營養(yǎng)狀況的篩查、評估在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

吳韋成 郭哲寧 胡正輝 顧增輝 吳晨穎 顧軍 徐煒 李柳炳*

1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215004 2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇 蘇州 215004

髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴(yán)重的一種,因其高花費(fèi)、高死亡率、高致殘率和多并發(fā)癥的特點(diǎn),逐漸成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1-2]。髖部骨折發(fā)生率隨著年齡的增加而增加。第七次全國人口普查顯示65歲以上老年人約占總?cè)丝诘?3.5 %,中國老年骨折發(fā)生率每10年增加30%,髖部骨折人數(shù)也呈4倍數(shù)量上升[3],髖部骨折造成的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)使之成為公共衛(wèi)生中的一項重要挑戰(zhàn)[4]。

不少研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者大都患有營養(yǎng)不良問題[2,5-6],常導(dǎo)致老年患者免疫力下降,增加其感染、肺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,甚至?xí)?dǎo)致患者死亡率上升[2]。因此快速準(zhǔn)確評估老年患者的營養(yǎng)狀況并進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。以往報道中多采用如白蛋白、血紅蛋白等常見血清生物標(biāo)志物對患者進(jìn)行營養(yǎng)評定并判斷患者預(yù)后,也有推薦使用營養(yǎng)篩查工具,如MNA-SF、NRS-2002等,但至今沒有適用于所有患者的金標(biāo)準(zhǔn)。

本文回顧了老年髖部骨折和營養(yǎng)評估等相關(guān)文獻(xiàn),旨在總結(jié)和比較目前常用的營養(yǎng)篩查工具及主要營養(yǎng)指標(biāo)對患者預(yù)后判斷的影響,比較不同評估方法的適用范圍及使用限制,為骨科臨床工作者提供參考。

1 生物標(biāo)志物對髖部骨折患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的預(yù)測作用

營養(yǎng)狀況生物標(biāo)志物因其可立即進(jìn)行營養(yǎng)評估和及時干預(yù)的優(yōu)勢,對髖部骨折患者的再入院率、死亡率、恢復(fù)情況等有預(yù)測作用。白蛋白[7-18]是評估營養(yǎng)不良最常用的血液生物標(biāo)志物,其他生物標(biāo)志物還有血紅蛋白[19-24]、維生素D[25-27]、前白蛋白[28-30]、淋巴細(xì)胞計數(shù)[28]、甲狀旁腺素[31]、總膽固醇[29]等指標(biāo)[32]。

1.1 白蛋白

白蛋白是檢測營養(yǎng)不良最常用的一個血液指標(biāo),大多數(shù)論文將低白蛋白血癥定義為血清濃度<35 g/L。Bohl等[7]研究了17 651名髖部骨折患者后,觀察到45.9%的營養(yǎng)不良患病率。Frandsen等[8]發(fā)現(xiàn)2 800名髖部骨折患者,營養(yǎng)不良患病率為23%。Sim等[9]發(fā)現(xiàn)59.1%的老年髖部骨折患者入院時存在營養(yǎng)不良。Aldebeyan等[10]研究了10 117名接受髖部骨折手術(shù)的患者中低白蛋白血癥患者共占46.5%。

白蛋白可以有效預(yù)測患者術(shù)后恢復(fù)情況。Miu等[11]研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥患者膿毒癥患病率更高,住院時間更長,再入院率更高。O'Daly等[12]、Bohl等[7]、Thomas等[13]、Stone等[18]均通過研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥是老年髖部骨折術(shù)后死亡的一個獨(dú)立危險因素。Sim等[9]研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與髖部骨折患者術(shù)后功能和生活質(zhì)量恢復(fù)較慢有關(guān)。PimLott等[14]研究發(fā)現(xiàn),與白蛋白值35 g/L或更高的患者相比,低血清白蛋白的患者的短期死亡率高2.5倍,術(shù)后并發(fā)癥高2倍。Kotera等[15]報道低白蛋白血癥被認(rèn)為與更高的膿毒癥發(fā)病率相關(guān),并且其死亡的相對風(fēng)險為1.52。Aldebeyan等[10]研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥是預(yù)測患者術(shù)后死亡、并發(fā)癥和住院時間增加的獨(dú)立預(yù)測因素。

