范丁方 熊紅萍，2▲ 陳斌斌 黃 琴 陳雅娟

癭病，是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為特征的疾病?！鞍`”字最早當(dāng)是“賏”字，《說文解字》[1]云“癭，頸瘤也，從病嬰音”，“癭”與“嬰”同，意為繞，因似頸飾繞在頸部而生，狀如纓絡(luò)或櫻核而得名。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)的疾病，包括甲狀腺腫、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等，與癭病相類似。水土環(huán)境，主要包括地理位置及水質(zhì)、氣候、土壤等因素。我國地大物博，南北、東西地理環(huán)境差異大，部分疾病被認(rèn)為有明顯的南北差異。不同地域間地理環(huán)境的不同，也決定了其經(jīng)濟、水土及生活人群生理、病理的差異。本文以水土環(huán)境為線索，探究癭病在疾病分布上的地域差異性及時代差異性，從而探討富碘中藥在癭病治療發(fā)展史中的變遷，增強醫(yī)者對患者疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識，以及對富碘中藥合理使用的理解，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 癭病流行地區(qū)

對于癭病最早的認(rèn)識可追溯到春秋戰(zhàn)國時期?！渡胶＝?jīng)》[2]曰：“天帝之山……有草焉……名曰杜衡，可以走馬，食之已癭?！痹撐氖状斡涊d了“癭”的病名?！渡胶＝?jīng)·海外北經(jīng)》[2]還有對“拘癭國”的記載，如“拘癭之國，在其東，一手把癭。一曰利癭之國”，描述了當(dāng)時位于東部的居民需用手托著大脖子的景象。其文以“癭”名國，足可見癭病流行范圍之集中、患病率之高，是地方性甲狀腺疾病的首次記載?！痘茨献印さ匦斡?xùn)》有許多關(guān)于地理環(huán)境與人類壽命、健康、形體的關(guān)系的論述，其中，“土地各以其類生……險阻氣多癭”在歷史記載中首次明確提到癭病與地勢的關(guān)系。中國古代癭病流行區(qū)域主要為山區(qū)及地勢險要之地，流行嚴(yán)重的地區(qū)有秦嶺-大巴山區(qū)、豫西山區(qū)、中條-王屋-太行山區(qū)、三峽地區(qū)、鄂西北山區(qū)、泰山-沂蒙山區(qū)等[3]。其中，秦嶺-大巴山區(qū)在中國歷史上可稱為地方性甲狀腺疾病流行之最，直到明清時期，大巴山區(qū)仍是“無一人無癭者”的景象。宋代詩人范成大在赴任四川制置使時途經(jīng)三峽地區(qū)，曾親眼看見當(dāng)?shù)匕`病流行狀況，在《昭君臺》[4]寫道“三峽女子，十人九癭”“人人有癭如壺瓠”，在其所著的《吳船錄》[5]中也記載了從恭州（現(xiàn)重慶）至秭歸“人喜生癭，婦人尤多”的流行現(xiàn)象。宋代太醫(yī)院所著的《圣濟總錄》[6]也寫道“山居多癭頸，處險而癭也”。魏晉人士嵇康在《養(yǎng)生論》[7]中曾說：“齒居晉而黃，頸處險而癭，水土之使然也。”可見，癭疾的流行與山區(qū)地勢險要有著十分密切的聯(lián)系。

2 癭病與水土環(huán)境的關(guān)系

除了地勢險要以外，水質(zhì)因素也與癭病的發(fā)病密切相關(guān)。早在戰(zhàn)國末年，人們就已經(jīng)認(rèn)識到了癭病的發(fā)病與水質(zhì)有關(guān)，如《呂氏春秋·季春》[8]云“輕水所，多禿與癭人”，指出了輕水質(zhì)地區(qū)的人易罹患癭病。北魏地理學(xué)家酈道元在《水經(jīng)注·河水》[9]中提到大巴山的土谷中“有鹽井，吃之令人患癭疾”，認(rèn)為癭病與長期飲用鹽井水相關(guān)。隋代巢元方在《諸病源候論》[10]中記載“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”，說明了癭病的發(fā)病與久居高山及飲用當(dāng)?shù)厣饺嚓P(guān)?！吨T病源候論》還指出癭病發(fā)病與飲沙水有關(guān)：“癭者……亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”明代醫(yī)家江瓘也在《名醫(yī)類案》提到汝州當(dāng)?shù)乇伙L(fēng)沙環(huán)繞，井中多沙，當(dāng)?shù)厝孙嬘闷渌咨i癭病。清代·沈金鰲在《雜病源流犀燭·頸項病源流》[11]中也說：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭?！庇纱丝梢?，地理環(huán)境、飲水是導(dǎo)致癭病發(fā)生的重要因素。

