吳怡茹 陳興娟 胡木 程曉振 胡影 馮玲

擴張型心肌病(Dilated cardiomyopathy, DCM)臨床表現(xiàn)為全心擴大的充血性心力衰竭,患者心肌收縮功能受損,左室射血分數(shù)多低于45%。一項正常人群超聲心動圖調(diào)查研究表明國人患病率約為19/100 000[1],而在長達52個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者病死率高達42.24%[2],故DCM是一種發(fā)生率低,病死率高的疾病。DCM屬難治性疾病,臨床無特效藥,控制心衰、心律失常和預防猝死為其治療宗旨[3]。中醫(yī)古籍中無DCM之病名,古代醫(yī)家多從“心脹”“心水”“水腫”“心悸”闡發(fā)該疾病,其辨證用藥對當前臨證仍有積極指導意義。而今學術界對DCM仍無統(tǒng)一中醫(yī)稱謂,筆者基于古籍經(jīng)典,結合多年臨證經(jīng)驗,對DCM之病名、辨治進行了總結。茲將從“心脹”與“心水”出發(fā),闡述兩者內(nèi)在關聯(lián),并從氣、水出發(fā)辨治DCM,予以概述如下。

1 DCM中醫(yī)病名考辨

1.1 “心脹”病名與DCM早期相符

“心脹”論述最早見于《靈樞·脹論》:“夫心脹者煩心短氣,臥不安。”后有明代書籍《針灸聚英》言:“心脹步難行?！蓖ㄟ^對其臨床癥狀與病機的剖析,李榮、林謙等人認為古籍中“心脹”病名與DCM最為符合[4-5]。從原文可知,“心脹”一病見心煩、氣短、步行困難、臥不安之癥,與今癥相符,但并無古籍文獻描述其有水腫之癥,這與臨床諸多患者中晚期出現(xiàn)的水腫癥狀相悖,不能完全概括DCM全部病程,故“心脹”病名更適用于DCM早期未見水腫者。

1.2 “心水”病名與DCM中、晚期相符

“心水”病名出自《金匱要略》,書載“心水者,其身重而少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫”,這與DCM患者病至中、晚期多出現(xiàn)乏力、水腫、不能平臥、心律失常等癥相符。今有醫(yī)家將DCM歸為“水腫”“心悸”論治[6],雖有相似之處,但臌脹、腸覃、膚脹、石瘕均為水腫之候,張仲景更據(jù)病位表里不同將水腫分為皮水、風水、正水、石水等,又按不同臟腑病變分為五臟水,“水腫”病名內(nèi)涵寬泛,與DCM不完全契合。而“心水”屬五臟水之一,所見癥與DCM相近,且明確提出病起于心,故筆者認為DCM中、晚期當以“心水”命名。《素問·評熱病論篇》:“諸水病者,故不得臥,臥則驚,驚則咳甚也。”條文中所述“臥則驚”,與心律失?；颊咚姲Y相似,而室性心律失常是DCM常見的臨床表現(xiàn),也是DCM治療的主要方向,若單以“心悸”病命名則過于狹隘,因此“心水”一病可較全面概述DCM中、晚期癥狀。

2 DCM病位探析

2.1 “心脹”“心水”病位在心包絡

心為臟,為君主之官,外有心包覆之?！鹅`樞·脹論》云:“夫脹者,皆在于臟腑之外,排臟腑而郭胸脅、脹皮膚,故命曰脹?！薄靶拿洝睂倜洸⌒螒B(tài)之一,可依此條文推斷,“心脹”起于人體陰陽失調(diào),邪氣上逆充于胸脅,排擠胸中臟器而成,即提示“心脹”一病,病位在于心臟之外,而邪氣充斥胸廓,首先侵犯部位為心之包絡,而非內(nèi)在之臟。再談“心水”一病,非為水入于心,《高注金匱要略》載有:“心為火臟,水入臟中即猝死。此言心水者,水在心之系,系終屬心,故曰心水”,亦指出“心水”病位不在心,而在“心系”,即心臟與其周圍臟器、組織相聯(lián)系的脈絡[7],亦為心之包絡。這也與《靈樞·邪客》所謂“故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡”理論相符合。

2.2 “心脹”“心水”皆與肺脾腎相關

《類經(jīng)·臟腑諸脹》云:“諸經(jīng)雖皆有脹,然無不干于脾、肺、腎三臟。蓋脾屬土,其主運化;肺屬金,其主氣;腎屬水,其主五液?！薄毒霸廊珪つ[脹》云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病?！薄靶乃睂偎畾獠≈?“心脹”“心水”與人體氣、水病變相關,或為氣機逆亂,或為水運失常。然五液所行之氣,皆屬于肺,肺主司一身之氣,兼通調(diào)水道,能朝百脈而布散津液;腎主水,毗鄰水府,五氣所化之液,皆屬于腎,且腎為一身氣之根本,主氣之蒸騰氣化;脾為萬物之本,為津液生化之源,又為中焦氣機樞紐。三者均參與人體水、氣運行,因此DCM的發(fā)生與肺、脾、腎三臟密不可分。

