宋奧林 崔炳南 周雙琳 王雪敏 楊佼

黃褐斑古稱“黧黑斑”,《醫(yī)宗金鑒·卷六三》描述其“初起色如塵垢,日久黑似煤形,枯暗不澤,大小不一……與皮膚相平”,斑片多生于面頰兩側(cè),女子為多,損其顏容,頑固難愈。目前大多認(rèn)為本病病機(jī)主要包括肝郁氣滯、肝腎不足、脾胃虛弱、氣滯血瘀[1]。臨床黃褐斑患者以慢性病程為主,伴有脅肋脹滿、煩躁不安等氣郁癥狀或痛經(jīng)、經(jīng)血色黯有塊等血瘀癥狀。慢性病程多見于正氣不足的虛證患者,故筆者認(rèn)為黃褐斑雖表現(xiàn)為“氣郁、血瘀”所致的灰褐色或黑褐色斑片,但患者本質(zhì)處于正氣虧損的狀態(tài)。氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)瘀阻為其標(biāo),正氣虛弱不足為其本,且不局限于肝脾腎三臟之虛損。

1 五臟虛而生斑

1.1 心虛生斑

《素問·痿論篇》云:“心主身之血脈?！毙脑隗w合脈,其華在面。若心氣虛損,氣血無力上榮于面,則見面失濡潤,微似有塵,黯然生斑。又因心主神明,故七情過極,首傷心神。《外科大成·黧黑斑》言:“黧黑斑多生女子之面,由血弱不華,火燥結(jié)成,疑事不決所致?！迸右蚴陋q疑不定,難以抉擇,損傷心神。心神虛損,則血運(yùn)異常,面色蒼白晦滯,久則虛火熾盛,燥結(jié)成斑。

心氣虛則血運(yùn)無力,心神虛則血運(yùn)失常,面失濡潤,褐斑乃生。因心經(jīng)在面部走行循“系目系”,故心虛生斑者斑片以眼下為重,多伴精神恍惚、心悸失眠、坐臥不安、氣短胸悶等心氣心神虛損之癥。治療以養(yǎng)心安神,益氣淡斑為法,方用天王補(bǔ)心丹等加減,常用藥物有茯神、酸棗仁、人參、柏子仁等[2]。心虛生斑者,血行不暢,因虛致瘀者多伴隨月經(jīng)量少、舌質(zhì)紫黯等血脈瘀滯之象,臨證可合用桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品以加強(qiáng)療效[3]。

1.2 肺虛生斑

《素問·痿論篇》言:“肺主身之皮毛”,概括了肺主宣發(fā)布散,使肌膚潤澤的生理功能,亦體現(xiàn)了二者的病理聯(lián)系。許多皮膚病從肺著手論治都有不錯(cuò)的療效[4]。后有學(xué)者將兩者關(guān)系歸納為“肺—皮膚軸”,從皮膚屏障、遺傳易感性等方面證實(shí)肺與皮膚之間存在病理聯(lián)系[5]。

肺虛者,其宣發(fā)功能受損,濁氣無以呼出,滯于頭面肌膚而生斑;津液及水谷精微無得肺氣以上輸,則皮毛失養(yǎng)晦暗,肌膚焦黑難潤,正合《四診抉微·六經(jīng)死癥》云:“太陰終者……不通則面黑,皮毛焦而終矣。”陳明嶺教授[6]從肺論治黃褐斑時(shí),類比肺氣與天氣,認(rèn)為肺虛之斑均為陰濕之邪,如烏云聚集,天氣之責(zé),褐斑生成,肺氣之責(zé)。

肺經(jīng)虛衰,宣降失調(diào),皮毛難潤而生斑。肺虛生斑的患者斑片顏色偏黑偏灰,多伴自汗惡風(fēng)、氣喘無力、咳痰流涕等肺虛之癥。治療以補(bǔ)肺益氣,宣肺淡斑為法,方用玉屏風(fēng)散等加減,常用藥物有黃芪、百合、黨參、桔梗等[7]。

1.3 脾虛生斑

脾為氣血生化之源。脾虛則氣血生化乏源,無以榮潤皮毛肌膚?！豆沤襻t(yī)案按·面病》曰:“憂思不已,飲食失節(jié),脾胃有傷,面色黧黑不澤?！比魬n思過度損傷脾胃,則面部肌膚失榮不澤,氣血營衛(wèi)阻滯皮下而成斑。褐斑損美,患者因此憂慮更甚,病情進(jìn)一步加重?！峨s病源流犀燭·脾病源流》言:“脾統(tǒng)四臟,脾有病必波及之……故脾氣充,四臟皆賴煦育,脾氣絕,四臟不能自生”,脾虛可影響余四臟功能而生斑。