3 富碘中藥在癭病治療過程中的變遷

東漢時期的著作《神農(nóng)本草經(jīng)》[12]記載“海藻，味苦，性寒。主治癭瘤結(jié)氣，頸核腫大，可破結(jié)散氣”，首先提出含碘中藥之海藻能夠治療甲狀腺疾病。晉隋唐時期是癭病方藥的匯集期，在此時期記載了大量治療癭病的富碘中藥。晉代葛洪就開始應(yīng)用海藻、昆布等富碘中藥防治癭病。唐代孫思邈的《千金方》[13]系統(tǒng)總結(jié)了唐代以前的醫(yī)學(xué)成就，首次提出“五癭”之稱，并記錄了10 余首醫(yī)治癭病的方劑，其中多以海藻、昆布、海蛤及鹿靨為基礎(chǔ)進行加減。王燾在《外臺秘要》中針對癭病，記載了36 首內(nèi)服治療的藥方，其中27首都以海藻、昆布等富碘中藥為主[14]。金代張從正在《儒門事親》中首次提倡人們要經(jīng)常食用海藻、海帶、昆布等海產(chǎn)植物，以作為防治癭病的辦法。研究[15]顯示，明代《普濟方》所記載的治療癭病的方劑共96 首，其中海藻、昆布為首選藥物，常用藥為木通、羊靨、海蛤殼、杏仁、肉桂、半夏、松蘿。還有一些現(xiàn)代仍在沿用的古方，如明代陳實功的《外科正宗》所記載的海藻玉壺湯，清代顧世澄的《瘍醫(yī)大全》所載的四海舒郁丸等，都是以富碘中藥為基礎(chǔ)治療癭病的。由此可見，古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到富碘中藥在癭病治療中發(fā)揮著重要作用。

在中國古代，癭病在空間分布上大致呈現(xiàn)出“山區(qū)多于平原，內(nèi)陸多于沿海”的特點[3]。中國是四大農(nóng)耕文明古國之一，而中原地區(qū)又是中國農(nóng)耕文明的發(fā)源地，因而人們的飲食以“五谷、六畜”為主。此外，古代社會生產(chǎn)力水平低下，交通不利，沿海與內(nèi)陸之間的商品流通較少，尤其是山區(qū)地形閉塞，交通更為落后，因而人們刀耕火種，從事山地墾殖，生產(chǎn)的糧食基本以自給自足為主，較少與外界進行物資交換，飲食結(jié)構(gòu)較為單一，從食物中攝取的碘含量少，且除沿海地區(qū)可以就地取材使用含碘鹽以外，山區(qū)主要食用的是缺碘的巖鹽。雖然明代就開始出現(xiàn)鹵泊灘所產(chǎn)鍋巴鹽能有效防治陜南地區(qū)癭病的記載[16]，但在新中國成立之前，官府多將鹵泊灘土鹽視為“私鹽”，為維護官鹽系統(tǒng)而對其實行打壓、管制，使之難以流通，不能滿足人們的需求?？梢钥闯觯钡獬蔀楣糯缘胤叫约谞钕倌[為主的癭病的主要發(fā)病原因，癭病在治療上使用富碘中藥與當(dāng)時缺碘的大環(huán)境密切相關(guān)。關(guān)于富碘中藥，李時珍在《本草綱目》中提及癭病患者使用黃藥子酒時應(yīng)“常把鏡自照，覺消即停飲”“以線逐日度之乃知其效也”，記載了富碘中藥的療程及療效觀察方法。然而除《本草綱目》外，其他古籍尚未有對其療效、療程、不良反應(yīng)及藥物劑量調(diào)整的記載，因此，當(dāng)時是否存在碘過量的問題值得商榷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，現(xiàn)已進入精準(zhǔn)醫(yī)療的時代，因而對癭病除了癥狀、體征方面的了解外，還有更多關(guān)于實驗室、病理方面的了解?，F(xiàn)代社會環(huán)境亦發(fā)生了顯著變化，如經(jīng)濟發(fā)達、交通便利、碘鹽普及、物產(chǎn)資源流通方便等，使得癭病的疾病譜悄然發(fā)生改變。古籍中癭病主要被分為石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭、土癭、勞癭、憂癭等類型，從這些分類及命名方式不難看出當(dāng)時的癭病主要表現(xiàn)出了以缺碘性甲狀腺腫為主要表現(xiàn)的疾病特點，而在現(xiàn)代，缺碘性甲狀腺腫的患病率顯著降低，其他甲狀腺疾病患病率升高。2020年發(fā)布的一項對我國31 個省（市、自治區(qū)）共涉及78470 名參與者的橫斷面研究[17]流行病學(xué)證據(jù)表明，成人總體甲狀腺疾病患病率為50.96%，其中甲狀腺腫患病率僅為1.17%，而甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20.43%，亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率為12.93%，甲狀腺功能減退癥及甲狀腺功能亢進癥患病率分別為1.02%、0.78%；甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin Antibody，TgAb）陽性率分別為10.19%、9.70%，自身免疫性甲狀腺炎患者比率也在增加。自1996 年起，中國實行全民食鹽加碘政策后，國民尿碘中位數(shù)已經(jīng)超過了碘足量水平[18]。一項回顧性研究[19]調(diào)查了1985年至2014年中國大陸實施全民食鹽碘化計劃前后甲狀腺腫的流行率，1996年之前和之后甲狀腺腫流行率分別為22.8%、12.6%，其中，1996 年之前甲狀腺腫在沿海和內(nèi)陸的流行率分別為5.6%、24.0%，1996 年之后的流行率分別為12.0%、13.4%。食鹽碘化在一定程度上改善了內(nèi)陸、山區(qū)的缺碘狀況，但同時亦因碘過量而導(dǎo)致了多種甲狀腺疾病的發(fā)生。滕曉春等[20]通過對盤山、彰武、黃驊這3 個不同的碘攝入量地區(qū)的居民進行5年具有前瞻性的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，碘超足量和碘過量可誘發(fā)和促進自身免疫性甲狀腺炎由隱性轉(zhuǎn)為顯性；缺碘所致的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者增加碘的攝入量以后易發(fā)生甲狀腺功能亢進癥。2002年中國下調(diào)了食鹽中的碘含量后，流行病學(xué)調(diào)查顯示全國居民尿碘中位數(shù)有所下降，但仍處于碘超足量水平[18]?，F(xiàn)代觀點認(rèn)為，碘與甲狀腺疾病之間呈現(xiàn)U型曲線關(guān)系，碘處于適量的水平才能保證甲狀腺的健康，缺碘或碘過量都會誘發(fā)和促進甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展[21]。