3 “心脹”生于“厥氣”,當重降氣疏利

“心脹”一病,王行寬等人提出從痰、瘀、郁論治[8],楊潔提出從心、脾、腎論治[9]。但筆者認為,“心脹”的論治,當究其發(fā)病之根本?！鹅`樞·脹論》首次提出“心脹”及“厥氣”致脹理論:“厥氣在下,營衛(wèi)留止,寒氣逆上,真邪相攻,兩氣相搏,乃合為脹也?！彼^“厥氣”,《類經(jīng)·疾病類》言:“厥氣,逆氣也”,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云:“厥氣,邪氣也”,可知“厥氣”是一種具有逆上性質(zhì)的致病邪氣,且有寒、熱之分,熱者多起于過度飲酒,大熱傷陰,寒者則起于寒邪內(nèi)侵或飲食寒涼,元陽受損。此處據(jù)“寒氣逆上”一句,可知“心脹”源于寒厥之氣。正常狀態(tài)下,營、衛(wèi)二氣出于中、上二焦,行于脈中、脈外,陰陽相隨而周流不休。今寒氣留止,經(jīng)脈阻滯,營衛(wèi)不得循其常道,與寒氣相互搏結,逆于胸膈,排擠心包,氣機不利而成“心脹”,是兼本虛標實之病。《身經(jīng)通考》云:“氣之為病,非止一端,有七情氣、有郁氣、有逆氣、有怒氣、有熱氣、有冷氣、有厥氣……務宜詳究?！庇魵猱斊?逆氣當降,怒氣當散,“厥氣”則較復雜,虛實夾雜,治療當遵《靈樞·脹論》所言“脹論無問虛實,工在疾瀉”。只因元陰元陽難復而“厥氣”易除,疾病之初盡早用藥,降氣疏利,以消邪氣,藥用辛苦以降逆散郁、溫以祛散寒邪,使胸膈暢快,后方可補益。若病程遷延較久,則應標實兼顧。

4 “心水”病在水液,當重益氣利水

“心水”屬五臟水之一,最早出現(xiàn)于《金匱要略·水氣病脈并治第十四》:“心水者,其身重,而少氣不得臥,煩而躁,其人陰腫?！毙拿}灌溉四肢百骸,今心經(jīng)有水,百骸受累,故乏力而身體沉重;心下堅筑,故短氣而不能臥;心神蒙蔽,不得發(fā)越,故心中煩躁;心火不得下濟腎水,腎不能主水于下,故見陰腫。書中五臟水雖病證各異,但可歸于四水之“正水”“石水”,總屬水氣病范疇[10],治療應遵張仲景所言:“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,即《內(nèi)經(jīng)》所述“開鬼門”“潔凈府”之義。今臨證所見患者多以下肢水腫為癥,故應予利水之法?！夺t(yī)燈續(xù)焰》言:“夫腫脹之病,多有標實本虛,最為危候。若辨之不明,則禍人非淺?！薄靶乃币徊?非一日之功,必有水實正虛之勢,若一味峻下利水,復傷正氣,水無所制,則更難消腫。論其補益,有脾虛不能制水者,有命門火衰,不能自制陰寒者,脾腎如常則能化精為氣,失常不化則成水而外溢,故應注重脾、腎之氣?！靶乃币徊?易發(fā)展為難治重證,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言:“水病脈出者,死?！彼C為沉脈,若水氣內(nèi)盛,脈象浮而無力,當知病進,為心陽暴脫之證,應施以急救。

5 立足中醫(yī)臨證思辨,動態(tài)辨治DCM

5.1 臨證思辨

“心脹”一病偏重于氣,“心水”偏重于水。水飲實為臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,正常生理狀態(tài)下,氣行則水行,人體之氣可推動津液在體內(nèi)轉(zhuǎn)輸布散,幫助汗液、尿液排出體外。今“厥氣”上逆,營衛(wèi)之氣阻滯,臟腑之氣失暢,日久正氣愈虛,氣機不利與氣虛均會導致水液停止,出現(xiàn)水腫。而后從氣病轉(zhuǎn)化為水病,水飲又進一步加重氣虛,而成氣虛水停之證。故明代《濟陽綱目》云:“凡脹初起是氣,久則成水,治比水腫更難”,且兩者病位均與心之包絡相關,故“心水”實為“心脹”的進一步發(fā)展,兩者是古代醫(yī)家對擴心病不同病理階段的概括,其間存在動態(tài)演變。臨證“心水”病見氣虛、氣逆者,當酌情用藥。

