“六位一體”乳腺癌慢性病自我管理模式的構(gòu)建及實(shí)施

薛淑枝 李東輝 何莉 王英

2014—2019 年，中國乳腺癌患者5 年生存率為83.2%[1]。隨著生存率大幅提升，大量乳腺癌患者在慢性病治療期要接受5～10 年的內(nèi)分泌治療，多種因素影響使乳腺癌患者常易伴隨激素水平、血脂、骨代謝異常，嚴(yán)重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量[2-5]。其次，長期服用他莫昔芬等內(nèi)分泌治療藥物進(jìn)行內(nèi)分泌治療，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。此外由于疾病、治療的影響，近半數(shù)乳腺癌患者存在抑郁癥狀，顯著增加了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這些非乳腺癌直接相關(guān)的問題，嚴(yán)重制約了乳腺癌診療水平的進(jìn)一步提高，也影響著乳腺癌患者的生活質(zhì)量[9-10]。2006 年，國際衛(wèi)生組織將惡性腫瘤列入慢性疾病管理。中國政府在“健康中國2030”規(guī)劃中，將惡性腫瘤列入慢性疾病管理范疇，預(yù)期在2030 年實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理[11]。自我管理模式并不是為了取代傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，而是作為后者的一種有益的補(bǔ)充[12-13]；其不僅可以讓患者賦能，而且能促進(jìn)疾病管理所必需的伙伴式醫(yī)患關(guān)系的建立，克服對待疾病管理的兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)：完全依靠醫(yī)生或完全依靠自己[14-15]。為妥善解決乳腺癌患者的健康問題，醫(yī)院采用構(gòu)建“六位一體”乳腺癌慢性病自我管理模式，并觀察其在臨床應(yīng)用的效果，旨在未來更好地為乳腺癌患者進(jìn)行健康管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年2 月—2022 年3 月收治的148 例乳腺癌患者為研究對象，納入條件：①均行手術(shù)治療，且通過病理檢查確診；②均為女性；③意識清晰無溝通交流障礙；④獲取的基本資料齊全。排除條件：①存在嚴(yán)重器官疾病或其他腫瘤；②無自理能力。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，各74 例。對照組年齡33～69 歲，平均51.03±5.49 歲；腫瘤分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期42例，Ⅲa 期15 例；學(xué)歷：初中或以下23 例，高中/中專35 例，高中16 例以上。觀察組年齡35～68歲，平均51.74±6.12 歲；腫瘤分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期45 例，Ⅲa 期14 例；學(xué)歷：初中或以下21例，高中/中專34 例，高中19 例以上。兩組年齡、腫瘤分期、學(xué)歷等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，省醫(yī)科發(fā)［2021］95 號。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)管理，即術(shù)前引導(dǎo)患者開展必要檢查，術(shù)前通過口頭教育使患者簡略了解自身所患疾病和手術(shù)治療知識；術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師盡快完成手術(shù)；術(shù)后除注意觀察患者有無異常情況發(fā)生外，還做好創(chuàng)面換藥、疼痛、飲食等方面的基礎(chǔ)管理；在患者身體允許時(shí)指導(dǎo)其開展功能訓(xùn)練；出院時(shí)囑患者日常需要注意的事宜。此外，告知患者在遇到健康問題時(shí)及時(shí)向醫(yī)生、護(hù)士咨詢。

1.2.2 觀察組

1.2.2 .1 組建慢性病自我管理團(tuán)隊(duì) 成立由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理師、患者及家屬組成的“六位一體”慢性病自我管理團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 .2 制訂慢性病自我管理的相關(guān)制度及流程優(yōu)化了患者出入院流程；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理制度；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理流程；制訂乳腺癌患者慢性病自我管理隨訪制度；開展系統(tǒng)化培訓(xùn)與考核。

