趙志偉 李玉坤 劉大勝 韓學(xué)杰

沈氏女科自明太祖朱元璋洪武年間始,傳承至今已逾650年[1]。沈氏女科扎根于臨床,學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)涉及中醫(yī)理、法、方、藥等各個(gè)層次維度的內(nèi)容。其傳人從“病證相配單元組合式分類辨證診斷法”“苔膩溫膽,不膩杞菊”“分級(jí)用藥”等角度出發(fā),對(duì)沈氏女科理論進(jìn)行了探索。氣化理論作為中醫(yī)學(xué)常用方法論,深刻地影響著中醫(yī)學(xué)各家學(xué)說形成與發(fā)展的歷史過程[2],沈氏女科學(xué)術(shù)思想中亦蘊(yùn)含著大量中醫(yī)氣化理論的內(nèi)容。

從宏觀角度講,中醫(yī)氣化學(xué)說是以氣的運(yùn)動(dòng)變化來闡述人體代謝和形氣神轉(zhuǎn)化的理論[3]。

氣化概念擴(kuò)展主要涉及天地人氣化、臟腑氣化、六經(jīng)氣化等內(nèi)容[4]。中醫(yī)所論人體之氣是物質(zhì)功能的概括,為在生命過程中所運(yùn)行的無形可見的非實(shí)體物質(zhì),循行于臟腑組織結(jié)構(gòu)中。本文重點(diǎn)論述氣論證構(gòu)的臨床應(yīng)用層次,從臟腑氣化、三焦氣化、六經(jīng)氣化、形氣神氣化等維度對(duì)沈氏女科的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行整理。

1 臟腑氣化重在調(diào)腎陰陽與通降戊土

中醫(yī)臟腑氣化理論形成于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·刺禁論篇》云:“臟有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市。”人體臟氣與四時(shí)之天氣相通,在升降出入氣機(jī)運(yùn)動(dòng)上亦存在相同規(guī)律。如李東垣崇尚補(bǔ)土,將脾胃定為氣化中樞,同時(shí)注重肝脾左升,在調(diào)理中軸之時(shí)常伍升麻、柴胡等升清陽之品。王孟英則立法右路,其言“肺既不主清肅,一身之氣皆滯也”,注重通達(dá)胸中之氣,凡運(yùn)樞機(jī)不離治肺[5]。

沈氏女科學(xué)術(shù)思想中注重臟腑辨證、固護(hù)脾胃之氣、巧用引經(jīng)藥物等[6]為臟腑氣化理論之麟角?！疤δ仠啬?不膩杞菊”為沈氏女科治病之主線,舌脈是中醫(yī)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),沈氏女科尤重舌象,認(rèn)為舌診最為客觀,可“一錘定音”,從舌象所延伸、分化出來的兩大核心處方即沈氏女科溫膽湯與調(diào)腎陰陽方。兩大核心處方療效可靠、可控,其氣化理論根源當(dāng)為從腎立論,把控陰陽升降平衡,與通降戊土,注重右路斂降。

1.1 從腎立論,把控陰陽升降平衡

鄭欽安《醫(yī)法圓通》言:“人體合而觀之,一陰一陽而已,更以陰陽凝聚而觀之,一團(tuán)元?dú)舛??！薄端氖バ脑础ぬ烊私狻分兄^“氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也”。沈氏女科認(rèn)為,“腎為一身陰陽之根本”,陰陽失衡勢必關(guān)乎腎臟,調(diào)整陰陽升降要從腎論治。沈氏女科調(diào)腎陰陽方即取法杞菊地黃湯,基本用藥為枸杞子、菊花、生地、黃精、生杜仲、桑寄生?；静C(jī)為陰陽虧損失衡,常見癥狀體征為舌苔不膩,納可。

從臟腑氣化角度分析,筆者總結(jié)沈氏女科學(xué)術(shù)特色有二:一者五臟陰陽皆可虧虛、失調(diào),但常從腎調(diào)理論治。調(diào)腎陰陽方加減可廣泛應(yīng)用于冠心病、圍絕經(jīng)期綜合征、糖尿病、咳嗽喘促等各臟腑疾病。腎臟為五臟六腑陰陽之根,腎臟陰陽協(xié)調(diào)則五臟陰陽自可平衡,故其它臟腑陰陽氣化失常均可從腎論治,方用調(diào)腎陰陽方加減。二者調(diào)理腎之陰陽需注意無礙脾胃、陰陽雙調(diào)、用藥平和。

