方曉君 周淼 劉子瑞 劉江濤 蔣艷麗

間質性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)是一組主要累及肺間質和肺泡腔,導致肺泡—毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。該病以進行性加重的呼吸困難、兩肺底吸氣相Velcro啰音、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學雙肺彌漫性病變?yōu)橹饕R床特征。目前治療上西醫(yī)采用激素、免疫抑制劑、抗纖維化、抗氧化、肺移植等[1-2]。中醫(yī)通過辨證施治隨證加減,在改善臨床癥狀、減少合并癥、防止疾病進展等方面具有一定優(yōu)勢[3]。

隨著現代中醫(yī)學者對本病認識逐漸加深,中醫(yī)藥在治療ILD方面取得確切的療效[4-5]。根據該病的臨床表現,現代醫(yī)家多將其歸為中醫(yī)“肺痹”“肺痿”范疇[6-7],早期六淫之邪侵襲肺臟,肺失宣降,肺氣郁閉表現為以實證為主多屬“肺痹”,后期津液耗傷,氣陰不足,肺葉萎廢表現為以虛證為主多屬“肺痿”[8-9]。本病病機不外乎虛實兩端,虛證多由肺腎氣虛、氣陰兩傷、肺脾兩虛所致,肺脾氣虛,氣不行血,以致瘀血阻絡,氣陰兩傷,以致肺失濡養(yǎng);實證多由肺絡痹阻、瘀血內停、痰濕阻肺發(fā)展而來[10-11],治療上多以補虛、祛邪為則,以補益肺腎、益氣養(yǎng)陰、化痰祛濕、通絡化瘀等為法[12-15],常選用潤肺化瘀湯、補陽還五湯、補肺益腎湯、麥門冬湯等方藥進行加減[16-17]。目前較少有醫(yī)家從“表”“里”兩個層面同時進行辨證施治,故筆者基于《傷寒論》“表里雙解”理論并結合中醫(yī)臨床對本病病因、病機及治療做出論述,以期豐富中醫(yī)藥治療本病的臨床思路。

1 《傷寒論》“表里雙解”理論的源流及應用

“表里雙解”理論源于《內經》,成熟于《傷寒論》?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d“從內之外者調其內,從外之內者治其外”,指出由于人體內部因素(里證)而形成內外同病之勢,先調其內;由于人體外部因素(表證)而形成內外同病之勢,先調其外,故而提出了“表里同病”的概念。另外《素問·咳論篇》記載“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也……肺寒則外內合邪因而客之”,又提出了“內外合邪”的致病方式。在《素問》“內外和邪”的致病方式基礎上,《傷寒論》引入“合病”及“并病”概念,張仲景雖未直言“六經”確切之意,但仍可窺見“合病”“并病”有表里同病之意,且在《傷寒論》第163條桂枝人參湯證條文中明確指出“表里不解”之病機。另外“表里雙解”法根據疾病表里陰陽病機的差異在《傷寒論》中有不同的運用。例如:當風寒束表,陽熱內盛,出現惡寒發(fā)熱,煩躁等癥狀時,當選用外散風寒、內清里熱之大青龍湯;太陽病誤下損傷中陽,導致心下痞硬,下利不止,而表里未解者,當選外散風寒、內溫中土之桂枝人參湯;外感表證未罷,里實已成,出現腹?jié)M,發(fā)熱,脈浮數者,可選用外解風寒、內攻燥屎之厚樸七物湯;太陽病誤下后,下利不止,表邪未解,脈促者,當選解肌散邪、清泄里熱之葛根黃芩黃連湯等。根據疾病所表現的表里虛實以及陰陽寒熱等屬性等不同,可將“表里雙解”之法又可細分為解表清里、分解表溫里、解表攻里、解表補里等[18]。

2 “內外受邪,肺氣郁滯”致肺葉萎廢不用

ILD屬于中醫(yī)“肺痿”“肺痹”范疇,表里同病可能是ILD形成的重要病因[8]。《素問·痹論篇》記載:“皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”,又云“今風寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣”,明確說明肌表感受外邪侵襲后沒有得到及時正確的治療,復感外邪,“皮痹”日久不愈,通過經絡內傳于肺,肺失宣降,最終導致“肺痹”,可知“肺痹”是由表里同時受邪發(fā)展而來[19-20]。《諸病源候論》中記載:“風邪傷于臟腑,而血氣虛弱,又因勞役大汗之后,或經大下而亡津液……因成肺痿也?！憋L邪從外侵襲人體,加之機體本虛或因誤治導致津液損耗,正氣向外不能祛散邪氣,在內津液不足不能滋養(yǎng)肺葉,人體自身不能維持陰平陽秘之穩(wěn)態(tài),“內外合邪”最終導致肺葉萎廢不用。

