汪佳豪，刁德昌，林佳鑫，廖偉林，唐新，李文娟，敖琳，謝嘉欣，李洪明，易小江，盧新泉，馮曉創(chuàng)，陳志鋒

1 廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東廣州 510405

2 廣東省中醫(yī)院結直腸外科 廣東廣州 510120

在腹腔鏡結直腸癌手術中，結腸系膜完全切除并中央血管結扎是擁有良好長期腫瘤學預后的標準技術[1]。結腸腸管的血液主要由結腸邊緣動脈（marginal artery，MA）分出的直血管提供，腸系膜血管變異的存在增加了術中保留MA完整性的難度。有研究表明中央血管的結扎會減少腸管殘端的血液供應[2]，因此對于術后腸管缺血、吻合口漏的預防仍是結直腸癌手術的熱點話題之一。吻合口漏是結直腸癌術后嚴重的并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率為1.5%～23%[3]。在傳統(tǒng)的開腹手術中，術者可以直接感受動脈搏動以避免損傷血管，但在觸覺反饋缺失的微創(chuàng)手術領域，術者有時很難直觀地看到腸系膜中走行的動脈，在行左半結腸系膜游離時，若是沿手術路徑離斷術中所觀察到的每一條血管，則很容易破壞某段MA的側支循環(huán)。在腹腔鏡結直腸癌根治術中，對于腸管供血的保護仍然具有挑戰(zhàn)性。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種生物相容性較好的近紅外光造影劑，可被波長750～800 nm的外來光所激發(fā)，發(fā)射出波長更長的近紅外光，從而實現組織和器官顯影。長期實踐證實了ICG的安全性和有效性，因此它也被廣泛用于評價心排血量、肝血流、肝功能和視網膜血管情況等[4-5]。近年來，ICG熒光顯影技術在結直腸外科手術中的應用率也逐漸升高，在增強腫瘤病灶可視化效果、提高淋巴結檢出率、評估吻合口灌注等方面應用頗豐[6]。本研究旨在探討ICG 熒光顯影技術在腹腔鏡結直腸癌手術左半結腸系膜游離中的應用價值，并與傳統(tǒng)腹腔鏡手術患者的手術治療相關情況進行對比，以探究ICG熒光顯影技術引導下的結直腸癌手術優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年12月至2023年2月期間于廣東省中醫(yī)院結直腸外科行腹腔鏡下根治性手術切除的578 例左半結腸癌及上段直腸癌患者的臨床資料，其中應用ICG 熒光顯影109 例（ICG 組），常規(guī)腹腔鏡下腸癌根治術469 例（對照組）。兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：ZF2020-328）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術后病理診斷為左半結腸癌或上段直腸癌；（2）既往無腹部手術史；（3）接受腹腔鏡手術。排除標準：（1）嚴重基礎疾??；（2）嚴重血管畸形；（3）先天腹腔嚴重粘連。

1.3 ICG使用方法

所有患者均行常規(guī)腹部探查。ICG 25 mg溶解于10 mL 0.9%氯化鈉注射液中，再通過中心靜脈導管注入6 mL，術中顯影不佳的根據實際情況補加藥量，以MA網脈絡顯影清晰為度。

1.4 手術方法

手術標準選擇方面，對于腫瘤位于降結腸的患者采用左半結腸癌根治術，腫瘤位于乙狀結腸的患者采用乙狀結腸癌根治術，腫瘤位于直腸的患者采用直腸癌根治術。手術主要包括以下幾個步驟：（1）系膜游離及中央血管結扎，從乙狀結腸系膜后方的Toldts 間隙向左側及頭側拓展，頭側至腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部，左側至乙狀結腸系膜后葉外緣（腹膜、腎前筋膜及腸系膜后葉構成的膜橋處）。在十二指腸水平段水平橫斷系膜，裸化IMA 并清除其根部淋巴結，于近根部1 cm 夾閉切斷IMA，同法在十二指腸水平段切斷腸系膜下靜脈（左半結腸癌在胰腺下緣）。沿腹膜后間隙繼續(xù)向左側游離乙狀結腸及降結腸系膜至左結腸旁溝。左半結腸癌根治術還需游離脾曲部分，直乙結腸癌根治術游離直腸周圍間隙。（2）腸管切除，左半結腸癌根治術在腫瘤上下緣各約10 cm處離斷腸管，乙狀結腸癌根治術在腫瘤下緣5 cm 離斷腸管，直腸癌根治術在腫瘤下緣3 cm處離斷腸管。

