Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR胎兒的存活率僅約50%～90%,宮內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。

目前,sIUGR的研究大多局限于單絨雙胎的孕婦,對(duì)于不同絨毛膜性雙胎并發(fā)癥及結(jié)局的探討尚不充分。該研究以單絨雙胎及雙絨雙胎sIUGR患者為主要研究對(duì)象,分析其一般特征和母胎結(jié)局,并針對(duì)不同分型的雙絨雙胎sIUGR患者進(jìn)行分析,以期為臨床診療和預(yù)后評(píng)估提供有意義的預(yù)警信息。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年2月—2022年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的1 482例雙胎妊娠產(chǎn)婦中診斷為選擇性生長(zhǎng)受限的雙胎妊娠患者共89例。診斷標(biāo)準(zhǔn):① 雙胎中一胎出生體質(zhì)量(estimated fetal weight,EFW)小于同孕齡胎兒的第3百分位數(shù)。② 以下4項(xiàng)中至少包含2項(xiàng):雙胎中一胎EFW小于相應(yīng)孕周正常胎兒的第10百分位數(shù);雙胎中一胎腹圍小于同孕齡胎兒的第10百分位數(shù);兩胎兒EFW差異≥25%;小胎兒的臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)大于第95百分位數(shù)[5-6]。納入標(biāo)準(zhǔn):① 診斷為sIUGR的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎;② 在該院住院終止妊娠(流產(chǎn)或分娩)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 3胎妊娠;② 合并雙胎輸血綜合征、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征和雙胎胎反向動(dòng)脈灌注等并發(fā)癥。

1.2 資料收集收集患者的年齡、分娩史、受孕方式、分娩孕周、分娩方式、有無(wú)妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥)、產(chǎn)后出血量、雙胎出生1 min Apgar評(píng)分、雙胎出生體質(zhì)量、雙胎妊娠期胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速(S)/胎兒臍動(dòng)脈舒張末期最大流速(D)比值、有無(wú)舒張期斷流、sIUGR分型、是否宮內(nèi)死亡、有無(wú)臍帶帆狀附著、球拍狀胎盤(pán)、小份額胎盤(pán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。連續(xù)變量間符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Apgar評(píng)分、出生胎兒體質(zhì)量、S/D比值及舒張期斷流等指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)排除宮內(nèi)死亡及引產(chǎn)的病例。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單絨雙胎組及雙絨雙胎組一般特征比較2組孕婦受孕方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),雙絨雙胎孕婦多行輔助生殖技術(shù),單絨雙胎孕婦以自然妊娠為主。2組孕婦年齡和分娩史比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單絨雙胎組及雙絨雙胎組一般特征比較[n(%)]

2.2 輔助生殖及自然妊娠母兒結(jié)局比較由于單絨雙胎組及雙絨雙胎組間受孕方式存在顯著差異,為了后續(xù)分析消除受孕方式對(duì)結(jié)果的影響,首先比較輔助生殖及自然妊娠組間母兒結(jié)局差異。僅受損胎兒Apgar評(píng)分及正常胎兒質(zhì)量存在組間差異(表2)。

表2 輔助生殖及自然妊娠母兒結(jié)局比較[n(%),M(P25,P75)]

2.3 單絨雙胎組及雙絨雙胎組母體結(jié)局比較與單絨單胎組比較,雙絨雙胎組孕婦分娩孕周≥34周比例和妊娠期糖尿病發(fā)生率更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組孕婦分娩方式、妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積癥及產(chǎn)后出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 單絨雙胎組及雙絨雙胎組母體結(jié)局比較[n(%)]

2.4 單絨雙胎組及雙絨雙胎組胎兒結(jié)局比較45例單絨單胎發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡3例(3/45),2例因確診孕周小,予以引產(chǎn)。而44例雙絨單胎發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡僅1例。與單絨單胎組比較,雙絨雙胎孕婦分娩正常胎兒Apgar評(píng)分≥8分占比及體質(zhì)量均較高(均P<0.05)。此外,單絨雙胎中sIUGR分型Ⅱ/Ⅲ型比例(44.40%)、臍帶帆狀附著(71.10%)及小份額胎盤(pán)(15.60%)發(fā)生率均顯著高于雙絨雙胎(均P<0.05)。單絨雙胎中有10例舒張期斷流,雙絨雙胎中有4例舒張期斷流,雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是仍表現(xiàn)出了明顯的差異趨勢(shì)。見(jiàn)表4、5。

表4 單絨雙胎及雙絨雙胎胎兒結(jié)局比較[n(%),M(P25,P75)]

表5 不同受孕方式受損胎兒Apgar評(píng)分及正常胎兒質(zhì)量結(jié)局比較[n(%),M(P25,P75)]

