劉洋，付瀅鋅，張樂(lè)樂(lè)，徐思敏，張婷婷，高麗，王琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

高位復(fù)雜性肛瘺是指直腸或肛門有兩個(gè)以上外口，瘺管位于外括約肌上方，瘺管位置較深、且彎曲復(fù)雜的肛瘺[1]。高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺管位置深，且瘺管數(shù)量多，其復(fù)發(fā)率較高。該病治療的目標(biāo)包括正確處理內(nèi)口和瘺管，保護(hù)肛門括約肌，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)是目前高位復(fù)雜性肛瘺較好的治療選擇，在選擇手術(shù)方式之前應(yīng)當(dāng)首先判斷肛瘺的性質(zhì)。若患者病史長(zhǎng)、有多次手術(shù)史，則應(yīng)當(dāng)注重采集病史與直腸指診，仔細(xì)診斷，排除非腺源性肛瘺可能。如為非腺源性肛瘺，首先要明確病因并積極治療，來(lái)緩解患者癥狀[2]；如為腺源性肛瘺，可以根據(jù)患者內(nèi)口位置與瘺管走行特點(diǎn)來(lái)選擇合適的手術(shù)方式。為了便于同行醫(yī)師為患者選擇更合適的手術(shù)方式，筆者檢索了近20 年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合科室團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從高位肛瘺的內(nèi)口處理、瘺管管道處理和深部腔隙處理三個(gè)角度，就腺源性高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)口處理

治愈肛瘺的關(guān)鍵，在于準(zhǔn)確找到并有效處理內(nèi)口，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，內(nèi)口有兩個(gè)或兩個(gè)以上，疏忽任何一個(gè)內(nèi)口，都有可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。高位復(fù)雜性肛瘺的多個(gè)內(nèi)口，可能不在同一水平，因此術(shù)者需要正確辨別原發(fā)性內(nèi)口及繼發(fā)性內(nèi)口。原發(fā)性內(nèi)口通常位于齒狀線處，繼發(fā)性內(nèi)口通常位于肉芽組織增生處[3]。處理內(nèi)口的方法包括切開和閉合[4]。

1.1 內(nèi)口切開

1.1.1 一期切開 對(duì)于瘺管穿過(guò)肛管直腸環(huán)下1/2的高位肛瘺，可以直接選擇切開治療。利用探針從瘺管外口輕輕插入，沿探針走行切開皮膚、皮下組織及瘺管管壁，然后同法完整切開整個(gè)瘺管，再使用刮匙刮除壞死組織，修剪創(chuàng)面兩側(cè)皮膚，保證創(chuàng)面能夠通暢引流（圖1）。創(chuàng)面可填塞紅油膏紗條，紗布?jí)|壓，寬膠帶壓迫固定。

1.1.2 掛線法 掛線法包括一期掛線法和分期掛線法。一期掛線主要為定向掛線，是在常規(guī)掛線操作的基礎(chǔ)上，使用硅膠管保護(hù)被結(jié)扎的括約肌，從而讓橡皮筋只產(chǎn)生向下的切割力，避免術(shù)后出現(xiàn)“鎖眼樣”畸形（圖2）[5-6]。

圖2 一期掛線（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

分期掛線法指松緊掛線結(jié)合，首先將瘺管分離至括約肌環(huán)，將殘留的括約肌部分進(jìn)行松弛掛線，然后通過(guò)漸進(jìn)式緊線方式將瘺管和括約肌進(jìn)行慢性切割。通過(guò)分次緊線，可使瘺管及內(nèi)口的相對(duì)位置不斷降低，最后再緊線切斷低位的括約肌組織，不僅能起到預(yù)防肛門失禁的作用，而且還可以保持肛門括約肌完整[7]。此外，分次緊線，可以使括約肌間隙得到充分和持續(xù)的引流，減少括約肌內(nèi)的炎癥活動(dòng)，有助于提高治愈率并降低復(fù)發(fā)率[7]。掛線法能化繁為簡(jiǎn)、化難為易，適用于手術(shù)后肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)較大的患者。

1.2 內(nèi)口閉合

1.2.1 直腸黏膜推移皮瓣術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF） ERAF 是在完整游離剔除瘺管之后，切除內(nèi)口及周圍組織后將內(nèi)口縫合，充分游離直腸黏膜瓣至肌層，修建黏膜瓣，通常游離寬度達(dá)1/4象限，再將其無(wú)張力狀態(tài)下縫合于閉合內(nèi)口下方0.5 cm 處（圖3），同時(shí)需要徹底處理瘺管的支管[8-9]。這種方法可以保留括約肌解剖學(xué)完整，維持肛門外形，但此術(shù)式操作有一定難度，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，術(shù)中如未能將感染瘺管清除徹底易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。此外，黏膜瓣有裂開、感染的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 ERAF（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

