張麗,孫雪榮,徐莉莉,薛愛麗,張東峰

(青島大學(xué),山東 青島 266000 1 附屬婦女兒童醫(yī)院院感科; 2 附屬婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科;3 附屬婦女兒童醫(yī)院小嬰兒科; 4 醫(yī)學(xué)院)

多重耐藥菌(MDRO)是指對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細(xì)菌,是全球關(guān)注公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[1]?？咕幬飸?yīng)用日益廣泛,MDRO已成為醫(yī)院感染主要病原菌[2],威脅人類健康[3],有致死率高、易暴發(fā)等特點(diǎn)[4]。發(fā)生感染的病人住院時間延長、費(fèi)用增加[5]。MDRO感染病死率為普通感染1.7倍,二次住院率增加2.17倍[6];ICU病人MDRO感染與未感染住院時間中位數(shù)差18 d,總住院費(fèi)用的中位數(shù)差126 825.02元/例[7]。由于病人感染的病原菌多樣,不合理使用抗菌藥物會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[8]。兒童人群的免疫力較低,感染引起的危害也更為嚴(yán)重,明確病原體診斷對疾病預(yù)防、診斷、治療意義重大[9]。由于不同地區(qū)、不同人群疾病的種類及抗菌藥物使用存在差異,MDRO流行病學(xué)特征、耐藥性特征不同[10]。本研究對青島地區(qū)某醫(yī)院2019—2021年間住院兒童送檢標(biāo)本中分離到的MDRO進(jìn)行分析,進(jìn)一步了解該地區(qū)住院兒童MDRO的分布特點(diǎn)及耐藥性趨勢,為臨床治療以及抗菌藥物使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

通過醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng),統(tǒng)計2019年1月—2021年12月住院兒童送檢標(biāo)本分離的MDRO情況,排除同期成人菌株及同一病兒同一部位分離的重復(fù)菌。院內(nèi)監(jiān)測MDRO包括:產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌(ESBLs-EC)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)。

1.2 研究方法

細(xì)菌的分離及培養(yǎng)嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[11]要求,對標(biāo)本做接種、培養(yǎng)與分離處理。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自動微生物鑒定與藥敏分析儀進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn),對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定,分為耐藥、中介與敏感。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213,上述菌株均購自山東省檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,趨勢分析采用χ2檢驗(yàn),超過20%單元格的T<5時用Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間的兩兩比較采用χ2分割法,參照Brunden公式調(diào)整組間檢驗(yàn)的水準(zhǔn)為0.012 5。

2 結(jié) 果

2.1 MDRO檢出情況

2019—2021年,該醫(yī)院共檢出MDRO 917株,其中檢出最多的菌株是ESBLs-EC,共440株(占47.98%);其次是MRSA和ESBLs-KP,分別為234株(占25.52%)、148株(16.14%);再次是CRKP、CRAB、CRPA,分別為36株(占3.93%)、27株(占2.94%)、17株(1.85%);CREC 15株(1.64%)。

2.2 2019—2021年MDRO檢出率比較分析

2019、2020、2021年該醫(yī)院CRKP、ESBLs-KP、CRAB、CRPA檢出率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.276～19.335,P<0.01)。組間兩兩比較,CRKP檢出率2020年高于2019年(χ2=12.030,P<0.01)和2021年(χ2=12.441,P<0.01);而2020年ESBLs-KP檢出率顯著高于2019年(χ2=6.973,P<0.01);CRAB的檢出率2020年顯著高于2019年(χ2=7.875,P<0.01)及2021年(χ2=14.807,P<0.01);CRPA的檢出率2021年顯著高于2020年(χ2=10.883,P<0.01)。見表1。

表1 2019—2021年兒童MDRO檢出情況比較(株(χ/%))

2.3 MDRO的標(biāo)本來源分布情況

檢出MDRO最多的標(biāo)本為痰液,共檢出358株(39.04%);第2位是膿液,共265株(28.90%);其次為血標(biāo)本和尿標(biāo)本。見表2。

表2 2019—2021年MDRO的標(biāo)本來源分布

2.4 MDRO的科室分布情況

將MDRO的標(biāo)本按照送檢科室(內(nèi)科、外科、ICU)進(jìn)行分類統(tǒng)計,3年間檢出MDRO最多的為兒內(nèi)科,共368株(40.13%);其次為兒外科284株(30.97%)、ICU 265株(28.90%)。CREC、CRKP、MRSA檢出最高的科室為兒內(nèi)科,ESBLs-EC檢出最高的科室為兒外科,ESBLs-KP檢出較高的科室為兒內(nèi)科和ICU,CRAB、CRPA主要在兒童監(jiān)護(hù)室檢出。見表3。

表3 2019—2021年不同系統(tǒng)兒科科室MDRO檢出情況(株(χ/%))