2.5 雙絨雙胎不同sIUGR分型一般特征、母體結(jié)局及胎兒結(jié)局比較雙絨雙胎中有6例孕期超聲未提示異常,僅出生時(shí)體質(zhì)量差異,故未納入分型統(tǒng)計(jì)。如表6、7所示,不同sIUGR分型一般特征無(wú)顯著性差異,在母體結(jié)局層面上,僅1例Ⅱ/Ⅲ型孕婦順產(chǎn)分娩,其余均剖宮產(chǎn)分娩,但分娩方式與分型并無(wú)直接關(guān)聯(lián),可能與其為雙胎妊娠有關(guān)。此外,Ⅱ/Ⅲ型sIUGR分型的孕婦中有1例發(fā)生宮內(nèi)死亡,而Ⅰ型中并未發(fā)生宮內(nèi)死亡(P<0.05)。Ⅰ型sIUGR分型的孕婦分娩的正常胎兒及受損胎兒的Apgar評(píng)分≥8分比例及體質(zhì)量顯著高于Ⅱ/Ⅲ型(表8)。

表6 雙絨雙羊不同sIUGR分型一般特征比較[n(%)]

表7 雙絨雙羊不同sIUGR分型母體結(jié)局比較[n(%)]

表8 雙絨雙羊不同sIUGR分型胎兒結(jié)局比較[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

雙胎妊娠中發(fā)生sIUGR,由于必須權(quán)衡一個(gè)胎兒與另一個(gè)胎兒的需要,且疾病進(jìn)展通常與單胎妊娠中的生長(zhǎng)受限不直接可比,因此,給管理帶來(lái)了獨(dú)特的困難。雙胎妊娠并發(fā)sIUGR會(huì)增加圍產(chǎn)期病死率和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。sIUGR的發(fā)生率估計(jì)為雙胎妊娠的10%～15%,且在單絨雙羊及雙絨雙羊中sIUGR的發(fā)病率無(wú)明顯差異[7]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)sIUGR的研究多集中于單絨雙羊臨床預(yù)后及管理分析,尚無(wú)雙絨雙羊中sIUGR的針對(duì)性分析。該研究擬針對(duì)sIUGR中不同絨毛膜性及雙絨雙羊不同sIUGR分型臨床性狀的差異進(jìn)行分析。

近年來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展,雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高[8]。根據(jù)該研究結(jié)果顯示,輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致的雙胎妊娠以雙絨雙胎為主。在分娩孕周上與前人的研究一致,單絨雙胎的分娩孕周顯著早于雙絨雙胎,而既往研究[9]表明,無(wú)論是雙胎妊娠或是單胎妊娠且不論雙胎妊娠的絨毛膜性,較早的分娩孕周都是影響新生兒結(jié)局的重要因素,因此,單絨雙胎的分娩孕周提前是導(dǎo)致不良胎兒預(yù)后的重要原因之一。因此,在臨床診療過(guò)程中應(yīng)盡遵循“早發(fā)現(xiàn),早干預(yù)”的原則,對(duì)于有早產(chǎn)跡象的孕婦積極干預(yù),改善新生兒預(yù)后。該研究隊(duì)列中,雙絨雙胎的妊娠期糖尿病發(fā)病率高于單絨雙胎孕婦,這可能與雙絨雙胎孕婦的年齡多在30歲以上相關(guān),研究[10]表明高齡與妊娠期并發(fā)癥的高發(fā)病率顯著相關(guān)。此外,原婷 等[11]研究表明,單絨雙胎不良預(yù)后發(fā)生率顯著高于雙絨雙胎,單絨雙胎正常新生兒Apgar評(píng)分,質(zhì)量均小于雙絨雙胎。雙胎胎盤(pán)份額不均及臍帶異常在sIUGR的進(jìn)展中占主要地位[12],而sIUGR分型更是與圍產(chǎn)兒預(yù)后直接相關(guān),Ⅱ/Ⅲ型是sIUGR胎兒獨(dú)立預(yù)后高危因素[13],該研究表明單絨雙胎與上述高危因素均存在顯著相關(guān)性。既往研究[11]表明,胎盤(pán)的絨毛膜性質(zhì)與妊娠母體結(jié)局及胎兒結(jié)局有重要關(guān)聯(lián),單絨雙胎sIUGR妊娠胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境更加復(fù)雜,對(duì)孕婦全身負(fù)擔(dān)更重。目前針對(duì)sIUGR的治療主要包括宮內(nèi)干預(yù)和保守治療。張志濤 等[3]研究表明對(duì)于單絨雙胎sIUGR孕婦,特別Ⅱ/Ⅲ型患者,若出現(xiàn)早產(chǎn)、宮內(nèi)惡化跡象應(yīng)積極采取干預(yù)措施。

該研究針對(duì)雙絨雙胎不同sIUGR分型進(jìn)行分析,不同sIUGR分型之間的差異主要集中于胎兒結(jié)局。Ⅱ/Ⅲ型雙胎Apgar評(píng)分更低,且胎兒體質(zhì)量也顯著低于Ⅰ型。并且Ⅱ/Ⅲ型孕婦中發(fā)生1例宮內(nèi)死亡。不同sIUGR分型的主要差異是胎盤(pán)份額占比不同的異質(zhì)性及血管吻合數(shù)量之間的差異導(dǎo)致不同的預(yù)后結(jié)局[14]。因此,應(yīng)加強(qiáng)sIUGR孕婦期待治療期間的監(jiān)測(cè),在胎兒病情出現(xiàn)惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)采取人工干預(yù)措施,同時(shí)在分娩時(shí)應(yīng)與新生兒科聯(lián)系,做好新生兒搶救處理準(zhǔn)備,改善預(yù)后。