沈氏女科調(diào)腎陰陽方的核心方證為舌苔不膩。苔膩多因痰濕,為土不勝水之象,中焦斡旋不利,焉能更填下焦陰陽。唯有中焦樞機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn),藥力方可直達(dá)下焦,此亦為沈氏女科方證到病機(jī)的理論銜接。同時(shí),無論是陰虛或陽虛,方中生地、黃精、生杜仲、桑寄生四位核心藥物一般不作刪減。生地、黃精以滋養(yǎng)陰精,補(bǔ)而不膩,生杜仲、桑寄生溫補(bǔ)腎陽,溫而不燥,是陰陽雙調(diào)、互根互用的體現(xiàn)?！端氖バ脑础分醒浴瓣幬挥谙?左升而化清陽,陽位于上,右降而化濁陰”。左路受損,陽氣不能激發(fā),日久右輪自然不能順利通降,故用藥需左右兼施,再依據(jù)病情輕重進(jìn)行化裁。在藥物選擇上,不用附子、桂枝、黃連、黃柏等大寒大熱之品,而選用生地、黃精滋中寓透,杜仲、桑寄生溫中寓潤,并且常伍菊花清散上焦,金水自下,陰陽互滋而生化無窮。

1.2 通降戊土,注重右路斂降

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“左右者,陰陽之道路也?！睔鈾C(jī)周流如環(huán)無端,當(dāng)氣機(jī)左右升降出現(xiàn)逆亂不及時(shí)有升左與降右兩種思路。如補(bǔ)土派李東垣認(rèn)為清陽不升,濁陰不降反上逆形成陰火病機(jī),針對(duì)左右并病的情況,提倡甘溫益氣為主,辛藥升陽為輔,常用升麻、柴胡等升舉左路陽氣[7],清陽升而濁陰自降。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)家多有從肝論治疾病者,如國醫(yī)大師郭誠杰[8]從肝論治疾病,多用疏肝解郁、升達(dá)肝脾之法,以求乙木調(diào)暢。沈氏女科學(xué)術(shù)流派發(fā)觴于明清時(shí)期江浙滬一帶,同時(shí)期當(dāng)?shù)赜楷F(xiàn)出吳又可、葉桂、薛雪、吳瑭等大批溫病大家,沈氏女科學(xué)術(shù)流派亦存在溫病學(xué)術(shù)思想的時(shí)代烙印。沈氏女科溫膽湯熔諸多溫病祛痰濕法則于一爐,體現(xiàn)了溫病學(xué)通降戊土、導(dǎo)邪下行、淡滲分消等注重右路斂降的學(xué)術(shù)特點(diǎn)[9]。

沈氏女科溫膽湯基本藥物組成:陳皮、竹茹、枳殼、茯苓、石菖蒲、郁金、車前草。本方作為臨床最常使用的一張?zhí)幏?臨床見舌苔膩者皆可化裁使用,以求二口開(食轉(zhuǎn)佳且大便通)、膩苔轉(zhuǎn)薄苔。從氣化理論角度分析,本方學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)了腑病宜通,注重通降陽明,金水收藏。當(dāng)今時(shí)代飲食與作息發(fā)生變化,導(dǎo)致腑病者多,痰熱者多,陽過亢而陰不及者多。水濕之邪常阻礙脾胃氣機(jī),濕旺土郁,在上金壅而生實(shí)熱見口干口苦、目赤耳鳴、口舌生瘡等;在下水虧而生虛熱見小便黃赤、便干難解、少腹脹滿等。治宜石菖蒲、郁金等清金利水,枳殼、竹茹、薏苡仁等通降戊土,車前草、白花蛇舌草等通其膀胱,草決明、當(dāng)歸配菊花等通降庚金,其顧護(hù)脾胃,斂降右路,清降金水之意明矣。除沈氏女科溫膽湯外,注重右降,顧護(hù)陰液的思想亦體現(xiàn)在其它常用方劑中,如沈氏女科常將小柴胡湯中辛耗之柴胡易為平和之佛手,再加清金柔木之白芍,在內(nèi)傷雜病中廣泛應(yīng)用。

2 治法方藥綜合調(diào)理三焦氣化不利

2.1 氣郁生痰、痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)為三焦氣化不利的表現(xiàn)

三焦與氣化的關(guān)系最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·靈蘭秘典論篇》曰: “膀胱者 ,州都之官 ,津液藏焉 ,氣化則能出矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)三焦生理功能的認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一,在三焦的結(jié)構(gòu)上則爭議較多,隨著研究的進(jìn)展,筋膜與經(jīng)絡(luò)、三焦焦膜解剖結(jié)構(gòu)與生理功能上的關(guān)聯(lián)性不斷被揭示[10]。三焦的主要生理功能即三焦氣化,指三焦主宰五臟六腑氣化,是氣血津液精的生化場所和升降出入的通道等[11]。