ICG組患者在系膜游離和中央血管結扎前于中心靜脈導管注入ICG，方法詳見1.3，在左半結腸系膜血管網顯影后用亞甲藍染色液勾勒主要血管，包括IMA、MA 及乙狀結腸動脈（sigmoid colon artery，SA），并觀察MA的完整性及連續(xù)性。

手術結束后，主刀醫(yī)師立即分離結腸系膜并分檢區(qū)域淋巴結，根據其在結腸系膜上的位置分為N1（腸旁）、N2（中間）、N3（中央）這三站。

1.5 觀察指標

（1）ICG顯影情況；（2）術中情況；（3）術后恢復情況及術后并發(fā)癥情況，其中術后并發(fā)癥情況包括吻合口漏發(fā)生率，因吻合口漏導致的死亡率。吻合口漏定義為術后成像或內窺鏡檢查證明的吻合口的任何破壞；（4）淋巴結檢出情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以M（QL，QU）表示，采用非參數檢驗比較。計數資料采用[n(%)]或（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗、Fisher精確概率法或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICG顯影情況

在ICG組的109例患者中，術中能夠清晰地觀察左半結腸動脈（left colonic artery，LCA）、SA 及其分支血供情況。除腸系膜特別肥厚的患者（9/109，8.3%）外，ICG 均能夠顯影結腸MA 的吻合情況。我們可以發(fā)現部分患者的MA存在吻合薄弱，ICG不能夠顯影，此時腸管的血管由MA 的二級血管弓代償，見圖1。

圖1 ICG熒光顯影技術引導下術中所見

2.2 兩組術中情況比較

兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ICG組的術中出血量較對照組少（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組術中情況比較 M（QL，QU）

2.3 兩組術后恢復情況及術后并發(fā)癥情況比較

ICG 組術后住院時間較對照組短（P＜0.05），ICG組的吻合口漏發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組術后腸梗阻的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經內外科治療后均好轉出院，無30 d 內再住院病例，無圍手術期死亡病例。

表3 兩組術后恢復情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組淋巴結檢出情況比較

ICG 組N2 站淋巴結檢出數目較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各站淋巴結檢出數目及陽性淋巴結檢出數目方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組淋巴結檢出情況比較 枚，M（QL，QU）

3 討論

吻合口漏是結直腸癌根治術后的嚴重并發(fā)癥，它的發(fā)生與吻合技術、術前治療、吻合口兩端腸管張力和血運等密切相關。血管保護是腹腔鏡結直腸癌手術領域經久不衰的話題，然而IMA 的變異及腹腔鏡下觸覺反饋的缺失增加了保護邊緣血管的難度。近年來倡導的膜解剖學說[7]要求在正確的間隙和層面進行手術操作以避免非必要的出血，但是“零出血”與保留血供的概念并不相同。在左半結腸系膜游離的過程中，術者可以選擇結扎、離斷沿手術路徑遇到的血管支以避免出血，但這也意味著近端腸管血供的減少。在左半結腸癌及上段直腸癌的手術中，MA 的血供主要來源于IMA 及中結腸動脈左支。選擇高位結扎IMA 后，術后近端腸管全依賴中結腸動脈左支的供應。左半結腸血管變異復雜，可將其分為一級血管弓和二級血管弓：一級血管弓指的是最靠近腸管的MA，也稱為“德拉蒙德（Drummond）邊緣動脈”；二級血管弓常見的有LCA的升降支、SA的升降支、LCA與SA的交叉支等。