1.2.2 吻合器閉合 國(guó)內(nèi)外均有采用吻合器閉合內(nèi)口治療肛瘺的報(bào)道，但單純使用吻合器閉合內(nèi)口治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效并不理想，往往需要聯(lián)合其他術(shù)式[11]，如視頻輔助肛瘺技術(shù)聯(lián)合吻合器閉合內(nèi)口治療肛瘺，可以在保證與其他傳統(tǒng)術(shù)式有同樣療效的情況下，更好地保護(hù)患者的肛門功能[12]。吻合釘通常不會(huì)讓患者有明顯異物感[13]。該術(shù)式術(shù)中采用縫合線將兩根180°的荷包繩分開2～3 cm，最低的一根放置在距離內(nèi)口遠(yuǎn)端1～2 cm 處，另一根放置在內(nèi)口上方1～2 cm 處。最后可以切除一個(gè)包括內(nèi)口、直腸黏膜和黏膜下層的180°直腸皮瓣（圖4）。

圖4 吻合器閉合（圖片引用自參考文獻(xiàn)[14]）

1.2.3 肛瘺夾閉合 肛瘺夾閉合內(nèi)口術(shù)（internal orifice alloy closure，IOAC）是一種較新的肛瘺治療方式。該術(shù)式術(shù)中采用具有超高彈性以及持續(xù)施加向心性壓力的一次性鈦鎳合金肛瘺夾，可使肛瘺內(nèi)口保持閉合以達(dá)到完全消除感染及徹底治愈的目的。操作時(shí)，先用肛瘺刷徹底清除纖維化瘺管壁，切除內(nèi)口及周圍1 cm的黏膜，暴露肌肉層并交叉縫合成向下的傘狀，將縫合組織拉入釋放裝置，啟動(dòng)釋放肛瘺夾閉合內(nèi)口，擴(kuò)大肛瘺外口，便于引流（圖5）。肛瘺夾通常術(shù)后4～6周會(huì)自動(dòng)脫落。由于不損傷外括約肌，因此患者術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)可降至最低[15]。

圖5 IOAC（圖片引用自參考文獻(xiàn)[15]）

1.2.4 直接縫合 該術(shù)式術(shù)中切除內(nèi)口及周圍瘢痕及感染組織，注意勿切開過(guò)多內(nèi)括約肌，然后以可吸收縫合線采用分層縫合、全層縫合或荷包縫合等方式閉合內(nèi)口（圖6），術(shù)中要徹底清除感染病灶，剔除瘺管并切除外口周圍組織。直接縫合內(nèi)口較適合內(nèi)口較小、周圍組織新鮮、血供豐富者；而內(nèi)口較大、周圍有明顯瘢痕、基底部呈空腔的患者不適合采用閉合內(nèi)口的方法[16]。

圖6 直接縫合內(nèi)口（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

2 瘺管管道處理

對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺患者，不僅要正確處理內(nèi)口，還要明確瘺管走行，徹底清除病灶，保證引流通暢。筆者基于Parks分類方法來(lái)論述不同走行方向的瘺管手術(shù)方式的選擇。

2.1 高位括約肌間型肛瘺

2.1.1 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS） 高位括約肌間型肛瘺的瘺管僅局限在括約肌之間，可采用TROPIS治療。該術(shù)式由印度學(xué)者Garg于2017年首次報(bào)道，由外口處使用探針探入，在探針的方向作一個(gè)與內(nèi)口垂直的長(zhǎng)約2.5 cm的放射狀梭形切口，切開括約肌與內(nèi)口間組織，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜（圖7）[17]。TROPIS在手術(shù)過(guò)程中并沒(méi)有切開或損傷到外括約肌，因此患者術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)非常低。另外，TROPIS操作簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)，術(shù)后瘢痕小，且患者可盡早恢復(fù)正常活動(dòng)，但仍需要更多的臨床研究探討其長(zhǎng)期效果[18-19]。

圖7 TROPIS（圖片引用自參考文獻(xiàn)[17]，圖注已進(jìn)行翻譯）

2.1.2 TROPIS聯(lián)合改良虛掛線術(shù) TROPIS聯(lián)合改良虛掛線術(shù)是在清除肛管后深括約肌間隙感染灶并引流之后，從外口進(jìn)行隧道式剔除，之后在外口與括約肌之間放置虛線引流，胡啟炳教授研究總結(jié)，采用此術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺首先可以在清除肛管后深間隙感染灶之后，直至創(chuàng)口二期愈合之前一直維持創(chuàng)口開放，保證通暢引流；而且不損傷外括約肌，不至于發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如，肛門失禁），還可以減少術(shù)后形成的瘢痕以及減輕患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛感，另外由于采用虛掛線引流，即使創(chuàng)面狹長(zhǎng)也能通暢引流，便于換藥，還可以防止創(chuàng)面假性愈合[20]。