白蛋白檢測因其費(fèi)用較低,有利于進(jìn)行普及,對于檢測患者術(shù)后死亡率有較高的價值。但關(guān)于白蛋白與住院老年患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)之間關(guān)系仍有爭議,有研究指出較高水平的白蛋白與老年人活動性評分(EMS)和Barthel指數(shù)(BI)測量的功能改善無關(guān)[16]。Helminen等[17]在髖部骨折預(yù)后指標(biāo)的比較的文章中指出,血清白蛋白僅可用于預(yù)測患者的死亡率,而MNA-SF等營養(yǎng)評估工具則可以更多應(yīng)用于預(yù)測術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)。

1.2 血紅蛋白

正常男性血紅蛋白值為120～160 g/L,女性為110～150 g/L。Li等[19]的研究中按照血紅蛋白值是否低于120 g/L對入院的髖部骨折患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估,發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者入院時血紅蛋白水平是術(shù)后30、90、180、360 d死亡的危險因素。王振恒等[20]的研究得出血紅蛋白正?；颊叩纳媛曙@著高于低血紅蛋白患者。Miu等[11]研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與住院死亡率相關(guān),是6個月死亡率的獨(dú)立檢測因素。有許多研究表明低血紅蛋白與老年患者的并發(fā)病增高、住院日延長、死亡率增加有關(guān)[21-23]。但也有學(xué)者如皮穎報道血紅蛋白水平與髖部骨折患者短期生存和72 h死亡率沒有關(guān)聯(lián)[24]。

1.3 維生素D

維生素D與骨形成密切相關(guān),血清25羥維生素D[25-(OH)D]的缺乏易導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松,我們通常將<20 ng/mL定義為營養(yǎng)不良。Fisher等[25]研究發(fā)現(xiàn)維生素D可以有效預(yù)測患者的院內(nèi)死亡率。在Zhao等[26]的研究中,25-(OH) D 水平與股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴(yán)重程度顯著相關(guān),骨折較輕患者25-(OH)D 水平值高于骨折嚴(yán)重患者,但與股骨頸骨折嚴(yán)重程度無關(guān)。Fakler等[27]的研究根據(jù)血清25-(OH)D評估的營養(yǎng)狀況可以有效預(yù)測患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥。

1.4 常用生物標(biāo)志物間的比較分析

Zhou等[28]研究認(rèn)為高血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞百分比可降低髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率。一項研究顯示白蛋白和前白蛋白水平是重要的生物標(biāo)志物,在有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人中白蛋白和前白蛋白水平被發(fā)現(xiàn)顯著降低,且由于前白蛋白半衰期短,被認(rèn)為比白蛋白更合適描述營養(yǎng)變化[29]。Niyati等[30]研究認(rèn)為前白蛋白可用于患者并發(fā)癥的再評估。Lizaur等[31]同樣研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素(PTH)水平升高是老年患者髖部骨折手術(shù)后早期死亡率的預(yù)測因素。Zeng等[29]研究分析認(rèn)為,血清總膽固醇和低密度脂蛋白可作為股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死(Avascular necrosis of the femur head,AVNFH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

