葉婷，黃龍毅，沈海均，吳歆眉（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

在出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效的醫(yī)防融合運(yùn)行模式能起到控制作用[1]。我們構(gòu)建評價指標(biāo)體系對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)防融合運(yùn)行效果進(jìn)行評價十分必要。

一、指標(biāo)初選

本研究基于文獻(xiàn)研究[2-3]和實地調(diào)研訪談，初步確立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合模式運(yùn)行效果評價指標(biāo)體系的框架，共包括7個一級指標(biāo)和及25個二級指標(biāo)。

（一）醫(yī)療及預(yù)防科室建設(shè)

預(yù)防科室承擔(dān)著傳預(yù)防接種、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等任務(wù)工作。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了預(yù)防保健科室設(shè)置、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、常用藥品及急救藥品配置完備率3個二級指標(biāo)。

（二）醫(yī)防融合服務(wù)供給體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)供給體系的合理性和完備性將影響醫(yī)防融合發(fā)展進(jìn)程。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、分級診療服務(wù)體系健全度及醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系融合度4個二級指標(biāo)。

（三）醫(yī)防融合人力資源配置

人力資源配置是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合建設(shè)的發(fā)展基礎(chǔ)。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)高職稱人才配置比例、醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)人員流動情況、工作薪酬及考核體系完備度3個二級指標(biāo)。

（四）醫(yī)防融合團(tuán)隊服務(wù)建設(shè)

團(tuán)隊服務(wù)建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合建設(shè)發(fā)展的重要保障。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系完備度、人才隊伍建設(shè)情況、家庭醫(yī)生簽約率3個二級指標(biāo)。

（五）醫(yī)療與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)

完備的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能極大地提高工作效率。經(jīng)實地調(diào)研，筆者初步確定了信息管理系統(tǒng)健全度、醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)信息共享平臺完善度、信息聯(lián)合共享模式專業(yè)度、共享信息更新情況4個二級指標(biāo)。

（六）公共衛(wèi)生服務(wù)

公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平是決定醫(yī)防融合模式能否持續(xù)穩(wěn)定實施發(fā)展的重要因素。經(jīng)文獻(xiàn)梳理[4]、實地調(diào)研，筆者初步確定了保健、健康教育年均開展次數(shù)，老年人、兒童、孕婦健康管理情況，感染病預(yù)防健康教育年均開展次數(shù)，預(yù)防接種年均開展次數(shù)，慢性病管理方案準(zhǔn)備情況5個二級指標(biāo)。

（七）醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)防融合建設(shè)最基本的要求。經(jīng)文獻(xiàn)梳理[5]、實地調(diào)研，筆者初步確定了日均診療次數(shù)、年均病床使用率、家庭醫(yī)生服務(wù)日均次數(shù)3個二級指標(biāo)。

二、基于德爾菲法的咨詢問卷發(fā)放與咨詢結(jié)果的可靠性分析

（一）咨詢專家的確定與咨詢問卷發(fā)放

筆者采用德爾菲法（Delphi）征求詢專家意見，選取15位對基層醫(yī)療、預(yù)防領(lǐng)域的政策及發(fā)展情況較為熟悉的專家組成專家咨詢小組。筆者共開展了兩輪咨詢，第一輪15份問卷全部收回。筆者在第二輪咨詢中發(fā)放了15份問卷，收回14份問卷。

（二）咨詢結(jié)果的可靠性分析

筆者通過對專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家協(xié)調(diào)程度[6]進(jìn)行分析，確定咨詢成果的可靠性。第一輪專家積極系數(shù)為100%，第二輪專家積極系數(shù)為93.3%，均大于90%，表明專家的積極性較高。專家意見權(quán)威系數(shù)Cr為0.805＞0.7，說明專家意見權(quán)威程度較高，結(jié)果可信度高。第二輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一輪，和諧系數(shù)假設(shè)檢驗的卡方檢驗統(tǒng)計量為57.727，P=0.000，我們由此可認(rèn)為各專家的意見具有較高的一致性[7]。第二輪各級指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0～0.24，100%的指標(biāo)的變異系數(shù)＜0.25，表明兩輪咨詢后，專家對指標(biāo)內(nèi)容的判斷基本一致。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合運(yùn)行效果評價指標(biāo)的專家咨詢結(jié)果