2.2 高位經(jīng)括約肌型肛瘺

高位經(jīng)括約肌型肛瘺，瘺管穿過(guò)外括約肌深部，該型肛瘺內(nèi)口處理可參考上述處理內(nèi)口方式，瘺管管道處理可采用視頻輔助肛瘺鏡技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、激光消融閉合術(shù)（fistulatract laser closure，F(xiàn)iLaC）和經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）。

2.2.1 VAAFT VAAFT 是由意大利Meinero 于2006 年首次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行肛瘺探查及治療的技術(shù)[21]，可直視下尋找內(nèi)口、明確瘺管走行、分支情況和潛在腔隙并破壞瘺管內(nèi)壁組織。VAAFT 還可以聯(lián)合其他術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺，如先采取VAAFT處理內(nèi)口及瘺管壁組織，再采取拖線或置管處理括約肌深部的瘺管或空腔[22]。

2.2.2 FiLaC FiLaC 使用360°環(huán)狀光纖從外口探入達(dá)內(nèi)口后，緩慢退出至外口，進(jìn)行消融閉合瘺管。FiLaC操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、疼痛輕，值得進(jìn)行大樣本研究驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效[23-25]。根據(jù)科室臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為FiLaC 在明確瘺管走行及內(nèi)口情況時(shí)具有較好的療效，在面對(duì)難以探查或探查不清的高位復(fù)雜性肛瘺時(shí)，亦可聯(lián)合肛瘺鏡進(jìn)行探查診斷和治療（圖8）。

2.2.3 LIFT LIFT 是一種不損傷括約肌的手術(shù)方式，具有患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)（圖9），由泰國(guó)Arun 醫(yī)生于2007年首次報(bào)道[26]。有研究發(fā)現(xiàn)LIFT可以明顯降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，能夠有效改善患者的臨床癥狀[27]。但是單一的LIFT 因殘存病變組織而存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)改良術(shù)式或聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及生物補(bǔ)片等方法降低復(fù)發(fā)率。改良LIFT 是通過(guò)在瘺管外口作弧形切口，完整剔除病變瘺管組織，再對(duì)內(nèi)口縫扎進(jìn)行封閉處理，在保留LIFT 原有的優(yōu)點(diǎn)上降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[28]。LIFT 聯(lián)合負(fù)壓封閉引流則是通過(guò)高效引流來(lái)避免術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)還可以改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)愈合，達(dá)到縮短療程的效果[29]。Ellis[30]在2010 年首次提出Bio-LIFT，該術(shù)式是在LIFT 手術(shù)步驟的基礎(chǔ)上在括約肌間放入生物補(bǔ)片，優(yōu)點(diǎn)是生物補(bǔ)片可以作為瘺管結(jié)扎末端之間的物理屏障，而且可以隨時(shí)間推移融入組織中。但缺點(diǎn)是會(huì)引起異物反應(yīng)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加成本[31]。

圖9 LIFT（圖片引用自參考文獻(xiàn)[32]）

2.3 括約肌上型肛瘺

括約肌上型肛瘺的瘺管可經(jīng)過(guò)恥骨直腸肌頂部，部分穿過(guò)肛提肌，形成高位復(fù)雜性肛瘺，可采用以下瘺管處理方法。

2.3.1 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負(fù)壓吸引 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負(fù)壓吸引（圖10）是目前上海龍華肛腸團(tuán)隊(duì)采用較多的術(shù)式，此術(shù)式可以在避免常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，加快患者創(chuàng)面愈合速度，縮短住院時(shí)間，具有較好的臨床療效，且此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，安全有效，具有臨床推廣的價(jià)值。

圖10 肛瘺鏡聯(lián)合置管引流、負(fù)壓吸引（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

2.3.2 肛瘺栓治療 肛瘺栓填塞治療是在清除瘺管內(nèi)壞死組織后，切除內(nèi)口處黏膜組織，再將肛瘺栓修剪后拉進(jìn)瘺管，用可吸收線將肛瘺栓近端固定在內(nèi)括約肌并用黏膜覆蓋，肛瘺栓遠(yuǎn)端縫合固定在外括約?。▓D11）[33-34]。筆者認(rèn)為，目前采用肛瘺栓治療高位復(fù)雜性肛瘺的病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，有一定復(fù)發(fā)率，需進(jìn)一步研究。