常用生物標(biāo)志物中血清白蛋白應(yīng)用較多,其他指標(biāo)也可作為補(bǔ)充進(jìn)行輔助判斷,用于預(yù)測患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時間等結(jié)果(如表1所示)。因其可立即進(jìn)行營養(yǎng)評估和及時干預(yù)的優(yōu)勢,也多可用于緊急輔助判斷應(yīng)用生物標(biāo)志物預(yù)測患者營養(yǎng)狀況[33]。但血清標(biāo)志物使用有其局限性,一方面可預(yù)測內(nèi)容局限,另一方面易受疾病影響導(dǎo)致所測結(jié)果產(chǎn)生誤差。生物標(biāo)志物其血清水平不僅受營養(yǎng)狀況的影響,還受許多其他因素的影響,如感染、肝損傷、體液狀態(tài)等。因此,營養(yǎng)與營養(yǎng)學(xué)學(xué)會(Academy of Nutrition and Dietetics,AND)和美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)不推薦單獨(dú)使用這些血清生物標(biāo)志物來識別營養(yǎng)不良,而是將其看作評估的補(bǔ)充,謹(jǐn)慎進(jìn)行判斷,必要時需結(jié)合多個指標(biāo)共同判斷。

表1 常用營養(yǎng)生物標(biāo)志物總結(jié)

2 營養(yǎng)篩查工具對髖部骨折患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的預(yù)測作用

因為使用生物標(biāo)志物判斷營養(yǎng)狀況受干擾因素較多,營養(yǎng)篩查工具在臨床上的使用日益增多。臨床上應(yīng)用于髖部骨折患者營養(yǎng)篩查與評定的工具有微型營養(yǎng)評定 (mini nutritional assessment,MNA)[34]、微型營養(yǎng)評定簡表(short-form mini nutritional assessment,MNA-SF)[11,17,34-41],營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002 (nutrition risk screening 2002,NRS 2002)[39,42-45],營養(yǎng)不良普遍篩查工具(MUST)[39,44,46],老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)[15,40,47-49],但到目前為止,仍然缺乏篩選營養(yǎng)風(fēng)險的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以下是一些常用營養(yǎng)篩查工具的介紹和比較。

2.1 MNA和MNA-SF

MNA最早于1994年制定,目的是確定有營養(yǎng)不良風(fēng)險的健康老年人。MNA-SF是MNA的簡化版,由MNA中6個相關(guān)性很強(qiáng)的問題組成,評分≤11分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,≤7分則為營養(yǎng)不良。MNA-SF操作簡便,用時較短,并且可用小腿周長代替BMI,與MNA相比也有較好的靈敏度和特異性[34],在臨床上應(yīng)用較多。

Nishioka等[35]研究中符合MNA-SF標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)不良患病率為30%,營養(yǎng)不良患者出院時運(yùn)動功能恢復(fù)較差。Inoue等[36]研究根據(jù)MNA-SF,25.0%患者營養(yǎng)不良,MNA-SF評分是急性期出院時功能狀態(tài)的重要獨(dú)立預(yù)測因子。Goisser等[37]報道,通過MNA-SF的營養(yǎng)不良與否,是急性期和術(shù)后6個月出院時日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)恢復(fù)的預(yù)測因子。Miu等[11]報道,根據(jù) MNA-SF,26.1%患者營養(yǎng)不良,與營養(yǎng)良好的患者相比,通過MNA-SF篩查的營養(yǎng)不良患者的院內(nèi)死亡率更高。David報道MNA最能預(yù)測髖部骨折后6個月的步態(tài)狀態(tài)和死亡率[38]。Koren等[39]報道MNA-SF能預(yù)測髖部骨折患者再入院和死亡率。Inoue等[40-41]報道,MNA-SF是急性醫(yī)院出院時ADL,6個月內(nèi)再入院和36個月死亡率的良好預(yù)測指標(biāo)。