脾虛氣血生化乏源,或影響他臟功能,故而生斑。脾虛生斑的患者斑塊呈淺褐色,皮膚萎黃無澤,多伴納少、腹脹、便溏等脾虛之癥。治療以健脾益氣,養(yǎng)血消斑為法,方用歸脾湯等加減,常用藥物有黨參、木香、白術(shù)、茯苓等[8]。針灸治療此型褐斑選穴包括圍繞斑片局部的阿是穴、“面口合谷收”之合谷穴、足陽明經(jīng)下合穴之足三里穴以及足太陰脾經(jīng)背俞穴之脾俞穴等,采用毫針針刺、溫針灸或穴位埋線等療法,亦有確切效果[9]。肝脾關(guān)系十分密切,臨床“因虛致郁,土虛木乘”的褐斑患者尤為常見,這類患者除脾虛癥狀外多伴有口干微苦、脅肋脹痛等肝郁之象,治療在補(bǔ)脾益氣的基礎(chǔ)上合用逍遙散或柴胡疏肝散等方藥疏肝理氣,肝脾同調(diào)[10]。

1.4 肝虛生斑

葉天士提出“女子以肝為先天”的觀點(diǎn)[11],黃褐斑多生于女子,肝于論治黃褐斑有著重要地位。更年期婦女天癸將竭,易有肝陰虛之象,或因情志不遂,氣火上亢而耗傷肝陰肝血,火燥則于面部結(jié)成斑片,肝血不足而皮膚失于濡養(yǎng),面色晦暗生斑。

另一方面,肝血還兼濡養(yǎng)肝木,涵養(yǎng)肝氣之職,若肝血虧虛,則肝氣生化乏源,后世醫(yī)者于肝病鮮有涉及肝氣虛損的論述。胡博等[12]探討了從肝氣虛角度論治黃褐斑的可行性,分析了此證的辨證思路。肝氣虛者肝臟疏泄不及,氣機(jī)不暢,故血運(yùn)不通而生斑。肝氣虛者多為慢性起病,除舌苔體征呈一派虛損之象外,臉上斑片也具有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。

綜上,肝血虛損、肝陰虛損、肝氣虛損均為黃褐斑生成的重要因素。因肝經(jīng)在面部循“從目系下頰里”,故肝虛生斑者斑片多偏于下頰部,面色黃中帶青,多伴脅肋隱痛或滿悶喜按、目不適、憂慮善恐等肝虛之癥。肝陰血虧虛者,治療以補(bǔ)肝養(yǎng)血,滋陰消斑為法,常用首烏藤、阿膠等藥物[13]。肝氣虛者宜用升補(bǔ)法[12],以恢復(fù)其疏泄功能,方用補(bǔ)中益氣湯加減治療,重用黃芪,升補(bǔ)肝氣,淡斑療效確切。

1.5 腎虛生斑

《太平圣惠方·腎臟論》云:“面色黧黑……是腎虛之候也”,直言腎虛與黃褐斑的生成關(guān)系密切?，F(xiàn)關(guān)于腎虛生斑的論述大多以“腎陰虧虛,水不制火,虛火上炎于面部燥結(jié)成斑”為主。而腎陽虛損所致的黃褐斑,早在宋朝便有醫(yī)者提及。靳曰軍等[14]梳理了從腎論治黃褐斑的思路沿革,證明腎陰虛、腎陽虛均為本病的重要病機(jī)。

腎主水液代謝。若腎虛不能制水,則致水濕停聚為患。劉渡舟的《傷寒論十四講》中提到:“水為陰邪,上凌于心,心之華在面。今陰邪搏陽……故其人面帶虛浮,其色黧黑,或出現(xiàn)水斑?！边@里的水斑是指由于水飲停聚,阻滯氣血營衛(wèi)正常通路,從而形成的面部對稱性色素沉著斑片。計(jì)廣等[15]將其與水濕之邪所致的黃褐斑相聯(lián)系,稱之為黃褐斑的“水斑”。腎陽虛損,氣化不利,水液停聚水道,顏面水濕泛濫,面色不華,致水斑發(fā)病。

腎虛是以腎精虧虛為基礎(chǔ),繼發(fā)腎陰、腎陽不足的各種虛性癥候[16]。黃褐斑為慢性疾病,腎陰或腎陽虧虛的同時(shí)必伴隨腎精虧虛,抑或三者兼而有之。故此既歸于五臟虛中的腎虛之屬,亦納于六虛中精虛之類。

腎虛生斑的機(jī)制可分為腎陰、腎陽虧虛。腎陰虛損者見黑褐色斑片,多伴腰膝酸軟、失眠健忘、煩熱盜汗等腎陰虛之癥,治療以滋腎益陰消斑為法,方用六味地黃丸等加減,常用藥物有菟絲子、枸杞子、女貞子等[17]。腎陽虛損者見面色少華,斑片呈深褐色,多伴腰膝酸軟、形寒肢冷、小便清長等腎陽虛之癥,治療以補(bǔ)腎助陽淡斑為法,方用桂附地黃丸等加減治療,常用藥物有熟地黃、肉桂、山茱萸、附子等[14]。