中醫(yī)認為人體是一個統(tǒng)一有機整體,內部主要由五臟六腑等構成,外部主要由形體、官竅構成。人體以五臟為中心,通過經絡系統(tǒng)溝通表里內外。在外的形體、官竅感受邪氣后,未得到正確治療則容易向內感傳;而人體內部的失去平衡,易招致外邪的侵襲。肺本為嬌臟,易受外邪侵襲,而肌表為人體防御外邪的第一道屏障,邪氣犯人肌表首當其沖,故易形成“內外合邪”之勢。肺氣郁滯,宣降不利,津液不散,最終導致肺葉萎廢不用。根據中醫(yī)學“標本兼治”原則,由“表病”導致人體產生“里病”,則“表病”是疾病之本,“里證”是疾病之標,故臨證之時切不可“倒果為因”,治療上應著眼于疾病發(fā)生的全過程,在把握病機整體性的基礎上,強調ILD標本兼治的重要性[21]。

3 “表里同病,肺不散津”致肺焦葉損

“表里同病”是ILD基本病機,表里同病,肺不散津,肺失濡養(yǎng)為其機要?！额惤洝ゐ粽摗酚涊d:“肺痿者,皮毛痿也……在內則為葉焦,在外則皮毛虛弱而為急薄”,指出肺痿之病屬于表里同病的范疇,在外表現為皮毛失于濡養(yǎng)而干枯,在內則表現為肺焦葉損。肺居上焦,為水之上源,肺氣通過宣降治理調節(jié)全身水液的代謝,外濡肌表,內滋五臟。風熱或燥邪等表邪均可導致津液損耗,表證失治,引邪入里,導致皮毛肺臟均受邪,肺氣宣降不利,津液輸布不暢,在內肺葉不能為津液所濡養(yǎng)而成“葉焦”,在外肺氣不能正常宣發(fā)津液至肌表而致皮毛枯槁。

《中藏經》載“風寒暑濕之……邪入于肺,則名氣痹”“氣痹者,愁憂思喜怒過多,則氣結于上,久而不消,則傷肺,肺傷則生氣漸衰,則邪氣愈盛”,明確講述了“肺痹”產生的過程。外在六淫之邪侵襲傳入于肺,內在情志過極而氣結上焦,肺氣不降,久則影響肺氣的生成,最終導致“肺痹”的形成。肺為氣之主,水谷精氣與自然界吸入之清氣在胸中化為宗氣,上走息道司呼吸,貫心脈行氣血,下走丹田滋先天。情志過極,人體氣機上逆,結于胸中,宗氣運行受阻,津液輸布失調,氣血運行不暢,導致肺絡痹阻。故在化解肺痹之時,外散風寒暑濕之表邪,內解情志之郁結,以達到表里雙解的效果。

4 “表里雙解,攘外安內”解肺痹

表里雙解是ILD重要治則,攘外安內并舉巧解肺痹。表里雙解法是中醫(yī)攘外安內的并舉治本之良方[22],主要針對有表里陰陽同病的各種病癥,采用解表之藥和攻里之藥共同組合配伍成方,達到了表里陰陽雙解、內外陰陽同治的最佳效果。中醫(yī)認為邪之來路亦是邪之出路,基于上述可知肺痹、肺痿均是由感受外在邪氣失治誤治而來,根據中醫(yī)學審因論治原則[23-24],在治療上當采取表里雙解之法,外散表邪,內糾其偏,則肺痹、肺痿之勢可解,其病可愈。

張仲景在《金匱要略》中指出肺痿基本病機為“肺熱葉焦”,但根據臨床表現不同又有寒熱之分,虛寒者可選用甘草干姜湯治療,虛熱者選用麥門冬湯治療?！端貑枴な栉暹^論篇》:“圣人之治病也,必知天地陰陽……問年少長,勇怯之理”,又曰:“不適貧富貴賤之居,坐之薄厚,形之寒溫……不知此類,足以自亂。”辨別個體稟賦差異、寒熱屬性,通過“以偏糾偏”的治療方式,借助中藥的寒熱之性,糾正患者寒熱的偏差,從而達到陰陽平衡的狀態(tài)。因此在臨床中不僅需要仔細辨別疾病的表里位置,更具要注重疾病的寒熱屬性[25],明確疾病表里位置同時,根據患者寒熱虛實的差異采取解表溫里、解表清里、解表攻里、解表補里等不同治法。