圖11 肛瘺栓治療（圖片引用自參考文獻(xiàn)[32]）

2.4 括約肌外型肛瘺

括約肌外型肛瘺，通常經(jīng)坐骨直腸窩穿過(guò)肛提肌到達(dá)盆腔，其內(nèi)口大多位于直腸下段。對(duì)于括約肌外型肛瘺，可以選擇瘺管剔除曠置引流，或者使用肛瘺鏡輔助、激光消融閉合、瘺管刨削術(shù)。主管切開、支管曠置引流術(shù)是在瘺管主管進(jìn)行切開，支管行拖線或拖管曠置處理（圖12）。此術(shù)式可以減輕患者肛周組織損傷程度，從而減輕患者術(shù)后疼痛感，能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。而且由于瘺管支管采取拖線曠置處理，減少了患者肛周瘢痕組織的形成，減少其寬度及厚度，能夠更好地保持肛管形態(tài)，優(yōu)化患者括約肌功能[35-37]。此術(shù)式的特點(diǎn)在于避免多個(gè)瘺管同時(shí)切開導(dǎo)致術(shù)后疼痛和創(chuàng)面過(guò)大，適用于有深部腔隙或并存在多個(gè)瘺管的復(fù)雜性肛瘺。

圖12 曠置引流術(shù)（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

3 深部腔隙處理

高位復(fù)雜性肛瘺患者同時(shí)伴有深部腔隙，手術(shù)的關(guān)鍵除了處理好常規(guī)的“內(nèi)口問(wèn)題”及“瘺管問(wèn)題”外，還應(yīng)徹底清除深部病灶，充分引流，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。高位復(fù)雜性肛瘺伴有深部腔隙可分為水平腔隙和垂直腔隙。

3.1 水平腔隙

高位復(fù)雜性肛瘺伴有水平腔隙的處理包括早期拖線技術(shù)和后期墊棉壓迫，其中拖線技術(shù)是由海派中醫(yī)顧氏外科流派首創(chuàng)并用于治療肛瘺，可用于瘺管分支腔隙在內(nèi)口以下至肛緣部分切開以后，根據(jù)走行于內(nèi)口上方的瘺管形狀或空腔的大小，放置相應(yīng)的引流管，并縫合固定（圖13），齒狀線以下的低位瘺管選用拖線技術(shù)處理。拖線置管術(shù)對(duì)肛門功能的保護(hù)更好，對(duì)內(nèi)外括約肌的損傷小，治愈時(shí)間也更短。拖線置管術(shù)治療高位肛瘺，既可以使高位的管腔充分引流，又可以避免掛線法給肛周肌肉帶來(lái)?yè)p傷[38]，如果配合墊棉療法，可以通過(guò)使新生肉芽組織與原有皮膚粘連，促進(jìn)患者愈合（圖14）[39-40]。

圖13 拖線置管術(shù)（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

圖14 墊棉壓迫（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

3.2 垂直腔隙

3.2.1 置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引 由于高位復(fù)雜性肛瘺必須要徹底清除深部感染灶，而垂直腔隙頂端由于位置深，較難徹底清除病灶，故上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院顧氏外科團(tuán)隊(duì)在前人經(jīng)驗(yàn)上，又提出了置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引（圖15），不僅可以避免假性愈合，還可以促進(jìn)創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)填充。顧氏外科團(tuán)隊(duì)的研究表明，患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的肛門功能整體良好，無(wú)肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生[41]。置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引操作簡(jiǎn)單，安全有效。

圖15 置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引（圖片來(lái)源于筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例）

3.2.2 高位擴(kuò)創(chuàng)曠置引流術(shù) 低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)是在確定瘺管內(nèi)口后，于外口作切口，剝離瘺管組織至齒狀線括約肌，清除干凈壞死組織之后，根據(jù)管道寬窄度決定是否進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，擴(kuò)創(chuàng)程度需能置入引流紗布，之后進(jìn)行掛線。肛緣切口至內(nèi)口的瘺管用橡皮筋掛線，肛緣外側(cè)采用橡皮筋絲線結(jié)扎固定，最后修整創(chuàng)面，止血、消毒、包扎。相比于傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式可以很好地保護(hù)患者肛門功能，縮短治愈時(shí)間，且通過(guò)紗布引流可以降低復(fù)發(fā)率[42-45]。

4 小結(jié)與展望

腺源性高位復(fù)雜性肛瘺的可選術(shù)式很多，但是其治療的難點(diǎn)在于不僅要徹底清除病灶，還要保護(hù)肛門括約肌，避免術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的內(nèi)口及周圍組織條件、瘺管走行及深部腔隙等情況綜合應(yīng)用各種術(shù)式，提高治愈率。此外，臨床醫(yī)師還面臨術(shù)后患者疼痛、換藥難度大、手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線、住院時(shí)間長(zhǎng)等諸多問(wèn)題，因此選擇最為合適的高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)療法，仍是現(xiàn)在的研究熱點(diǎn)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。