張俊，陳博，鄭凱中，鄭霞，柳奕誠(chéng)，毛暢，鄭德，徐進(jìn)，汪慶明,

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院肛腸科 上海 201900

肛瘺患者以男性患者多見，好發(fā)年齡段為20～60歲[1-3]，臨床中可將肛瘺分為單純性肛瘺與復(fù)雜性肛瘺，馬蹄形肛瘺屬于復(fù)雜性肛瘺中的一種。馬蹄形肛瘺的病灶常累及肛管后括約肌間深間隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）和肛管后深間隙（deep postanal space，DPAS），術(shù)后容易復(fù)發(fā)，是肛腸外科臨床工作的難題之一[4-5]。此外，關(guān)于此類患者的手術(shù)治療，患者存在術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，在提高治愈率的同時(shí)最大程度保護(hù)患者的肛門功能、改善患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[6]。Hanley術(shù)是一種治療馬蹄形肛瘺的成熟且有效的術(shù)式，同時(shí)也是部分保護(hù)括約肌術(shù)式。筆者團(tuán)隊(duì)基于前期的臨床實(shí)踐[7]，創(chuàng)立肛門外括約肌裸化術(shù)用于高位馬蹄形肛瘺的治療，取得較好的效果。本研究旨在對(duì)比分析肛門外括約肌裸化術(shù)與Hanley 術(shù)治療高位馬蹄形肛瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年3 月至2021 年3 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院治療的104例高位馬蹄形肛瘺患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同，將患者分為治療組（n＝49，采用肛門外括約肌裸化術(shù)）和對(duì)照組（n＝55，采用Hanley 術(shù)），患者一般資料見表1?；颊邔?duì)治療內(nèi)容知情同意，本研究已通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審查批號(hào)：2018-636-67-01，2020-823-30-01）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）符合高位馬蹄形肛瘺的相關(guān)診斷，瘺管主管位于肛門外括約肌深部以上，瘺管延伸分支呈環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，有一個(gè)或多個(gè)內(nèi)口；（3）臨床資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)史并明顯影響肛門功能（肛周膿腫切開引流史及肛瘺掛線引流史除外）；（2）直腸肛門惡性腫瘤破潰所致的肛瘺，特異性感染所致的肛瘺，外傷所致的肛瘺；（3）存在直腸陰道瘺。

1.3 手術(shù)相關(guān)治療

1.3.1 治療組 術(shù)式為肛門外括約肌裸化術(shù)（如圖1）。

圖1 肛門外括約肌裸化術(shù)手術(shù)操作示意圖（繪圖：毛暢）

（1）括約肌間入路的操作（圖1A、圖1B）：以內(nèi)口位于截石位6點(diǎn)位為例，于肛管正后方沿括約肌間溝作一弧形切口。采用電刀沿括約肌間隙仔細(xì)向頭端分離，直到內(nèi)口對(duì)應(yīng)位置上方0.5 cm 處。內(nèi)口位于其他點(diǎn)位則以內(nèi)口為中心，沿括約肌間溝向兩側(cè)作弧形切口，余同前述。

（2）肛門外括約肌外側(cè)入路的操作（圖1A、圖1B）：以內(nèi)口位于截石位6點(diǎn)位為例，在肛管后方的一側(cè)，沿肛門外括約肌外緣作一弧形切口以裸化游離肛門外括約肌。在自持式牽開器（LoneStar）的牽引下，采用電刀沿肛門外括約肌外緣向頭端游離。內(nèi)口位于其他點(diǎn)位則以內(nèi)口為中心，在相對(duì)應(yīng)的肛門外括約肌外緣作弧形切口并裸化游離肛門外括約肌，余同前述。

（3）DPIS 的暴露（圖1A）：沿括約肌間入路，采用電刀向兩側(cè)沿括約肌間平面繼續(xù)將肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌分離，直到可在括約肌間入路探查到膿腔或瘺管。繼續(xù)向頭端游離，以便DPIS 和肛門外括約肌的內(nèi)側(cè)面充分暴露。游離、制作肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣（內(nèi)口位于此肌瓣）。

（4）DPAS 的暴露（圖1A）：沿肛門外括約肌外側(cè)入路平面充分顯露DPAS，直到括約肌間入路平面和肛門外括約肌外側(cè)入路平面可在肛門外括約肌的頂部（或高位馬蹄形肛瘺膿腔的頂部）匯合。此時(shí)，部分肛門外括約肌也完成了裸化游離操作，肛門外括約肌與肛門外括約肌外側(cè)組織分離，不與肛門內(nèi)括約肌貼合。