1.2.2 .3 培訓(xùn)與考核

（1）培訓(xùn)方式多元化：運(yùn)用微課培訓(xùn)；線上線下培訓(xùn)相結(jié)合；利用展板培訓(xùn)；現(xiàn)場進(jìn)行一對一、一對多的示教方式培訓(xùn)；積極參與腫瘤相關(guān)學(xué)會的專業(yè)培訓(xùn)；印制成手冊學(xué)習(xí)。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容多元化：培訓(xùn)營養(yǎng)相關(guān)知識；培訓(xùn)慢性病自我管理相關(guān)知識；培訓(xùn)乳腺癌相關(guān)知識；培訓(xùn)心理相關(guān)知識；培訓(xùn)康復(fù)相關(guān)知識。

（3）考核形式多元化：對護(hù)士每月進(jìn)行專業(yè)知識考核1 次，不合格者進(jìn)行專門培訓(xùn)，直至考核合格；利用晨間護(hù)理查房提問；特殊病例討論；進(jìn)行單病種達(dá)標(biāo)考核。

1.2.2 .4 構(gòu)建慢性病自我管理模式 從人員、制度、材料、信息、方法等方面，構(gòu)建慢性病自我管理模式。在醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理師、家屬等的幫助下，通過隨訪、上門服務(wù)、講座活動、微課堂、APP 服務(wù)、疾病管理技能訓(xùn)練、病友互助交流經(jīng)驗(yàn)、院內(nèi)復(fù)診等形式，調(diào)動患者的積極性和自信心，讓其掌握自我管理的三大任務(wù)（所患疾病的醫(yī)療和行為管理、角色管理、情緒管理）和五個(gè)基本技能（解決問題的技巧、決策能力、尋找和利用社區(qū)資源、建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能、目標(biāo)設(shè)定及采取行動）。實(shí)現(xiàn)入院前（醫(yī)生-患者-家屬）、住院期間（醫(yī)生-護(hù)士-心理師-營養(yǎng)師-患者-家屬）、出院后（醫(yī)生-護(hù)士-心理師-患者-家屬），延續(xù)的“六位一體”的慢性病自我管理模式。具體的管理實(shí)踐方法如下。

（1）在院患者的管理：①對患者進(jìn)行基于格林模式的健康教育。根據(jù)患者調(diào)查問卷的結(jié)果，對患者進(jìn)行訪談后深入了解患者；對訪談資料進(jìn)行分析，將其總結(jié)為傾向、強(qiáng)化和促成因素；然后幫助患者明確近階段的目標(biāo)，激發(fā)改變行為的動機(jī)，幫其制訂自己的計(jì)劃。②健康宣教的落實(shí)。以健康講座為基礎(chǔ)，結(jié)合患者需求進(jìn)行微課堂、康復(fù)訓(xùn)練、患者經(jīng)驗(yàn)交流、角色扮演、制作并發(fā)放乳腺癌患者慢性病自我管理手冊等的健康教育方式，落實(shí)健康教育計(jì)劃。③指導(dǎo)患者寫康復(fù)日記，記錄內(nèi)容包括癥狀、個(gè)人心理感受、自我管理情況等，每周至少3次。

（2）居家患者的管理 ：出院患者以家庭為樞紐，以癥狀管理為切入點(diǎn)，由“醫(yī)生-護(hù)士-心理師-患者-家屬”醫(yī)護(hù)患一體化做好慢性病隨訪，隨訪頻次為2 周/次。隨訪中查看患者日記，指出護(hù)理管理中的不當(dāng)之處，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。對于管理行為較差者，加強(qiáng)對家屬的教育，使其督導(dǎo)患者做好日常健康管理。此外，在后續(xù)隨訪中，對患者存在的問題進(jìn)行持續(xù)追蹤，直至問題解決。

（3）搭建溝通平臺：研發(fā)了一套信息化患者管理系統(tǒng)，主要功能有遠(yuǎn)程門診，醫(yī)生給患者在預(yù)約時(shí)間內(nèi)發(fā)起視頻?？蛇M(jìn)行視頻交流，可進(jìn)行圖文交流；開處方，檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療項(xiàng)目；醫(yī)生協(xié)同，醫(yī)生可相互交流患者病情，可發(fā)起患者轉(zhuǎn)診、會診等請求。