4 臨證使用富碘中藥的具體建議

古代癭病多為缺碘所導(dǎo)致的地方性甲狀腺腫，而現(xiàn)代隨著癭病疾病譜的改變，其所涉及的范圍更廣，除地方性甲狀腺腫之外，還包括甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等甲狀腺疾病。因此，臨床上對于富碘中藥在甲狀腺疾病中的使用產(chǎn)生了分歧，部分學(xué)者認(rèn)為富碘中藥易使部分甲狀腺疾?。ㄈ纾杭谞钕俟δ芸哼M癥）加重或復(fù)發(fā)而主張摒棄。然而，現(xiàn)代亦有研究[22]證實，富碘中藥復(fù)方可改善甲狀腺功能亢進癥大鼠的甲狀腺功能及甲狀腺形態(tài)，而非富碘中藥復(fù)方則無效，從而驗證了富碘中藥對甲狀腺功能亢進癥的有效治療作用。富碘中藥治療甲狀腺疾病，與單純碘劑不同，其還富有蛋白質(zhì)、糖類等成分，且中藥復(fù)方成分復(fù)雜，碘可能與其他化學(xué)成分之間產(chǎn)生相互協(xié)同、相互拮抗作用而起效，并非僅靠其含碘成分[23]。因此，在治療甲狀腺疾病的過程中，醫(yī)者應(yīng)遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，關(guān)注疾病發(fā)展、演變過程，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療手段，合理使用含碘中藥?，F(xiàn)以甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫為例進行探討如下。