《腫脹源流》言:“然又必先腎氣不足,下氣厥上”,意為“厥氣”所生,必有下焦不足。且寒厥之氣為陰邪,最易傷陽,而DCM病情隱匿,初期易失治誤治,致邪氣久留,盤踞胸中,必損耗心肺之宗氣,而成氣虛氣滯虛實夾雜之脹?！柏蕷狻逼鹩谀I,但治在脾胃,故若見心氣受損、或下焦不足者,可在降氣疏利基礎上兼顧護脾氣,以助胸中宗氣。補益之力當依脈依證斟酌使用,不可過度,以免邪氣愈盛,心脹愈盛。

今醫(yī)家多有以溫陽之法治療DCM,喜用干姜、附子[11-12]。而無論從古籍,或從臨證來看,患者多有心煩之證,此并非心陽浮越之煩,而為心火為氣郁,或為水郁,用大熱之品,易致心煩明顯,故筆者喜從疏導通利治法?！靶拿洝币徊?雖與他臟相關,但臨證較少見他臟之證。若發(fā)展至“心水”階段,則實為多臟器病變階段,若心病及脾,火不暖土,脾胃衰敗,脾虛濕盛則見納呆、痞滿、舌苔黃膩、腹脹,胃氣上逆則見呃逆、噯氣;心病及腎,心火不能溫暖腎陽,則見陰腫;心病及肺,氣虛不能固表,則見動則汗出,且易感風寒,出現(xiàn)咳嗽、痰多等癥。

5.2 動態(tài)論治

5.2.1 “心脹”論治 初期為“心脹”者,以降氣疏利為治療原則,治以自擬消脹寧心方,方由檀香10 g、降香10 g、枳殼10 g、大腹皮10 g、木香10 g、丹參15 g、黃芪15 g組成。因邪氣屬寒,筆者喜用檀香、降香二藥為君,取其辛溫芳烈之性,入于胸膈以溫散“厥氣”;以枳殼苦溫為臣,降胸中逆氣之勢;而調(diào)理氣機,必不能忽略脾胃,只因中焦為氣機之樞,當令樞紐時時得通,故以木香、大腹皮為佐暢達中焦。心為純陽之臟,五行屬火,火性炎上,受邪氣蒙蔽,心陽不得發(fā)越,若生煩躁者,當以清心寧神之品治之,如丹參以清心除煩,心煩甚者可加白茅根、燈芯草之輩?！柏蕷狻北M除,或本虛之證明顯者,可以少量黃芪、人參健脾益氣,若值夏季,或患者兼有熱癥者,應以西洋參代之。

5.2.2 “心水”論治 病情發(fā)展至“心水”階段,應遵循益氣利水為主的治療原則,以自擬利水強心方為基本方,方由黃芪30～60 g、桑白皮20 g、葶藶子10 g、大腹皮20 g、茯苓30 g、豬苓20 g組成。大量黃芪(30～60 g)為君藥,黃芪甘溫,歸肺、胃二經(jīng),氣味俱陽,入于胃可助生化,以補形之不足,入于肺有助水道通利,能兼顧益氣與利水之功。利水當從肺、脾、腎三臟著手,桑白皮、炒葶藶子瀉肺降氣,入肺而能引皮膚中水氣達于膀胱而出。兩藥雖寒涼,但于諸溫熱之藥中,有去性存用之義。茯苓甘淡滲濕,兼具補利。大腹皮主治中焦,合用健脾行氣以運化水液。豬苓甘淡,其性沉降,入于腎而助滲利瀉水。若氣虛無力推動血液,伴有瘀血證者,加澤蘭、益母草活血化瘀兼利水,血行則水行;水火不濟,病及于腎,腎虛及陽者當加仙靈脾、仙茅溫陽化水。

若見他癥,因心神不歸失眠者,加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;伴見納呆、痞滿者,用雞內(nèi)金、炒神曲以健脾助納;若兼胃氣上逆而頻頻呃逆者,以旋覆花、代赭石降逆胃氣;咳嗽痰多者,加紫菀、冬花止咳化痰;汗出不止,動則尤甚者加浮小麥、煅牡蠣收斂止汗;利水過度致陰虛火旺者,加百合、知母滋陰清熱。當注意利尿劑的使用常會導致血容量不足,傷陰傷腎,除滋陰清熱外,還應當加阿膠、龜甲膠等血肉有情之品,補血以充血脈。