1.2.2 .5 質(zhì)量監(jiān)控 由護(hù)士長、5 名骨干護(hù)士組成服務(wù)質(zhì)控監(jiān)督小組，每2 周開展1 次檢查。將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以匯總，并提出整改策略。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我管理能力：于出院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)采用程玲靈等[16]編制的自我管理能力測評量表對兩組開展評估。量表包括心理管理、信息管理、自我效能感等6 個(gè)維度構(gòu)成，共有44 個(gè)條目，均以5 級評分法（最低1 分，最高5 分）評分，總分范圍為44～220 分，得分和自我管理能力呈正比。

（2）健康行為情況：于出院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用健康促進(jìn)生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile，HPLP）[17]對兩組予以評定。HPLP包括健康責(zé)任感、人際關(guān)系、營養(yǎng)管理等6 個(gè)維度，共有52 個(gè)條目，均以4 級評分法（最低1 分，最高4 分）評分，總分范圍為52～208 分，得分和健康行為水平呈正比。

（3）生活質(zhì)量：于出院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（Function Assessment of Cancer Therapy -Breast cancer，F(xiàn)ACT-B）[18]對兩組患者進(jìn)行評定。FACT-B 由生理（項(xiàng)目數(shù)7 個(gè)）、社會家庭（項(xiàng)目數(shù)7 個(gè)）、情感（項(xiàng)目數(shù)6 個(gè)）、功能（項(xiàng)目數(shù)7 個(gè)）、附加關(guān)注狀況（項(xiàng)目數(shù)9 個(gè)）在內(nèi)的五大維度構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目均以5 級評分法（最低0 分，最高4 分），總分范圍為0～144 分，得分和生活質(zhì)量呈正比。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力、HPLP 評分比較

兩組患者出院時(shí)自我管理能力、HPLP 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月時(shí)，觀察組患者自我管理能力、HPLP 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)自我管理能力、HPLP 評分比較（分）

2.2 兩組患者FACT-B 各維度評分及總分比較

兩組患者出院時(shí)FACT-B 各維度評分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月時(shí)觀察組FACT-B 各維度評分及總分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)FACT-B 各維度評分及總分比較 （分）

3 討論

由中共中央、國務(wù)院于 2016 年 10 月 25 日印發(fā)并實(shí)施《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》，強(qiáng)調(diào)要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，關(guān)注生命全周期、健康全過程[10]。自我管理模式并不是為了取代傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，而是作為后者的一種有益的補(bǔ)充[11,19]；它不僅可以讓患者賦能，而且能促進(jìn)疾病管理所必需的伙伴式醫(yī)患關(guān)系的建立，克服對待疾病管理的兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)：完全依靠醫(yī)生或完全依靠自己[12]。乳腺癌患者治療效果的全方位提升，需要著眼于以患者健康為中心[20]。在治療癌癥的同時(shí)，通過跨學(xué)科協(xié)作將對伴隨疾病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)關(guān)口前移，并在慢性病管理期，對患者包括疾病與整體健康以規(guī)范化的形式進(jìn)行固定，貫穿全部治療周期乃至整體生存期的長期隨訪，通過患者、家庭與跨領(lǐng)域醫(yī)生的共同努力，改善患者預(yù)后，幫助患者以最佳的狀態(tài)回歸家庭和社會[21-23]。期望能以乳腺癌作為醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)桿，在乳腺癌防治工程中貫徹落實(shí)“全方位、全周期”管理理念，最終實(shí)現(xiàn)習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上要求的“全方位、全周期”維護(hù)和保障人民健康，完成“健康中國2030”的國家戰(zhàn)略規(guī)劃。2017 年3 月，在眾多院士支持下，乳腺癌專家攜手國內(nèi)眾多跨領(lǐng)域?qū)＜夜餐h成立了“腫瘤健康管理聯(lián)盟”，率先在乳腺癌領(lǐng)域開啟“全方位、全周期”健康管理理念的創(chuàng)建與實(shí)施，以乳腺癌為惡性腫瘤“慢性病管理”標(biāo)桿，在探索惡性腫瘤“早診早治”及“慢性病管理”方面取得了顯著成績[24-25]。倡導(dǎo)以乳腺癌作為惡性腫瘤慢性病管理標(biāo)桿，推進(jìn)“全方位、全周期”健康管理理念在腫瘤領(lǐng)域進(jìn)一步落地。這是“2020 中國腫瘤健康管理大會”上的主要倡議。為此，醫(yī)院自2021 年3 月開始構(gòu)建“六位一體”管理模式，并觀察其用于乳腺癌患者康復(fù)期管理中的效果，以期為更高效地管理乳腺癌提供參考。

