陳超,魏玉嬌,王安陽,于寧波,田新濤,安毅

(青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266100 1 急診科; 2 心血管內(nèi)科)

動脈粥樣硬化是一種以動脈壁內(nèi)脂質(zhì)和炎性細胞積聚為特征的慢性疾病,在急性心肌梗死的發(fā)生中起重要作用。目前的研究結(jié)果表明,炎癥、氧化應(yīng)激、血小板聚集及脂質(zhì)沉積參與了動脈粥樣硬化的形成。血小板計數(shù)/淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(MHR)等比值指標與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān),且與冠狀動脈病變程度具有一定的相關(guān)性[1-2]。載脂蛋白A1(ApoA1)是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的主要載脂蛋白,具有抑制動脈粥樣硬化斑塊形成的作用。此外,人們一致認為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動脈粥樣硬化斑塊的重要組成部分,是動脈粥樣硬化的主要危險因素。載脂蛋白B(ApoB)是LDL-C的主要載脂蛋白,也是心血管疾病的獨立預(yù)測因子[3-4]。目前關(guān)于ApoA1/ApoB與冠狀動脈病變程度的關(guān)系很少有研究報道。本研究回顧性地分析了該比值與冠狀動脈病變程度的關(guān)系,并探討該比值在評估冠狀動脈病變程度中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)第4版心肌梗死通用定義[5],選取2018年1月—2020年10月于青島大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科因ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行冠狀動脈造影術(shù)病人566例。排除標準:①代謝系統(tǒng)相關(guān)疾病(腎病綜合征、甲狀腺功能異常、脂肪肝、肝炎、肝硬化等);②急性心力衰竭(NYHA心功能分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)、急性腦血管疾病、心肌炎、嚴重外傷、既往接受過冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)者。該研究經(jīng)青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準且所有納入研究的病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集病人年齡、性別、吸煙及飲酒史、既往史等基礎(chǔ)信息。所有病人均采集清晨空腹靜脈血并檢測血常規(guī)、血脂分析、肝腎功能等實驗室指標。采用標準Judkin’s技術(shù)對所有病人進行選擇性冠狀動脈造影,根據(jù)Gensini(GS)評分法[6],由兩名以上心血管內(nèi)科專家對冠狀動脈病變程度進行評估,并將病人分為兩組:高危組241例,GS評分≥60分;低危組325例,GS評分<60分。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人的性別、高血壓疾病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與低危組相比,高危組吸煙史、糖尿病病史、再灌注性心律失常發(fā)生率和射血分數(shù)(EF)明顯增高,差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.153～27.077,Z=-3.460,P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較(例(χ/%))

2.2 兩組病人實驗室指標比較

兩組病人白細胞、血小板、清蛋白/C反應(yīng)蛋白(CRP)、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、ApoA1比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與低危組相比較,高危組的PLR、NLR、MHR均顯著增高(Z=-4.075～-3.089,P<0.05),而ApoA1/ApoB顯著減低(Z=-8.953,P<0.001)。此外,兩組病人中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、HDL-C、高密度脂蛋白膽固醇/低密度脂蛋白膽固醇(HLR)、ApoB比較差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-8.093～-2.413,P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人實驗室指標比較(M(P25,P75))

2.3 高危組病人危險因素的Logistic回歸分析

單因素分析顯示,吸煙、糖尿病、高NLR、高PLR、高MHR、再灌注性心律失常發(fā)生率均為高危組的危險因素(P<0.05),ApoA1/ApoB、高HLR、HDL-C、EF值為高危組的保護因素(P<0.01)。多因素分析結(jié)果顯示,ApoA1/ApoB是高危組的獨立保護因素(P<0.001),高NLR是高危組的獨立危險因素(P<0.01)。此外,吸煙史、糖尿病、單核細胞、EF值、再灌注性心律失常發(fā)生率也是冠狀動脈病變程度的獨立預(yù)測因子(P<0.05)。見表3。

表3 高危組病人危險因素的的單因素和多因素分析

2.4 ApoA1/ApoB、NLR、PLR對GS評分級別的診斷價值

結(jié)果顯示,ApoA1/ApoB、NLR、PLR對GS評分級別均具有診斷價值(AUC=0.58～0.72,P<0.01),其中ApoA1/ApoB的AUC值(0.720)最大,預(yù)測價值相對較高,相應(yīng)的靈敏度和特異度分別為71.37%和65.23%。見表4、圖1。