5 “細審陰陽,明辨表里”解肺痿

中醫(yī)學者在診治ILD的長期實踐中,以中醫(yī)經典論著為依據,結合臨床實踐體會,就ILD的中醫(yī)證型提出不少見解,雖未形成共識,但本同末異,其中最常見的證型主要有陰虛肺燥、肺腎氣(陽)虛、肺脾兩虛、痰阻肺絡、血瘀證等[11,26-27]。以上中醫(yī)證型多在里證或臟腑層面進行歸納總結,尚未在表里同病層面進行探索,故筆者在既往學者的學術思想上,列舉以下常見的中醫(yī)證型及對應方劑。

5.1 陰虛肺燥外兼溫燥

此證多由素體陰虛之人感受外邪失治、誤治導致津液損耗,肺葉萎廢不用。陰虛肺燥證可見喘促,胸悶,氣短,咳嗽,痰少,痰黏難咯,口燥咽干,舌紅苔少,脈細數?？蛇x用炙甘草湯為主方隨證加減,全方以溫潤藥為主,生地、炙甘草、火麻仁、阿膠、麥冬合用具有養(yǎng)陰潤肺之效,其中生地主入腎經,阿膠主入肺經,兩者配伍有“金水相生”之意;桂枝、生姜辛溫發(fā)散與生地、阿膠滋潤之藥相配既有溫通肺絡之功,又兼發(fā)散外邪之力[7]。

5.2 肺腎氣(陽)虛外兼有寒

此證多由素體陽氣不足之人感受外邪耗傷肺氣,母病及子導致肺腎兩傷。肺腎氣(陽)虛證可見喘促,胸悶,氣短,動則加重,咳嗽,神疲,乏力,腰膝酸軟,夜尿頻,舌淡白,苔白,脈沉、細。可選用桂附理中丸為主方隨證加減,全方辛溫燥熱,由理中丸加桂枝、附子組成,方中理中丸健陽健脾,寓培土生金之意,附子辛溫大熱,溫通十二經絡,大補腎中之陽之余與桂枝配伍,溫通肺絡之力尤著,既可通肺,又可散表寒[28]。

5.3 肺脾兩虛外兼寒濕

此證多由素體中焦脾胃陽氣不足之人感受外邪,耗傷肺氣,損傷脾陽,土不生金,肺不布津,脾不散津,肺失濡潤,脾失健運。肺脾兩虛證可見喘促,胸悶,氣短,納呆,便溏,舌淡白,苔白,脈細弱,可選用桂枝人參湯為主方隨證加減,桂枝人參湯由理中湯加桂枝四兩組成,全方重用桂枝,外可發(fā)散風寒,內可溫通心肺,而理中湯溫陽健脾,培土生金,為桂枝解表溫通提供源源動力。

5.4 濕邪困表致痰阻肺絡

此證多由素痰濕壅盛之人感受外邪所致。體內痰濕壅滯,則肺主行水功能失常,肺氣宣降不利,外不能固表,內不能布津,皮毛受邪又影響肺氣宣降,水液代謝失常,導致痰濕阻肺絡,肺氣不利。痰濕阻肺絡證可見喘促,胸悶,氣短,痰色白,痰易咯出,苔膩,脈滑,可選用茯苓甘草湯合苓桂術甘湯為主方隨證加減,茯苓甘草湯中生姜用量獨大,生姜四量與桂枝配伍解表之力尤強,桂枝、甘草相合可上溫心肺,生姜與茯苓、白術合用又起到健脾祛濕之效。

5.5 血瘀外兼風寒

此證多由血瘀體質之人感受外邪所致。肺朝百脈,全身氣血經血脈匯集于肺,素體血瘀之人血液運行不利,故肺朝百脈功能失常,外加人體皮毛受邪,肺失宣降,則影響肺助心行血,導致瘀阻肺絡。血瘀證可見胸悶,氣短,面色晦暗,口唇青紫,舌紫暗,脈澀,可選桂枝茯苓丸為主方隨證加減。桂枝茯苓丸具有調和營衛(wèi)、化瘀通絡之效,方中桂枝與白芍配伍調和營衛(wèi),外散風寒,與桃仁、丹皮合用通溫血脈,活血化瘀。