（5）肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣與肛門外括約肌移位（圖1C）：采用3%過(guò)氧化氫和0.5%聚維酮碘反復(fù)清洗DPIS、DPAS 和膿腔之后，將步驟（4）中游離的肛門外括約肌向頭端推移，并確認(rèn)步驟（3）中所述的內(nèi)口所在位置可以無(wú)張力地到達(dá)肛門外括約肌的下緣。以2-0薇喬合成可吸收性外科縫線進(jìn)行間斷縫合以關(guān)閉括約肌間隙。保持肛門外括約肌外側(cè)入路平面開放，并用0.5%聚維酮碘紗條填塞，以便術(shù)后引流。

（6）明確創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)畢用棉塊及紗布覆蓋創(chuàng)面，并以寬膠布固定，手術(shù)標(biāo)本送檢病理。術(shù)后當(dāng)天常規(guī)靜脈滴注頭孢美唑2.0 g、每日二次以預(yù)防感染（過(guò)敏者靜脈滴注依替米星1.0 g、每日一次），并根據(jù)病情及住院時(shí)間調(diào)整抗感染治療時(shí)間。使用碘伏棉條清潔創(chuàng)面，引流口放置碘伏棉條以進(jìn)一步引流，每日1～2次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)式為Hanley術(shù)（以后側(cè)馬蹄為例）。術(shù)中自內(nèi)口對(duì)應(yīng)后正中線縱行切開作一放射狀切口，同時(shí)切開肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段，以暴露并充分引流恥骨直腸肌及其深部的間隙，隨后自肛門外括約肌外側(cè)緣向尾骨尖作后正中切口進(jìn)入DPAS，充分搔刮、清理瘺管，后正中切口與內(nèi)口松弛掛線引流（如圖2）。術(shù)畢用紗布填塞創(chuàng)面，棉塊、紗布加壓包扎并用膠布固定。術(shù)中及術(shù)畢應(yīng)觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，若有出血應(yīng)及時(shí)、充分止血。術(shù)后每?jī)芍芫o線一次，直至創(chuàng)面愈合。余術(shù)后管理同治療組。

圖2 Hanley術(shù)掛線引流示意圖（繪圖：毛暢）

1.4 觀察指標(biāo)

（1）愈合率。以術(shù)后肛瘺癥狀、體征消失，外口及創(chuàng)面完全愈合，且其間無(wú)創(chuàng)面感染、繼發(fā)膿腫作為肛瘺愈合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄愈合率。

（2）復(fù)發(fā)率。若出現(xiàn)以下情況之一，視為復(fù)發(fā)：①愈合的創(chuàng)面再次出現(xiàn)紅腫、疼痛、破潰、流膿等癥狀；②愈合的原瘺管所在部位觸診有壓痛或腫塊；③肛瘺術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面仍未愈合并再次入院進(jìn)行手術(shù)治療[8]。記錄復(fù)發(fā)率。

（3）術(shù)中情況。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間為自術(shù)前消毒開始至創(chuàng)面包扎完畢所需時(shí)間；術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中使用的紗布數(shù)量計(jì)算，以一塊無(wú)菌紗布（5.0 cm×5.0 cm，8層）浸透計(jì)為20 mL出血量估算。

（4）創(chuàng)面愈合時(shí)間。自術(shù)后第1天開始計(jì)算，至術(shù)后隨訪時(shí)門診醫(yī)師評(píng)估達(dá)到創(chuàng)面完全上皮化所需要的時(shí)間。

（5）術(shù)后并發(fā)癥。記錄術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)后第7、第14 天的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。術(shù)后出血指術(shù)后創(chuàng)面出血，經(jīng)紗布加壓包扎仍未能止血。創(chuàng)面感染定義為創(chuàng)面紅腫、流膿或伴有全身發(fā)熱癥狀。

（6）手術(shù)前后的肛門功能。記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的肛門功能，采用Wexner肛門失禁評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.5 術(shù)后隨訪

患者出院后1個(gè)月內(nèi)每周1次門診隨訪，后改為每?jī)芍?次門診隨訪。通過(guò)門診詢問(wèn)及問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)

兩組愈合率及復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

治療組術(shù)后第7、第14 天的VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組均未出現(xiàn)創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染。

表3 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

2.3 手術(shù)前后的肛門功能

兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的Wexner 肛門失禁評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后的Wexner肛門失禁評(píng)分比較 分，M（QL，QU）

3 討論

肛瘺的形成通常與慢性感染及膿腫引流管道的上皮化有關(guān)，其臨床癥狀常表現(xiàn)為肛周疼痛和反復(fù)流膿[11-13]。此外，馬蹄形肛瘺的形成與容易導(dǎo)致感染灶擴(kuò)散的解剖因素有關(guān)，手術(shù)是有效清除感染灶和纖維化瘺管的治療方式。對(duì)于馬蹄形肛瘺而言，明確診斷并選擇合適的手術(shù)方式很重要[14]。