2 氣虛生斑與血虛生斑

氣血互根互用,共同維持人體生命活動(dòng)。《諸病源候論·面黑皯候》言:“五臟六腑,十二經(jīng)血,皆上于面。夫血之行,俱榮表里?！笔?jīng)脈匯聚于面,面部色澤直接反映人體氣血變化。機(jī)體氣血虧虛,首先表現(xiàn)為面失濡養(yǎng)而焦黑無澤;若氣虛推動(dòng)無力,則血液運(yùn)行不暢而瘀滯于頭面肌膚成為斑片?；蚴菃渭儦庋怀?或是因臟腑虛損所致的氣血不足,皆為面黯斑起的病因。

氣虛與血虛常相互伴見,這類褐斑患者臨床也多有血瘀存在。此型患者見面色少華或萎黃,多伴神疲乏力、少氣懶言、爪甲色淡、頭暈眼花等氣血虧虛之癥。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為法,方用圣愈湯或八珍湯等加減,常用藥物有黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎等[18]。其中大劑量黃芪補(bǔ)養(yǎng)氣血,使氣血上榮,色斑得消,配伍當(dāng)歸、川芎等藥物活血行氣,使補(bǔ)而不滯,促進(jìn)氣血運(yùn)行[19]。同時(shí),因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),且循行經(jīng)由面部,遵“經(jīng)脈所過,主治所及”,針灸治療時(shí)可選取手足陽明經(jīng)之穴位,益氣養(yǎng)血,加速色斑淡化[20]。

3 虛寒生斑與虛熱生斑

3.1 虛寒生斑

虛寒證即陽虛證,是陽氣受損導(dǎo)致的一種證候,《四診抉微·五色兼見面色訣》言:“寒則面黑……面黑陰寒”,明確了陽氣受損與面色黧黑存在聯(lián)系。人們的生活習(xí)慣隨時(shí)代發(fā)展而改變,現(xiàn)代女性或飲食失節(jié)、過用瀉劑,或疲勞太過、思慮過甚,或起居無時(shí)、穿衣無季,均使得陽氣損傷嚴(yán)重[21],虛寒證型并不鮮見?！鹅`樞·五音五味篇》言:“是故圣人,視其顏色黃赤者,多熱氣,青白者少熱氣,黑色者多血少氣”,與《醫(yī)法圓通·卷三》中提到的“凡陽虛之人,多屬氣衰血盛”相合,可解釋虛寒者為何面黑生斑。

若黃褐斑患者面黯無光澤,斑片呈淡褐色,伴喜熱飲、畏寒明顯、舌淡苔白、脈沉遲無力等虛寒之癥,可考慮其病機(jī)為虛寒生斑。治療以溫陽散寒消斑為法,常用藥物包括附片、肉桂等[22]。

3.2 虛熱生斑

虛熱證即陰虛證,是陰氣受損導(dǎo)致的一種證候?！锻饪普凇づ嗣嫔蠛诎摺吩?“黧黑斑者,水虧不能制火,血弱不能華肉,以致火燥結(jié)成黑斑,色枯不澤?！标幪撜哧幪澰餆醿?nèi)盛, 經(jīng)脈失于滋潤,水枯則流緩,面部肌膚失榮晦滯,虛火熏灼頭面而出現(xiàn)褐斑。除繼發(fā)的陰虛證候外,體質(zhì)陰虛之人亦為黃褐斑的高發(fā)人群。

筆者臨證發(fā)現(xiàn)虛熱型褐斑患者年齡以50歲上下為多,大致屬圍絕經(jīng)期前后的女性。故若見患者斑片焦黑、顴紅、年齡在絕經(jīng)期前后,伴形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等虛熱之癥者,可考慮其病機(jī)為虛熱生斑。治療以滋陰清熱消斑為法,常用藥物包括女貞子、菟絲子等[23]。

4 小結(jié)

《醫(yī)碥·雜癥》言:“面上黧黑斑:水虛也,女人最多。”現(xiàn)代醫(yī)家對于黃褐斑,多從血瘀角度入手,奉行“無瘀不成斑”的理念,治療以疏肝理氣、活血化瘀類藥物為主。筆者臨證時(shí)注意到許多褐斑患者體質(zhì)本虛,正氣不足,是因虛損而導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,脈絡(luò)瘀阻,從而產(chǎn)生有形之病理產(chǎn)物色斑。本文基于黃褐斑患者病機(jī)本虛標(biāo)實(shí),氣郁、血瘀為其標(biāo),體質(zhì)虛損為其本的特點(diǎn),提出在治療過程中“補(bǔ)虛”的思想應(yīng)貫徹始終,以調(diào)整人體陰陽失衡狀態(tài)。遣方用藥時(shí)以補(bǔ)法為基礎(chǔ),辨明其虛損證型,隨證加減,適當(dāng)佐以理氣活血的藥物,同時(shí)可配合針灸等外用療法增強(qiáng)療效。本文旨在充實(shí)因虛生斑的理論機(jī)制,豐富本病的中醫(yī)診療體系。