若三焦氣化失司,三焦中所運(yùn)行的氣血津液等基礎(chǔ)物質(zhì)升降出入之通路不暢,則可釀生風(fēng)、火、濕、熱諸邪及痰、瘀、濁毒等病理產(chǎn)物[12]。沈氏女科常提及的病機(jī)氣郁生痰、痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)等[13]均是在三焦這一場所發(fā)生的。三焦氣化不利多由氣郁始,《圣濟(jì)總錄》云:“三焦氣滯,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲。”三焦雖并不為血液運(yùn)行直接通路,但氣為血帥,氣虛氣郁可影響血液運(yùn)行,如《正體類要》云:“氣虛血滯……此元?dú)馓撊?不能運(yùn)散瘀血而然耳?！蓖瑫r(shí)痰久必挾瘀,也可形成痰瘀互結(jié)之病機(jī)。絡(luò)脈聯(lián)系內(nèi)外,溝通表里,運(yùn)行氣津,與血脈、三焦聯(lián)系密切,痰瘀日久化毒入絡(luò)多為三焦氣化不利進(jìn)一步加重的表現(xiàn)。

2.2 治法方藥注重調(diào)理三焦功能

從三焦氣化論治疾病廣泛應(yīng)用于系統(tǒng)紅斑狼瘡、老年癡呆、帕金森綜合征等疑難疾病[14-16]。三焦治宜通利,《丹溪心法》云: “氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！鄙蚴吓茖W(xué)術(shù)繼承人韓學(xué)杰主任醫(yī)師注重疏通、祛痰濁、微發(fā)汗、通大便、利小便等臨證法則[17]多是通過疏通三焦以達(dá)到治愈疾病的目的。沈氏女科三焦氣化觀可從治法、用藥、用方等維度進(jìn)行解構(gòu)。

治法方面如透竅法與注重疏通法則,二者恰與三焦的結(jié)構(gòu)與生理功能相呼應(yīng)。沈氏女科在臨床上強(qiáng)調(diào)透竅藥物的應(yīng)用,如蟬蛻、石菖蒲、郁金、川芎、桔梗等,多用于外感病、驚厥中風(fēng)、皮膚諸疾、咽喉不利、小便不利等疾病的治療。竅不但包括精竅、尿竅等有形之竅,尚包括腠理、淋巴、血腦屏障等無形之竅,同時(shí)心管、氣管、食管也具有竅的結(jié)構(gòu)與功能[18]?！抖Y運(yùn)記》云:“上焦若竅,中焦若編,下焦若瀆?！笨梢姼[與分布廣泛的三焦聯(lián)系密切,這也為透竅法可治療一身上下內(nèi)外諸疾奠定了理論基礎(chǔ)。

再從用藥角度分析,上述透竅藥物既有理氣之品,又有清熱、利濕、活血之品,正體現(xiàn)了三焦是氣津之通道,易氣郁化熱,津停成飲,波及血分等特點(diǎn),此類疏通之法旨在恢復(fù)三焦正常氣化的生理功能。上述透竅藥物在臨床中廣泛應(yīng)用,彰顯了沈氏女科調(diào)暢三焦氣機(jī)的用藥特色,臨床見少陽三焦之腠理、官竅不利者可使用。

在用藥方面,沈氏女科常選用三仁湯中杏仁、白蔻仁、薏苡仁進(jìn)行清利三焦?jié)駸?重新調(diào)整上中下三焦的氣津分布。三仁湯宣上暢中滲下,沈氏女科在學(xué)術(shù)創(chuàng)新上,助宣者加入桔梗,助暢者加入石菖蒲,助滲者加入車前草,則上焦氣機(jī)開合有度,中焦醒脾寒熱并舉,下焦利濕有徑可導(dǎo),使得三焦氣機(jī)調(diào)而積熱清,濕濁化而升降和,取得了可靠的臨床療效。