6 驗案舉隅

患者,男,47歲,已婚。2020年1月15日初診。主訴:咳嗽、咳痰5年余?；颊哂?015年冬季出現咳嗽,咽中有痰,不易咯出,于當地醫(yī)院行胸部CT檢查提示:雙肺胸膜下多發(fā)片狀磨玻璃密度影及條索影,雙肺間質性改變。曾于當地醫(yī)院服中藥治療(具體方藥不詳),未見明顯好轉,遂來我院門診尋求治療。現間斷性咳嗽,咳吐少量白黏痰,左側肩胛骨時有進風感,大便溏薄,日3次,舌質淡紅,苔薄白,脈浮細緩滑。中醫(yī)診斷:肺痹,肺脾兩虛兼有外寒。治宜解表散寒,溫補脾肺。方擬桂枝人參證加減:桂枝20 g、人參15 g、生白術15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、炮姜10 g、細辛3 g、五味子3 g、清半夏20 g、生姜15 g。日1劑,水煎,分3次溫服,20劑。

2020年4月13日二診:服上方兩月余,效佳,咳嗽大減,仍偶覺喉咽痰中或有濕痰難咽咯,左側右肩胛骨處進風感減輕,腹中隱隱腸鳴,大便溏薄,日1次。舌脈如前,續(xù)上方另加炮姜5 g、肉桂10 g、防風10 g。每天1劑,水煎,分3次溫服,30劑。

2020年5月18日三診:咳嗽已愈,左肩胛骨仍有進風感,偶有腸鳴,大便略溏,每日一行。舌質淡紅,苔薄白,脈浮細。方藥:桂枝20 g、人參10 g、生白術15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、生姜30 g,大棗3個。每天1劑,水煎,分3次口服,15劑。

2020年7月11日四診:服上方兩月余未見咳嗽,大便已成形,左則肩胛骨進風感減輕。舌質淡紅,苔薄白,脈緩滑。治宜以益氣補血祛風,健脾開胃利水。方用防己黃芪湯的加減:防己20 g、黃芪30 g、生白術20 g、清半夏20 g、炙甘草10 g、生姜30 g、大棗3個。每天1劑,水煎,分三次服,15劑。

患者服用上方兩月,于2020年12年16日在當地行復查胸部CT檢查:雙肺胸膜下磨玻璃影及條影明顯吸收。為鞏固患者療效囑患者按上方繼續(xù)服用15劑。

按 桂枝人參湯出于《傷寒論》第163條:“太陽病,外證未除而數下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?！惫鹬θ藚峭饨怙L寒,內溫中陽的良方[18]。方中重用桂枝四兩外解風寒,甘草、干姜、人參、白術既可溫補中焦脾胃,又有培土生金之意?；颊咭蚤g斷咳嗽就診,就診時左側肩胛骨時有進風感明顯,脈象浮緩,加之平素易便溏,為中焦陽氣不足,外有寒邪。治療予以桂枝人參湯解表散寒,溫陽健脾,加細辛、生姜增強解表之功,加炮姜增強溫肺之力,細辛、五味子合用宣降肺氣以止咳,半夏走中焦調理胃氣。二診加肉桂溫里寒,加防風解外寒,共奏表里雙解之效。四診之時,采用防己黃芪湯,既有益氣祛風、外散風邪之意,又有內實脾土、培土生金之意,內外兼顧。

7 結語

ILD是一大類難治的肺系疾病,臨床常用藥物為激素、免疫抑制劑及抗纖維化藥物等,可在一定程度上改善患者病情。中醫(yī)學認為ILD病因復雜,病機虛實夾雜,針對ILD患者由表邪引起的“皮痹”“氣痹”,理應外散外邪、內調虛實?！端貑枴ち⒅即笳撈?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！?外內兼顧,表里并治,逐漸恢復自身氣機正常的升降出入,防止最終形成肺葉萎弱不用的“肺痿”“肺痹”局面。故治療該病可按照審因論治、標本兼治等原則,在明確該病的產生機制前提下,結合患者當下的舌象、面色、脈象、癥狀等判斷該病的表里位置、寒熱屬性,從“表”“里”兩個層面進行辨證施治,從而延緩或逆轉ILD病程。