2.5 主要革蘭染色陰性MDRO的耐藥情況

CREC對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率較高,均在50.00%以上;對米諾環(huán)素、替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率在90.00%以上。CRKP對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率在40.00%以上;對替加環(huán)素、米諾環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感,敏感率在90.00%以上。CRAB對大部分抗菌藥物的耐藥率均較高,僅對米諾環(huán)素、替加環(huán)素以及多黏菌素B的敏感率為100.00%。CRPA對米諾環(huán)素和多黏菌素B的敏感率為100.00%。見表4。

表4 2019—2021年主要革蘭陰性MDRO對常見抗菌藥物的耐藥情況(χ/%)

2.6 主要革蘭染色陽性MDRO的耐藥情況

3 討 論

本文研究結(jié)果顯示,2019—2021年青島某三甲醫(yī)院住院兒童共檢出MDRO 917株,其中檢出率前3位菌株分別為ESBLs-EC、MRSA、ESBLs-KP,與2019年中國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)相似[12];3年間MDRO的總體檢出率差異無顯著性,不同年份不同MDRO菌群的檢出結(jié)果比較顯示,2020年ESBLs-KP、CRAB、CRKP檢出呈現(xiàn)增高的情況,考慮原因?yàn)樵摃r間為新型冠狀病毒的暴發(fā)流行期,受疫情影響兒童人群的就醫(yī)行為發(fā)生變化,門急診病兒就診量明顯下降,病種和嚴(yán)重程度也有改變[13]。住院病兒疾病譜中呼吸系統(tǒng)疾病排在首位[14-15],疾病疑難度和危重度增加,肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌是下呼吸道感染病兒肺泡灌洗液分離到的主要菌群[16]。

本文中CRKP檢出率2021年低于2020年,CRAB檢出率2021年低于2019年和2020年,考慮與該醫(yī)院對碳青霉烯類抗菌藥物的嚴(yán)格管控及多部門聯(lián)合管理有關(guān)。該院于2019年起由院感科、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科聯(lián)合對MDRO感染兒童隔離措施落實(shí)、臨床抗菌藥物合理使用進(jìn)行管理,因此本文研究結(jié)果顯示CRPA檢出率2021年高于2020年。2021年檢出CRPA的科室全部為ICU,考慮與ICU病兒住院時間長、MDRO定植多以及病情危重有關(guān)。病兒入住ICU總的住院時間長、經(jīng)常會有侵入性操作(如留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣)、長時間使用抗菌藥物均是ICU病兒發(fā)生MDRO感染的危險因素[17]。本文結(jié)果顯示,MDRO在痰液中檢出率最高,這與國內(nèi)學(xué)者研究的結(jié)果一致[18]。

本文結(jié)果顯示,CREC對第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)的耐藥率略高于全國水平(平均為51.60%)[19],二者的院內(nèi)監(jiān)測值分別為54.84%、56.86%?？赡芘c頭孢菌素類抗菌藥物相對安全,在兒童感染性疾病中廣泛應(yīng)用有關(guān)。喹諾酮類雖具有優(yōu)良的組織和細(xì)胞滲透能力,并且具有快速殺菌能力,但本文研究顯示CREC對其耐藥率也達(dá)到了50.00%左右,且對兒童關(guān)節(jié)和軟骨發(fā)育存在不良影響,故限制了其在兒科病人中的應(yīng)用。CREC對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低,尤其是阿米卡星,僅為1.19%,但由于其具有耳毒性和腎毒性限制了其應(yīng)用。CREC對β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率較低,如哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉均為2.00%左右,而且安全性好,對于非CRE菌株治療是不錯的選擇。有研究顯示,大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為1.6%,較2019年下降了0.1個百分點(diǎn),地區(qū)之間有一定差異[19]。本文院內(nèi)監(jiān)測結(jié)果顯示,CREC對碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率分別為1.28%、1.29%、0.56%,低于全國平均值,與醫(yī)院對其臨床使用管理合理有關(guān)。CRKP對碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南或厄他培南)的耐藥率全國平均為10.9%[19],本文院內(nèi)監(jiān)測值分別為3.39%、1.70%、2.56%,低于全國平均值。

各家醫(yī)院報道的MRSA檢出率差異較大,2017年國內(nèi)5所大型兒童醫(yī)院MRSA的檢出率范圍為10.3%～47.1%[20]。本文研究醫(yī)院2019—2021年的MRSA檢出率為25.52%,居中間水平。相關(guān)研究顯示,MDRO感染以社區(qū)感染為主,革蘭陽性病原菌以MRSA為主[20]。本文結(jié)果顯示,MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率均在90.00%以上,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。因此,需加強(qiáng)常用藥物耐藥性檢測,指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述,2019—2021年青島市某三甲醫(yī)院住院兒童MDRO檢出率居前兩位的是ESBLs-EC和MRSA,二者對大部分抗菌藥物存在不同程度的耐藥。臨床工作中,盡可能選擇對病原菌敏感性較高的抗菌藥物,及時對本地病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行分析,有助于醫(yī)務(wù)人員盡早明確病原菌。臨床用抗菌藥物前,應(yīng)先行病原菌檢測以及藥敏試驗(yàn),合理選擇抗菌藥物種類和劑量,減少M(fèi)DRO感染的發(fā)生,幫助改善住院病兒的預(yù)后。