3 沈氏女科特色方藥可豐富六經(jīng)氣化用藥體系

六經(jīng)氣化理論為研究《傷寒論》的重要學(xué)說之一,歷代醫(yī)家如張志聰、陳修園等均致力于以“標(biāo)本中氣”為核心理論研究《傷寒論》六經(jīng)病[19]。太陽為開,陽明為合,少陽為樞等六經(jīng)經(jīng)氣的升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)被廣泛用于闡述疾病的病理及治法中[20]。以三陽經(jīng)為例,三陽經(jīng)以三焦為通路運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)氣(上文已分析三焦氣化的模式與失常表現(xiàn)),可助太陽經(jīng)向上向外以使經(jīng)氣達(dá)表,可助陽明經(jīng)向下向內(nèi)以將經(jīng)氣斂降潛藏。據(jù)此理論,可于沈氏女科經(jīng)驗(yàn)中挖掘出完備的六經(jīng)氣化用藥體系,豐富六經(jīng)辨證的用藥風(fēng)格。

3.1 開太陽,疏少陽,通陽明

病在太陽,必見惡寒。俞根初言:“總之有一分惡寒,即有一分表證。”太陽開之不及,當(dāng)有傷寒太陽病與溫病衛(wèi)分證兩種情況。病性屬寒者沈氏女科常用荊防敗毒散加減治療,屬熱者多用銀翹散加減治療,且均伍以和胃化濕之品。與張仲景時(shí)代虛證多見不同,現(xiàn)代人多食肥甘厚膩之品,故在助太陽外開時(shí)不用經(jīng)方慣用的參姜草棗補(bǔ)益藥組,而是多用二陳湯、溫膽湯等利濕以助胃氣恢復(fù),暢通三焦通路。對(duì)于虛性病癥或老年外感者,常在外開太陽時(shí)選加扁豆衣、山藥、仙鶴草等味,扶正以托邪外出,且無壅滯戀邪之弊。

少陽為樞,致病多見樞機(jī)不利,寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)夾雜。在治法用方層面,仍宗少陽理氣清熱、化痰益氣之和法,多從沈氏女科溫膽湯化裁,藥不同而治法同,體現(xiàn)了從經(jīng)方到時(shí)方的一脈相承。對(duì)于治療少陽氣化不利,師其法而不用其藥的情況較多,如對(duì)于寒熱錯(cuò)雜之心下痞,師半夏瀉心湯辛開苦降法,沈氏女科常用白豆蔻、陳皮等藥辛開,蒲公英、白花蛇舌草、連翹等藥苦降,藥不同而法備焉。在用藥層面,易理氣之柴胡為香附、佛手、郁金,易清熱之黃芩為連翹、蒲公英,易化痰之半夏為竹茹、天竺黃等,用藥風(fēng)格輕靈平和。

陽明為闔,陽明經(jīng)氣不闔者常用生梔子清熱兼通便,龍膽草清熱兼平肝陽等,根據(jù)不同合病狀態(tài)靈活選用。陽明腑氣不闔者不用大黃芒硝等峻下之品,而用草決明、全瓜蔞、生萊菔子等潤腸品,久服無副作用。同時(shí)沈氏女科還注重多經(jīng)同治,如溫膽湯治從少陽,常加草決明將少陽之邪從陽明外導(dǎo)而出,加扁豆衣、仙鶴草、山藥等專補(bǔ)太陰,加生杜仲、菟絲子等溫補(bǔ)少陰,可根據(jù)六經(jīng)不同的氣化病理狀態(tài)靈活加減。

3.2 溫太陰,補(bǔ)少陰

太陰為開,主要指肺主宣發(fā)和脾主升清以運(yùn)化水谷精微,主持人體津液代謝的功能[21],傷寒論中多用理中劑與建中劑進(jìn)行治療。從溫化太陰的角度,沈氏女科多從香砂六君湯加減。

注重顧護(hù)太陰為思維中常存臨證模式,沈氏女科常根據(jù)病癥的不同選用不同藥物。如冠心病常用太陰藥為黃芪,糖尿病常用太陰藥為太子參,五臟皆虛常用太陰藥為靈芝,消化系統(tǒng)疾病常用太陰藥為炒白術(shù)、山藥、仙鶴草等,可隨證選用一味。

少陰氣化的臟腑部位在心腎,陳修園在《傷寒論淺注》中論述少陰為樞曰:“水火濟(jì),陰陽交,而樞機(jī)轉(zhuǎn)?！鄙訇帤饣樾哪I和調(diào)既濟(jì)的結(jié)果,四逆輩通過溫補(bǔ)腎陽,溫通血脈打破少陰樞機(jī)不利的格局。少陰病常見癥為心悸、下利清谷、四肢厥冷麻木、脈微細(xì)、精神不振等,沈氏女科常用方為調(diào)腎陰陽方。同時(shí)針對(duì)上述常見癥狀,總結(jié)出來較有特色的藥對(duì)。如心悸癥,張仲景常用桂枝劑溫通心陽,而沈氏女科常用藥對(duì)止悸丸(山萸肉、劉寄奴)則是從調(diào)腎入手,腎水充而心悸平,同時(shí)從根論治,藥力更加持久,急證善后均可使用。對(duì)于四肢厥冷麻木,張仲景多用四逆輩或當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,沈氏女科選用溫血脈、通經(jīng)絡(luò)之香附、雞血藤,療效確切。