本研究對指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性、可操作性評分均值大于3.5分，且變異系數(shù)值小于0.25，不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)予以剔除。

（一）第一輪專家咨詢結(jié)果

根據(jù)筆者以指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)（見表1）為依據(jù)，結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修正和完善。一級指標(biāo)咨詢結(jié)果：7項一級指標(biāo)的重要性、可操作性均值及變異系數(shù)均符合標(biāo)準(zhǔn)。因此，7項一級指標(biāo)均予以保留。筆者結(jié)合專家建議增加1項一級指標(biāo)，即“‘醫(yī)防融合’財政投入”。二級指標(biāo)咨詢結(jié)果：B3指標(biāo)可操作性均值為3.33，變異系數(shù)為0.27。C1指標(biāo)可操作性變異系數(shù)為0.3。F6指標(biāo)可操作性變異數(shù)為0.25，不符合標(biāo)準(zhǔn)。

表1 醫(yī)防融合模式運(yùn)行效果評價指標(biāo)的重要性均值及變異系數(shù)、可操作性均值及變異系數(shù)

筆者刪除了“C1醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系融合度”“F2居民健康檔案管理情況”“G4年均急診次數(shù)”3項指標(biāo)。

筆者根據(jù)專家意見修改3項指標(biāo)，將二級指標(biāo)A3修改為“醫(yī)療、預(yù)防常用藥品配置完備率”，將二級指標(biāo)C1修改為“醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)工作人員配置比例”，將二級指標(biāo)D2修改為“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊數(shù)量”。

筆者根據(jù)專家意見，在一級指標(biāo)“‘醫(yī)防融合’資金投入”下增加2項二級指標(biāo)，即“醫(yī)療服務(wù)資金投入”“公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入”。

（二）第二輪專家咨詢結(jié)果

在第二輪專家咨詢中，專家沒有提出進(jìn)一步的修改意見。因此，筆者最終確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合模式運(yùn)行效果評價指標(biāo)體系，包含8個一級指標(biāo)、26個二級指標(biāo)（見表1）。

四、基于模糊綜合評價的指標(biāo)權(quán)重確定

模糊綜合評價法通過構(gòu)建綜合評價因素集和綜合評價矩陣，將不易定量的因素定量化并“去模糊化”[8]，從而計算各指標(biāo)的權(quán)重。

（一）建立綜合評價因素集

筆者令一級指標(biāo)的集合為N=（A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H），其中A、B、C、D、E、F、G、H分別代表8項一級指標(biāo)。

（二）確定模糊綜合評價矩陣

（三）確定重要性和可操作性的隸屬度矩陣

依據(jù)專家咨詢調(diào)查結(jié)果，重要性和可操作性的得分分別為49.4和50.6，則其權(quán)重為0.494和0.506，如此我們可得模糊綜合評價隸屬度矩陣[9]：

Wn=（0.494&0.506）

（四）確定模糊綜合評價模型

第n指標(biāo)的綜合得分Yn=K×Wn×Rnm×Vn，其中，K為邏輯數(shù)，令其為1。Vn為確定的評價等級向量。筆者，將專家打分的取值劃分按照組距為2劃分為5個等級，并分別賦值為9、7、5、3、1，得到矩陣[9，7，5，3，1]，Vn則是該矩陣的轉(zhuǎn)置矩陣[10]。

（五）計算各指標(biāo)的權(quán)重

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合模式運(yùn)行效果評價指標(biāo)體系及權(quán)重

五、討論

本研究指標(biāo)體系的具體條目是筆者立足我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推進(jìn)醫(yī)防融合的實際情況調(diào)研制定的，具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性、可靠性，可應(yīng)用于對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合機(jī)制的科學(xué)評價。模糊綜合評價結(jié)果顯示，一級指標(biāo)“醫(yī)療及預(yù)防科室建設(shè)”的權(quán)重為0.167，在8個一級指標(biāo)中占比最高，表明醫(yī)療及預(yù)防科室建設(shè)是評價各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)防融合模式運(yùn)行效果最重要的指標(biāo)。筆者建議基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)醫(yī)療及預(yù)防科室建設(shè)，進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)的適宜性和有效性。