2.2 NRS-2002

NRS-2002經(jīng)過驗證可以有效預(yù)測住院患者預(yù)后,即由疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡3部分組成,評分≥3分提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險,≥5分則為高營養(yǎng)不良風(fēng)險[42]。鄧春花等[43]研究中根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)篩查結(jié)果顯示,因髖部骨折入院患者中,14.1%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險,且能有效預(yù)測出院后1個月內(nèi)死亡的風(fēng)險。Bokhorst等[44]研究發(fā)現(xiàn)NRS-20022對成人死亡率、住院時間和并發(fā)癥的預(yù)測效度好,但對于老年人群效果較差。Koren等[39]研究中根據(jù)NRS-2002標(biāo)準(zhǔn),患者營養(yǎng)不良風(fēng)險為37.6%,但患者的營養(yǎng)狀況與死亡率之間的相關(guān)性不太顯著。這也與Helminen等[45]的研究結(jié)果相一致,25%患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險,NRS-2002無法有效預(yù)測患者死亡率、LOS 和再入院率,在預(yù)測短期髖部骨折預(yù)后方面不及MNA-SF。

2.3 GNRI

老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)是一種更適合老年人的營養(yǎng)狀況評估[47]。GNRI由白蛋白、體重和理想體重3部分組成,GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)。將患者分為高風(fēng)險(GNRI<92),低風(fēng)險(92≤GNRI≤98)和無風(fēng)險(>98)。在Kotera等[15]研究中,GNRI評分可以有效預(yù)測髖部骨折患者術(shù)后180 d的死亡率。Funahashi等[48]研究結(jié)果表明,GNRI 是預(yù)測髖部骨折手術(shù)后死亡風(fēng)險的簡單而準(zhǔn)確的工具,使用 GNRI 進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估可以幫助預(yù)測接受髖部骨折手術(shù)的老年患者的30 d死亡率。在Inoue等[40]研究中,根據(jù)GNRI標(biāo)準(zhǔn),高風(fēng)險患者為42.4%,營養(yǎng)狀況與患者術(shù)后10 m移動速度相關(guān)。在Yokoyama等[49]研究中,GNRI 能有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和步態(tài)功能。

2.4 常用營養(yǎng)篩查工具間的比較分析

營養(yǎng)篩選工具對評估髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況都有其價值,許多學(xué)者對不同的營養(yǎng)篩選工具進(jìn)行比較(如表2所示)。Koren等[39]比較了MNA-SF、NRS-2002和MUST,只有MNA-SF才能預(yù)測患者的再入院率和死亡率,建議使用MNA-SF作為老年髖部骨折患者的篩查工具。Gumieiro等[38]在比較了MNA、NRS-2002和ASA后,認(rèn)為MNA是老年住院患者營養(yǎng)篩查的首選。Inoue等[40]的一篇比較MNA-SF,MUST,NRS-2002和GNRI的研究中表示,MNA-SF是最合適的營養(yǎng)篩選工具,與髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)。Baek等[46]評估了5種不同的營養(yǎng)評估工具:MNA-LF、MNA-SF、GNRI、MUST和NRS-2002,認(rèn)為MUST是最有效的營養(yǎng)篩查工具,MNA-SF高估了老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險,顯示出高靈敏度但低特異度。

表2 不同營養(yǎng)篩查工具間的比較

綜上所述,這些工具對老年髖部骨折患者營養(yǎng)不良篩查都有作用。2017年ESPEN臨床營養(yǎng)定義和術(shù)語指南中建議成人應(yīng)用NRS-2002和MUST進(jìn)行營養(yǎng)篩查,對于老年人則推薦應(yīng)用MNA或MNA-SF[50]。MNA-SF是目前最常用的老年髖部骨折患者營養(yǎng)不良篩查工具,對于患者預(yù)后恢復(fù)、死亡率和并發(fā)癥有較好預(yù)測作用。根據(jù)不同營養(yǎng)篩查工具間的比較發(fā)現(xiàn),MNA-SF可能是預(yù)測髖部骨折患者臨床結(jié)局的較為全面、合適的營養(yǎng)篩查工具。但其局限性在于靈敏度高,特異度較低,容易納入太多有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者。因此目前迫切需要營養(yǎng)篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.5 未來可能的“金標(biāo)準(zhǔn)”:GLIM標(biāo)準(zhǔn)