MA 的吻合薄弱在既往的研究中已有報道，如Griffiths 點[8]、Sudeck 點[9]、Riolan 弓薄 弱[10]等。這 些特殊情況導致薄弱點近端需要二級血管弓的血供，若此時在系膜游離中不慎離斷二級血管弓，則自薄弱點至近端腸管的血供無法保障，手術過程中即使及時發(fā)現也需要離斷更多腸管，甚至因為考慮吻合張力而被迫進行脾曲游離，使手術時間延長，術后也極易出現吻合口漏。本研究發(fā)現，MA的吻合薄弱不僅會出現在Griffiths和Sudeck點，也會存在于兩支SA 間的吻合支。如圖1B 所示，兩支SA 間的血管吻合存在薄弱，若此時不保留SA 交匯處的二級血管弓，術后近端腸管則可能出現缺血壞死。Wang 等[11]通過選擇性體積繪制技術及小血管重建技術，在影像學上還原了結腸脾曲的側支循環(huán)，其中有10.5%的患者缺少LCA 降支，該情況下若Riolan 弓吻合不良，則高位結扎IMA后必須保留LCA與SA形成的二級血管弓。這些發(fā)現提示我們在中央血管結扎時也應關注MA的完整性及二級血管弓的代償是否完備。

在使用腹腔鏡進行左半結腸系膜游離時，血管裁剪策略的制定有賴于對血管變異的理解。精準的術前影像學評估固然可取，但是結腸MA屬于4～5級血管，影像學重建小血管對臨床醫(yī)師來說存在一定技術難度。許多學者報道了ICG 熒光顯像技術觀察腸管MA 和結腸近端血流的方法[12-13]。Jafari 等[14]的臨床回顧性研究也證實了使用ICG 熒光顯像技術可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率（6%vs.18%，P＜0.05）。在我們的研究中，對ICG 組的患者進行手術治療時，可以在術中實時觀測LCA、SA、MA的走行及吻合情況，避免了術中損傷血管情況的發(fā)生，同時對于MA吻合薄弱的患者也可以提前保留其側支血供，防止近端腸管缺血。同時，我們的結果顯示，ICG組吻合口漏的發(fā)生率較對照組低、術中出血量相較對照組少，這也佐證了ICG 熒光顯影技術在實時可視化腸系膜血管走向的優(yōu)勢。在臨床中還存在一些左半結腸系膜十分狹窄的降結腸旋轉不良的患者[15]，此類患者MA與腸系膜下動靜脈相距不遠，在游離系膜及中央血管結扎的過程中很可能誤傷MA，手術過程中針對血供的保護顯得尤為困難，ICG熒光顯影技術或許能在此發(fā)揮作用。在腹腔鏡手術中，ICG熒光顯影技術的熒光視圖可以準確定位腸系膜下的血管并有效評估血供充盈程度，幫助術中準確辨認血管變異或血供不足之處以優(yōu)化手術路徑，最大化保留腸管兩端的血供。

另外，針對高、低位結扎IMA的爭議[16]，提倡保留LCA 的學者認為低位結扎能夠最大化保障殘端的血運且不影響中央組淋巴結的清掃[17]。事實上，在既往的一些研究中證明了高、低位結扎IMA 后腸系膜血管的血流灌注強度相差不大[18]，患者的預后也相近[19]。根據以往文獻[11]，保留LCA只能在一定程度上彌補中結腸動脈左支對于左半結腸的供血不足，即Griffiths 點或Riolan 弓的吻合薄弱。對于LCA 降支缺如、Sudeck點以及本研究發(fā)現的兩支SA間的吻合薄弱，低位結扎IMA 并不能有效改善血供。因此我們認為應該以保護腸管血供為主要考慮對象，充分發(fā)揮ICG 熒光顯影技術的優(yōu)勢。此外，本研究結果顯示，ICG熒光顯像技術的應用并不會減少淋巴結清掃的收益，除ICG 組N2 站淋巴結檢出數目較對照組少，其余各站淋巴結清掃數目及三站陽性淋巴結檢出數目方面，兩組間差異比較無統(tǒng)計學意義。

ICG熒光顯影技術也存在一定局限性，在一些腸系膜肥厚的患者中，ICG 的顯影效果不佳，MA 難以顯影或顯影邊界模糊。本研究中有9例患者存在這樣的情況，對于這類患者，可以通過試探性夾閉大血管并觀察腸管缺血情況來保證顯影效果，若腸管表面暗紅則提示缺血。此外，還可以盡量保留二級血管弓，但該做法可能會有損淋巴結清掃的收益，需要進一步的前瞻性研究來證實。

綜上所述，ICG熒光顯像技術能夠在腹腔鏡左半結腸系膜游離中可視化重要血管的血供情況，在ICG熒光顯像技術的引導下能夠更安全地游離左半結腸系膜與離斷血管，有效減少術中出血量，降低吻合口漏的發(fā)生率。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。