4.1 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺腺體產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）作為甲狀腺功能亢進癥的主要病因，約占85%[24]，其甲狀腺組織能過度吸收人體的碘，從而過度合成與釋放甲狀腺激素。富碘中藥在治療甲狀腺功能亢進癥中一直爭議頗多。一項關(guān)于國家已公開專利中治療甲狀腺功能亢進癥的中藥用藥規(guī)律的研究[25]表明，含碘中藥夏枯草、海藻、昆布的出現(xiàn)頻次分別位于第1 位、第4位及第6位，富碘中藥在治療甲狀腺功能亢進癥的過程中，仍被大量使用。但是，長期且大量應(yīng)用富碘中藥，可能造成“脫逸”現(xiàn)象，進一步加重甲狀腺功能亢進[26]。目前，學(xué)術(shù)界基本形成了3種觀點：一是主張使用富碘中藥作為治療癭病的主要藥物，認(rèn)為碘作為人體一種必備的微量元素，不僅可以抑制甲狀腺素的合成，也能抑制其釋放，可迅速降低血中甲狀腺素含量，有效緩解患者癥狀；二是將含碘中藥作為禁忌藥物處理，認(rèn)為即使是含碘量較少的中藥，也超過有效的起始劑量，碘作為甲狀腺合成甲狀腺素的原料，補碘會加重患者的甲狀腺功能亢進，且碘蓄積在體內(nèi)會增加甲狀腺功能亢進癥復(fù)發(fā)率[27]；三是根據(jù)病情辨證，主張使用含碘量較少的中藥（如香附、夏枯草、玄參、貝母等），認(rèn)為碘含量較少的中藥可以同時起到消癭軟堅散結(jié)和平抑甲狀腺功能亢進的作用，可明顯改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。近期有一項基于富碘中藥復(fù)方治療甲狀腺功能亢進癥有效性與安全性的Meta 分析研究[28]表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合富碘中藥治療甲狀腺功能亢進癥，可有效調(diào)節(jié)患者甲狀腺激素水平，改善中醫(yī)證候，降低復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。對于Graves 病的治療，更有專家共識[29]指出，不應(yīng)“談碘色變”，建議富碘中藥治療Graves病的劑量為單藥15～30 g，在應(yīng)用富碘中藥治療過程中應(yīng)每2 w檢測一次甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量及療程。綜上，甲狀腺功能亢進癥并不是富碘中藥的禁忌證，隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者癥狀及體征，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，整體審查，四診合參，調(diào)整富碘中藥的用量，但如何根據(jù)患者檢查結(jié)果去把握劑量和療程，仍是一個富有挑戰(zhàn)、值得去深入研究的關(guān)鍵問題。

4.2 甲狀腺功能減退癥碘攝入過多或過少都會導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。甲狀腺功能減退癥患者過量補碘，易誘發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病。中醫(yī)論治甲狀腺功能減退癥多從脾腎不足著手。魏軍平教授根據(jù)甲狀腺功能將橋本甲狀腺炎分為初期、中期、后期，后期多為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥，認(rèn)為此期之治療以溫補脾腎為主，輔以含碘較少或不含碘的軟堅散結(jié)類中藥[30]。方邦江教授認(rèn)為，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥的治療，要慎用富碘中藥，可使用含碘量較少的中藥軟堅散結(jié)，促進甲狀腺素的合成，同時注重可調(diào)節(jié)自身免疫之中藥的使用[31]。長期大量應(yīng)用富碘中藥治療甲狀腺功能減退癥，可使甲狀腺功能減退轉(zhuǎn)為甲狀腺功能亢進，故臨證應(yīng)避免應(yīng)用富碘中藥，可根據(jù)患者甲狀腺水平酌情選取低碘中藥。

4.3 甲狀腺腫碘攝入過多和碘缺乏都會導(dǎo)致甲狀腺腫的發(fā)生。碘缺乏是單純性甲狀腺腫的常見病因，故使用富碘中藥可糾正碘缺乏，有效地縮小甲狀腺體積。鞠竺洋等[32]通過采用富碘中藥對丙硫氧嘧啶致甲狀腺腫模型大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)，富碘中藥復(fù)方組能明顯改善甲狀腺濾泡形態(tài)，取得了確切療效。但在治療缺碘性甲狀腺腫的過程中，如長期、大量應(yīng)用富碘中藥，會增加患者合并甲狀腺功能亢進癥的風(fēng)險，還易致“高碘性甲狀腺腫”。因此，臨床治療中對于高碘所導(dǎo)致的甲狀腺腫，要避免使用富碘中藥；對于碘攝入不足所致的甲狀腺腫，可予富碘中藥進行治療，但必須動態(tài)監(jiān)測患者的尿碘水平及甲狀腺功能，根據(jù)病情變化靈活運用，只有在碘適量的水平才能減少甲狀腺腫的發(fā)生。

5 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)在對癭病的認(rèn)識方面經(jīng)歷了一個漫長的歷史時期，從最初對疾病的初步認(rèn)識到現(xiàn)在理法方藥的逐漸完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗，對現(xiàn)代甲狀腺疾病的治療具有一定的指導(dǎo)作用。但在癭病的診治中，醫(yī)者不可一味遵循古方，要結(jié)合疾病，重視水土環(huán)境因素在疾病發(fā)展中的作用，用發(fā)展的眼光看待疾病變化，辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，合理應(yīng)用富碘中藥，更好地指導(dǎo)臨床治療，為患者制定個體化的診療方案。