為使臨床對營養(yǎng)不良診斷逐步達(dá)成共識,全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)標(biāo)準(zhǔn)于2018年9月在ASPEN和ESPEN網(wǎng)站發(fā)布。GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良主要分兩步,首先運(yùn)用營養(yǎng)篩查工具判斷患者是否有營養(yǎng)不良風(fēng)險。對于篩查結(jié)果為有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者,GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次營養(yǎng)評估,包括表型標(biāo)準(zhǔn) (非自主性體重丟失、低體質(zhì)指數(shù)(BMI)和肌肉質(zhì)量減少),以及病因標(biāo)準(zhǔn) (食物攝入減少或吸收障礙/炎癥和疾病負(fù)擔(dān))。要診斷營養(yǎng)不良,至少有一個表型標(biāo)準(zhǔn)和一個病因標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)表型標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度將患者分為中度和重度營養(yǎng)不良[51-52]。

GLIM標(biāo)準(zhǔn)目前已應(yīng)用于胃腸疾病、腫瘤和心血管等疾病[53-55],且對于患者預(yù)后情況預(yù)測良好。在Zhang等[54]的研究中,且驗證了GLIM定義的營養(yǎng)不良程度可以有效預(yù)測患者的總生存時間。Kootaka等[55]的研究中GLIM標(biāo)準(zhǔn)定義的營養(yǎng)不良與患者運(yùn)動功能較差和高死亡率相關(guān)。GLIM標(biāo)準(zhǔn)與目前臨床使用的營養(yǎng)篩查工具相比優(yōu)勢明顯。Li等[53]的研究指出在克羅恩病患者中,GLIM標(biāo)準(zhǔn)與NRS-2002相比可以更準(zhǔn)確地篩查潛在的營養(yǎng)不良患者。Fiorindi等[56]的研究發(fā)現(xiàn),對于炎癥性腸病患者,GLIM標(biāo)準(zhǔn)與MUST、MST、NRS-2002等營養(yǎng)篩查工具相比有更高的靈敏度。Gascn-Ruiz等[57]的研究發(fā)現(xiàn)GLIM標(biāo)準(zhǔn)在診斷癌癥患者營養(yǎng)不良狀況時比ESPEN標(biāo)準(zhǔn)有更高的靈敏度。但GLIM標(biāo)準(zhǔn)目前尚未應(yīng)用于髖部骨折患者。髖部骨折入院患者因長期臥床與肌肉質(zhì)量、力量和功能喪失相關(guān)[58-59],GLIM標(biāo)準(zhǔn)將肌肉量納入評判標(biāo)準(zhǔn),對髖部骨折患者營養(yǎng)狀況診斷有其優(yōu)勢所在。此外GLIM標(biāo)準(zhǔn)對于不同年齡段患者劃分了不同的BMI診斷數(shù)值,而不是簡單按照BMI值大小作為評分標(biāo)準(zhǔn),這或許是優(yōu)于其他營養(yǎng)篩查之處。GLIM標(biāo)準(zhǔn)能否準(zhǔn)確預(yù)測老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況,能否準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后情況還有待考證,但為臨床醫(yī)生提供了新思路,根據(jù)目前的研究,有望成為可行的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3 總結(jié)

營養(yǎng)不良在老年髖部骨折患者中比較常見,是影響患者術(shù)后預(yù)后的重要因素。及時對入院患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查與評估,并對營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。本文回顧了常見的營養(yǎng)不良生物標(biāo)志物和營養(yǎng)篩選工具,對營養(yǎng)狀況的評估均有一定的價值,但至今尚無達(dá)成共識的“金標(biāo)準(zhǔn)”。針對老年髖部骨折患者,我們迫切需要貫穿術(shù)前、術(shù)后的系統(tǒng)化、個體化的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預(yù)策略,以及時診斷患者的營養(yǎng)不良并進(jìn)行干預(yù),改善患者的預(yù)后。