5.2.3 兼證“心悸”之論治 若見心悸當分陰陽論治。DCM常伴見室性心律失常,亦有少數(shù)患者為其他類型心率失常,如竇性心動過緩,均以“心悸”論治。筆者認為快速性心律失常的發(fā)生多源于心火遇寒水屈伏內(nèi)郁,屬陽證,治當以散郁火、寧心悸為主,珍珠母、苦參、白茅根、玄參之輩治之;若屬緩慢性心律失常,則屬陰證,因腎水上犯于心,水滅火,心陽鼓動無力導致,此時當溫通心陽,化濕開竅,藥用桂枝、細辛、石菖蒲、郁金之類。

6 驗案舉隅

患者,男,30歲,2019年1月23日因胸悶氣短1月余就診。患者2月前首次發(fā)作胸悶氣短,伴咳嗽,血壓偏低,無下肢水腫,就診于當?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超示:1.全心擴大(左心室舒張末內(nèi)徑:69 mm);2.左室射血分數(shù)減低(31%)。冠脈造影未見明顯異常。刻下癥見乏力,胸悶氣短,活動后加重,頭暈,干咳,自汗盜汗、怕熱,面色紅,脅肋部疼痛,急躁易怒,心煩,納眠可,小便正常,大便可。下肢無水腫,舌體胖大有齒痕,色淡黯,苔白干,有裂紋,脈沉細。西醫(yī)診斷:DCM;中醫(yī)診斷:心脹。治法:降氣疏利,兼清心補益。予方如下:檀香10 g、醋延胡索15 g、川楝子10 g、大腹皮20 g、木香10 g、丹參20 g、黃芪30 g、酒黃精20 g、地骨皮20 g。顆粒劑28劑,每日1劑,100～150 mL溫水沖服,早晚分服。

2020年2月20日二診:口服上方1月,癥狀較前改善,仍偶見心煩,血壓平穩(wěn):116/70 mmHg;心臟彩超示:1.全心擴大(左心室舒張末內(nèi)徑:63 mm);2.左室射血分正常(56%)。上方加玄參20 g,合丹參清心定律;加百合30 g、知母10 g,增大滋陰清熱之力。28劑,服法同前。

2020年4月24日三診:服前方1月后諸癥減輕,心煩已退,自行停藥1月,現(xiàn)偶有汗出、乏力,復查心臟彩超示:1.左心增大(左心室舒張末內(nèi)徑:65 mm)。2.左室射血分正常(51%)?？紤]患者仍為“心脹”未愈,病情反復,當以一診藥方鞏固,并加浮小麥30 g收斂止汗。28劑,服法同前。

患者服上方后出汗、乏力好轉(zhuǎn),后于門診定期復查調(diào)方。隨訪2年余,患者病情平穩(wěn),已停用中藥,期間未因心力衰竭加重入院。2022年11月6日心臟超聲示:1.左心增大(左心室舒張末內(nèi)徑:59 mm)。2.左室射血分正常(52%)。

按 結合患者癥狀及其輔助檢查結果,可診斷為DCM?；颊甙Y見乏力、氣短、心煩等癥,而無明顯心悸、下肢水腫,所述與“夫心脹者煩心短氣,臥不安”相近,故屬中醫(yī)“心脹”一病。胸悶為邪氣上逆,胸中氣滯,氣短乏力為正邪相博,宗氣已虛,故用藥以行氣疏導和補益為主?；颊哒祲涯?突發(fā)疾病心中忿郁,氣滯肝經(jīng),故見易怒而兩脅疼痛,當疏肝理氣;自汗源于氣不攝津,盜汗源于勞傷心肝,陰血不足,治當收斂心氣,補益腎水,使陰陽調(diào)和,則汗自止。

7 討論

綜上所述,基于對經(jīng)典古籍的探析,臨證者才能更準確地把握“心脹”“心水”二病的主癥、病機、關聯(lián),進而準確辨治。然對“心脹”一病,提出治法方藥的醫(yī)家并不多,需今人進一步完善和豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述“厥”的理論十分豐富,如今應用仍十分廣泛?！柏蕷狻崩碚搶倨渲兄?“厥氣”的特點及其生成原因,形成了“心脹”治療應注重行氣與固本的原則。剖析“心脹”“心水”二病內(nèi)涵,從人體氣與水的關系中,知曉后者實為前者的進一步發(fā)展,其間存在動態(tài)演變,進而采用分期論治。這不僅豐富了中醫(yī)對于該病的辯證內(nèi)容,更能提示臨證者,雖為一病,但應同病異治,細細斟酌不同階段的證候,把握降氣、益氣、利水的力度,對中醫(yī)臨床具有積極指導意義。DCM存在病情隱匿的特性,若能在“心脹”階段及時發(fā)現(xiàn),并進行準確干預,可有效改善病情并避免或延緩患者發(fā)展為嚴重心衰,改善其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。