本研究的對(duì)照組采用的Hanley 術(shù)（以后側(cè)馬蹄為例）參照經(jīng)典Hanley 術(shù)的核心理念進(jìn)行操作，這是治療馬蹄形肛瘺的較早的一種術(shù)式，其臨床療效確切，優(yōu)點(diǎn)在于引流效果方面，即在原發(fā)內(nèi)口與尾骨之間的后正中線進(jìn)行肛門內(nèi)、外括約肌的部分切開，直接進(jìn)入DPAS，有效保證了深部瘺管及膿腫的引流通暢，掛線也使得術(shù)后引流更加徹底，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，而且肛門解剖形態(tài)無(wú)明顯改變。本研究的治療組采用的肛門外括約肌裸化術(shù)是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科針對(duì)高位馬蹄形肛瘺特有的病變范圍及其與周圍解剖的關(guān)系，基于多年的臨床實(shí)踐所創(chuàng)立的術(shù)式。該術(shù)式強(qiáng)調(diào)術(shù)前通過(guò)MRI 檢查對(duì)病灶進(jìn)行整體評(píng)估，確定瘺管走行，明確其內(nèi)口定位及其所累及的間隙；術(shù)中強(qiáng)調(diào)以弧形入路沿括約肌間、括約肌旁或括約肌外進(jìn)入病灶累及的間隙，充分游離肛門外括約肌，最大程度保護(hù)肛門內(nèi)、外括約肌解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的完整性，有助于改善患者的預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。

相較于傳統(tǒng)術(shù)式，肛門外括約肌裸化術(shù)更加契合保護(hù)肛門括約肌的理念，術(shù)中并未直接切開、破壞肛門內(nèi)、外括約肌，而是沿肌肉間隙及穿過(guò)肛門外括約肌外的相對(duì)疏松的組織直達(dá)瘺管所處的深部間隙，清理深部間隙的感染灶及壞死組織，將肛門外括約肌裸化也有利于深部瘺管的清理，減少術(shù)后未愈或復(fù)發(fā)的可能。本研究結(jié)果提示，肛門外括約肌裸化術(shù)及Hanley術(shù)均是治療高位馬蹄形肛瘺的有效術(shù)式，且兩組愈合率相近；此外，兩組均存在一定的復(fù)發(fā)比例，考慮引流不暢是其主要原因。治療組于術(shù)中游離、制作肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣，而對(duì)照組切開肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段，后者雖然可以有效暴露DPAS，但手術(shù)創(chuàng)面更大、損傷更多，考慮這是治療組在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組的原因。不同術(shù)式所需的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中操作方式及其復(fù)雜性有關(guān)，這是兩組手術(shù)時(shí)間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。對(duì)于肛門功能而言，對(duì)照組針對(duì)肛門外括約肌皮下部和肛門內(nèi)括約肌下段的操作對(duì)肛門功能影響較小，而治療組術(shù)式雖然未直接損傷肛門括約肌，但是黏膜肌瓣的推移仍然存在對(duì)肛門功能的影響，本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)前后的組間肛門功能相近。

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，臨床中應(yīng)用肛門外括約肌裸化術(shù)治療高位馬蹄形肛瘺時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前通過(guò)MRI 檢查明確瘺管走行，明確病灶特點(diǎn)后再進(jìn)一步裸化分離肛門外括約肌，防止術(shù)中分離肛門內(nèi)、外括約肌的過(guò)程中操作不當(dāng)而造成肌肉損傷，同時(shí)應(yīng)盡可能地精準(zhǔn)操作、縮小切口，避免不必要的切開損傷。（2）肛門內(nèi)括約肌黏膜肌瓣下拉使原發(fā)內(nèi)口與瘺管錯(cuò)位，并采用肛門內(nèi)、外括約肌間斷縫合對(duì)內(nèi)口持續(xù)施加外力作用以達(dá)到閉合內(nèi)口的目的，間斷縫合固定肛門內(nèi)、外括約肌時(shí)不應(yīng)過(guò)度縫合以免導(dǎo)致組織缺血壞死，也應(yīng)避免因縫合牽拉肌肉組織過(guò)多而導(dǎo)致張力過(guò)大，引發(fā)肛門外形改變，進(jìn)而影響肛門功能，因此對(duì)于縫合進(jìn)針的角度及深度有一定要求，而且應(yīng)實(shí)現(xiàn)無(wú)張力的黏膜肌瓣推移。（3）通過(guò)肛門外括約肌外側(cè)入路直達(dá)DPIS 和DPAS，保持肛門外括約肌外側(cè)入路開放可使間隙內(nèi)膿液有效引流，但是由于間隙較深及術(shù)后麻醉消退后肌肉及周圍組織的自主收縮可能導(dǎo)致間隙變小，因此術(shù)后消毒、換藥要深入間隙，充分清理，減少因引流不暢導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，肛門外括約肌裸化術(shù)是治療高位馬蹄形肛瘺的有效術(shù)式，在減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間方面相比Hanley術(shù)有優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。