3.1 “六位一體”管理模式可提高乳腺癌患者的自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院3 個(gè)月時(shí)自我管理能力評分較對照組高，提示本研究管理模式對于乳腺癌患者自我管理水平具有提升作用。羅靜等[26]對腹膜透析患者開展醫(yī)護(hù)患一體化管理，發(fā)現(xiàn)患者自我管理能力顯著增強(qiáng)。究其原因，常規(guī)管理僅在出院時(shí)給予患者日常生活方面的簡單指導(dǎo)，患者居家自我管理中仍會面臨各種問題。而實(shí)施“六位一體”管理模式后，慢性病自我管理團(tuán)隊(duì)采用格林模式對患者進(jìn)行教育診斷，了解影響其病情康復(fù)的認(rèn)知、心理因素，然后確定教育內(nèi)容，并利用多元化的教育策略對患者開展知識宣教，使患者掌握充足的健康知識，并知曉自我管理的益處。出院前為患者制訂詳盡的管理計(jì)劃，并幫助其明確近期目標(biāo)，可使患者自我管理更具針對性，并有助于激發(fā)其自我管理的主動性[27]。出院后，定期進(jìn)行視頻交流及隨訪，了解其近期自我管理情況，通過針對性指導(dǎo)彌補(bǔ)其自我管理缺陷，從而可提高患者自我管理水平。

3.2 “六位一體”管理模式可提高患者健康行為水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院3 個(gè)月時(shí)HPLP評分高于對照組，提示本研究管理模式可提高患者健康行為水平。王歡歡等[28]研究顯示，“三位一體”管理能提高妊高癥患者遵醫(yī)行為水平。分析其原因如下：“六位一體”管理通過整合醫(yī)療資源為患者提供良好的在院期間教育及居家隨訪指導(dǎo)，可使其自護(hù)知識水平顯著提高，繼而可為健康行為形成奠定基礎(chǔ)。對于自律性差的患者，注意發(fā)揮家庭的力量，引導(dǎo)家屬做好患者日常管理的督導(dǎo)工作，則可確?；颊呔S持健康行為[29]。此外，慢性病自我管理團(tuán)隊(duì)對患者自護(hù)中面臨的問題予以指導(dǎo)，并持續(xù)追蹤，亦有助于幫助患者克服不良行為。

3.3 “六位一體”管理模式可提高患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院3 個(gè)月時(shí)FACT-B 各維度評分及總分和對照組相比均明顯更高，和王引俠等[30]研究結(jié)果相似。提示“六位一體”管理模式可改善乳腺癌患者生活質(zhì)量?？紤]其原因是六位一體的管理模式可實(shí)現(xiàn)對患者全方位的閉環(huán)管理，減少內(nèi)外部因素對機(jī)體的負(fù)面影響，從而可使患者生活質(zhì)量處于較高水平[31]。

綜上所述，“六位一體”自我管理模式在乳腺癌干預(yù)中應(yīng)用，可提高患者自我管理水平，有效促進(jìn)健康行為形成，提升患者生活質(zhì)量。本研究尚存在某些不足，如觀察時(shí)間截止至出院后3 個(gè)月，導(dǎo)致遠(yuǎn)期干預(yù)效果不明確；屬于單中心研究，所得結(jié)論能否外推尚有待商榷。故后續(xù)將通過多中心的遠(yuǎn)期隨訪研究來做深入分析。