圖1 ApoA1/ApoB、NLR、PLR診斷GS評分級別的ROC曲線

表4 NLR、PLR、ApoA1/ApoB對GS評分級別的診斷價值

3 討 論

動脈粥樣硬化是一種以動脈壁內(nèi)脂質(zhì)和炎癥細胞聚集為特征的慢性疾病,在STEAMI的發(fā)生中起重要作用。有研究顯示,PLR、NLR、MHR、LDL-C/HDL-C與冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈病變程度相關(guān)[1]。ApoA1是血漿中高密度脂蛋白的主要組成成分,可促進細胞內(nèi)膽固醇外排,并將膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運至肝臟,具有抗動脈粥樣硬化和心血管疾病的作用。ApoB主要存在于低密度脂蛋白中,其測量結(jié)果可反映潛在致動脈粥樣硬化的脂蛋白顆粒的數(shù)量[3,7]。LDL-C作為動脈粥樣硬化斑塊的重要組成部分,也是動脈粥樣硬化的主要危險因素。因此,作為LDL-C的主要載脂蛋白,ApoB也是心血管疾病的預(yù)測因子[4]。

ApoA1和HDL對動脈粥樣硬化均有保護作用,通過清除巨噬細胞和血管平滑肌細胞中過多的膽固醇和磷脂,從而阻止泡沫細胞的形成,是抗動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素。在動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞和血管平滑肌細胞中,ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1(ABCA1)的表達及其與ApoA1結(jié)合能力顯著降低,導致ApoA1介導膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(RCT)功能喪失,進而導致脂質(zhì)沉積,加重動脈粥樣硬化[8]。此外,在動脈粥樣硬化病變附近的氧化應(yīng)激狀態(tài)和炎癥微環(huán)境中,在中性粒細胞髓過氧化物酶等化學酶的氧化、硝化等化學作用下,ApoA1的功能結(jié)構(gòu)遭到破壞,失去了對膽固醇的調(diào)節(jié)作用,加重動脈粥樣硬化[9]。最近的研究發(fā)現(xiàn),由于脂蛋白獨特的功能和結(jié)構(gòu)蛋白組成,ApoB被認為是比LDL-C更好的冠心病風險標志物,且優(yōu)于非HDL-C標志物。ApoA1和ApoB作為HDL-C和LDL-C的關(guān)鍵成分,在冠心病的診斷和預(yù)測中具有較高的相關(guān)性。ApoA1/ApoB被認為是冠心病的獨立保護因素[3]。BODDE等[10]在調(diào)整了影響因素后發(fā)現(xiàn),ApoB和ApoB/ApoA1的升高與發(fā)生STEMI的風險增加有關(guān),且ApoB優(yōu)于非HDL-C和LDL-C腦血管疾病風險的預(yù)測因子。有研究顯示,AopB/ApoA1是冠心病敏感的生物標志物,而ApoB被確定為較非HDL-C更精確的心血管風險生物標志物[11]。目前,我國和美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學會的血脂異常指南都偏重于以降低LDL-C作為主要治療指標,對LDL-C基線水平有越來越高的要求。研究顯示,ApoA1抗體濃度升高與心血管預(yù)后不良相關(guān),ApoA1抗體有望作為心血管自身免疫的標志物[12]。一項前瞻性隊列研究顯示,ApoA1抗體對于心肌梗死、嚴重頸動脈狹窄和類風濕性關(guān)節(jié)炎病人的不良心血管事件具有顯著預(yù)測價值[13]。因此,ApoA1抗體濃度可能是未來心血管不良事件的最佳預(yù)測指標。

本研究結(jié)果顯示,ApoA1/ApoB與冠狀動脈病變程度有明顯的相關(guān)性,提示ApoA1/ApoB有望成為監(jiān)測心血管殘余風險、預(yù)測冠狀動脈病變程度的敏感指標。血小板計數(shù)升高會增加血液黏度,促進炎癥反應(yīng)和動脈粥樣硬化斑塊的形成;而淋巴細胞計數(shù)減少會降低機體的抗炎能力,導致短期的炎癥狀態(tài);中性粒細胞計數(shù)升高反映了機體持續(xù)存在的非特異性炎癥反應(yīng)[14]。這些研究提示了炎癥細胞在炎癥反應(yīng)中的作用,而且動脈粥樣硬化與炎癥之間存在明顯的相關(guān)性。KURTUL等[15]研究顯示,PLR是急性心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后無復流、冠狀動脈病變程度、心肌再灌注不足和住院不良事件的獨立危險因素。本研究結(jié)果也提示,高水平的PLR和NLR在預(yù)測GS評分病變程度方面也具有很高的敏感性和特異性。

綜上,ApoA1/ApoB有望成為預(yù)測STEMI病人冠狀動脈病變程度的敏感指標,對于臨床診斷和治療具有重要意義。