4 形氣神氣化注重三位一體綜合辨證,形氣神同調(diào)

上述臟腑氣化、三焦氣化、六經(jīng)氣化為形氣神氣化中“氣”的維度的關(guān)系探討,對(duì)于氣化理論而言,還包括形氣神之間的相互轉(zhuǎn)化。形氣神三者在病理上相互影響、相互促進(jìn),其中一位處于太過或者不及,在病理上必然導(dǎo)致其余二位的病變[22]。常規(guī)疾病若并未涉及器質(zhì)性病變與精神情志改變,僅從氣化角度進(jìn)行調(diào)治即可,但對(duì)于疑難病癥,氣變形變與神變當(dāng)同時(shí)存在,此時(shí)應(yīng)形氣神同調(diào),三位一體綜合辨證。同時(shí),由于形氣神三者為一整體,其中的任何一方出現(xiàn)異常均會(huì)導(dǎo)致生命整體出現(xiàn)偏態(tài)或病態(tài)[23]。

氣變已于上論述,沈氏女科認(rèn)為,神變當(dāng)首要考慮情志,包括情志不遂為疾病起因并貫穿疾病全過程,終末期出現(xiàn)失神、閉證等神志改變。在治療上,常選用芳香開竅之品,如石菖蒲、郁金、菊花、川芎等,引清氣上行,使神明配位。

形變者多為痰瘀互結(jié),化毒入絡(luò),久則成巢,形質(zhì)大傷,臨床多見反復(fù)發(fā)作,虛實(shí)夾雜,大肉盡脫,治當(dāng)解毒通絡(luò),消形實(shí)而益形損。針對(duì)瘀阻成積者,多運(yùn)用鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)之品,水蛭、全蟲等搜絡(luò)之品,解毒藥常用白花蛇舌草、蛇床子等,應(yīng)用時(shí)必伍以補(bǔ)益之品以復(fù)形質(zhì)。

5 小結(jié)

中醫(yī)氣化理論作為中醫(yī)理論體系的主線,貫穿于中醫(yī)經(jīng)典、各家學(xué)說、臨床經(jīng)驗(yàn)之中。按照氣化理論所揭示的抗病氣機(jī)趨向,可將沈氏女科用方用藥思路進(jìn)行體系重排。需說明臟腑氣化、六經(jīng)氣化、三焦氣化、形氣神氣化等并不是孤立的,而是互相包含,各有側(cè)重。以少陽氣化為例,樞機(jī)不和多與臟腑氣化中肝膽氣機(jī)不暢,肝升肺降不利有關(guān)。同時(shí)與三焦氣化關(guān)系密切,除了手少陽三焦經(jīng)的歸屬關(guān)系,還需要從三焦焦膜進(jìn)行認(rèn)識(shí)。少陽病位處于半表半里,為三焦所在,其少陽樞機(jī)不利、少陽相火亢盛等均是發(fā)生于三焦這一場所的。少陽病的“默默不欲飲食”等為情志表現(xiàn),需要考慮情志治療,從形氣神角度進(jìn)行認(rèn)知。

在臨床運(yùn)用時(shí),重在內(nèi)化于心,融會(huì)貫通,綜合運(yùn)用。如對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征的治療,首先需要明確更年期處于天癸將絕的人生階段,存在腎之陰陽衰退的體質(zhì)基礎(chǔ)。從六經(jīng)氣化角度分析,這一階段多為少陰病、厥陰病的高發(fā)時(shí)期,善后務(wù)必注意以調(diào)腎陰陽為本。由于這一階段壓力較大,易發(fā)作少陽病癥,如乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺階級(jí)等相關(guān)問題,治療則可從三焦氣化中氣郁津停血瘀等方面論治。同時(shí)在治療過程中尚需向患者強(qiáng)調(diào)理性看待這一階段,給患者以信心,形氣神同調(diào)。氣化理論學(xué)說為沈氏女科臨證經(jīng)驗(yàn)提供了理論支撐,為理論與實(shí)踐同重,傳承與創(chuàng)新并舉提供一定思路。