賈汐沛,葉梓安,顧健豪,田 寧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

《灸感三相賦》對(duì)灸感的定義作出了重要的概括:“夫二氣感應(yīng)以相與,水火相濟(jì)以相成。因灸生感,感而能行……為灸法之規(guī)矩,乃斯道之準(zhǔn)繩?！本母惺窃诰姆ㄗ饔玫倪^程中,通過一定熱刺激的效應(yīng)累積后,在局部或者遠(yuǎn)端產(chǎn)生發(fā)熱、發(fā)麻、 蟻行及風(fēng)吹等特殊感應(yīng),與“氣至病所”的觀念亦為同道,周楣聲先生把灸療過程中產(chǎn)生的感傳效果劃分3個(gè)時(shí)相[1],對(duì)感傳進(jìn)行了詳細(xì)的描述。目前對(duì)于“感傳”相關(guān)影響因素的研究,多集中于刺法。灸法方面,對(duì)于“感傳”激發(fā)的相關(guān)因素卻缺乏深入的探討。實(shí)際上,刺法與灸法中的感傳,既有區(qū)別,亦有聯(lián)系。筆者在臨床中受《灸感三相賦》啟發(fā),發(fā)現(xiàn)重視感傳的規(guī)律往往能帶來更好的治療效果,因此進(jìn)一步從灸位及灸量等角度去淺析激發(fā)感傳的相關(guān)要點(diǎn)。

1 灸感三相賦所蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)內(nèi)涵

灸療中的“感傳”是由周老從醫(yī)多年總結(jié)出的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn),他提出了“由灸生感、感傳得治”的觀點(diǎn),并將感傳現(xiàn)象的發(fā)生條件總結(jié)為以下3點(diǎn):①位置固定;②熱力集中均勻;③時(shí)間持久。感傳可以溝通病與穴,使其得以相互承接、一脈貫通,最終達(dá)到治療效果。由于感傳的過程具有各不相同的階段性特征,在不同時(shí)相中,人體會(huì)對(duì)不同的熱刺激作出不同的應(yīng)答反應(yīng),因此周老將灸感傳導(dǎo)的過程歸納為“灸感三相”,為廣大醫(yī)者提供了指引方向。

1.1 第一相——定穴著艾、定向傳導(dǎo)

第一時(shí)相所闡述的則為“氣至病所”的針灸療效常道。灸感亦同針感,第一時(shí)相感傳強(qiáng)調(diào)的是定穴著艾后,通過恰當(dāng)?shù)姆绞匠掷m(xù)施灸,病人可感受到初始的溫?zé)岣?。此刻的灸感主要是隨著時(shí)間、溫度等因素而改變,灸處的肢體亦可在一定的條件下出現(xiàn)如同針刺得氣般的肢體出現(xiàn)酸麻感,隨溫度的上升而逐漸增強(qiáng),并且呈方向性地傳導(dǎo),基于特有的途徑,往患病的區(qū)域逐漸增強(qiáng)、前進(jìn)。

1.2 第二相——?dú)鉂M病所、作用發(fā)揮

在灸感定向傳導(dǎo)后,氣至病所,在灸量、灸法與灸位等因素不斷改變的過程中,如同水從滿盈的盆子中溢出,使灸感從患處中心向四周不斷擴(kuò)散,灸感的作用發(fā)揮逐漸抵達(dá)頂峰。此時(shí)發(fā)熱、發(fā)麻、蟻行、風(fēng)吹、水流或是象向內(nèi)打氣及壓重感等多種特殊感覺可為病人所感知。感傳速度也在隨著灸感覆蓋整個(gè)患處的同時(shí)逐漸加快,感傳線也逐漸開始顯現(xiàn)。感應(yīng)的輕重強(qiáng)弱及時(shí)間的長短與病情的緩急成正比。病愈重愈急則感應(yīng)亦愈快愈強(qiáng),時(shí)間亦愈長,反之亦然。

1.3 第三相——下降中止、循經(jīng)再傳

雖第一、第二相感傳過程及方式毫無二致,但第三相存在兩種走向。

1.3.1 下降中止 灸感作用在此刻達(dá)到峰值后,感傳的能力逐漸開始減弱,具體體現(xiàn)在灸感并不能像前兩相隨火溫的上升而增強(qiáng),且感傳線上的感應(yīng)由此開始逐漸消失,即使再加大火力也不能使感應(yīng)再現(xiàn)。

1.3.2 循經(jīng)再傳 施灸部位灸感已直達(dá)病所,但仍可以通過4種方式繼續(xù)延續(xù)感傳效果:①先后再傳:機(jī)體患有兩處病變同時(shí)存在,又或因同一病種所致的雙側(cè)肢體、器官受累時(shí),灸感可先從近處或病變較重處往后一病變處傳導(dǎo);②往返再傳:灸感從兩處病變部位往返傳導(dǎo),先傳至甲處,再由甲處傳回乙處,周游復(fù)始;③輪流再傳:對(duì)于有多處病變同時(shí)存在者,感傳在病變部位間輪流、交替?zhèn)鲗?dǎo);④全身再傳:在灸量增加、灸感增強(qiáng)的基礎(chǔ)上,感傳效果不只拘泥于病變部位,可延隨全身再傳,并延長持續(xù)時(shí)間。

1.4 “灸感三相”的意義

周老將感傳過程的階段特征歸納為“灸感三相”,同時(shí)也為灸法的創(chuàng)新和臨床的診療指明了方向。近年來,越來越多的研究者也在臨床中發(fā)現(xiàn),感傳與臨床灸療效果存在相對(duì)一致性[2-3]。在激發(fā)感傳的基礎(chǔ)上,能帶來更好的治療效果。而掌握感傳要點(diǎn)、重視感傳的規(guī)律[4],則可更好地指導(dǎo)施灸者進(jìn)行定灸、選法和擇量,為疾病的診治提供更優(yōu)的個(gè)體化判斷[5]。此外,醫(yī)者可通過感傳的規(guī)律發(fā)現(xiàn)隱匿和潛伏的病變,如上腹痛而選灸足三里,當(dāng)感傳順著足陽經(jīng)下入腹后,卻遲滯不前,終不上達(dá),此時(shí)感傳的中斷則可能提示循經(jīng)路線上有未發(fā)現(xiàn)的病變,并根據(jù)此現(xiàn)象,指導(dǎo)醫(yī)者隨之作出治療方案的更改。

對(duì)于感傳規(guī)律的探索,并不僅僅是拘泥于灸療效果,更為重要的是醫(yī)者可通過這種規(guī)律與特性,驗(yàn)證部分中醫(yī)基本理論如五行五味與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系[6]、“汗為心液”和經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)[7]等,并在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行更深層次的理論探究以及療法等方面的創(chuàng)新。

2 激發(fā)感傳,灸位首重

灸位固定是感傳發(fā)生的重要條件之一,因此在激發(fā)灸感方面,在灸位的選取尤為重要。《靈樞·九針十二原》有云:“空中之機(jī),清靜而微,其來不可逢,其往不可追”。無論是針刺中的“得氣”或者是灸療所需要的“灸感”,都有賴于穴位、經(jīng)脈內(nèi)氣血的流通運(yùn)行狀況。而具體的選取方法,不外乎于就近與遠(yuǎn)道取穴為主,局部取穴,可在感傳的激發(fā)影響之下,改善患處的血管淋巴功能、宣泄局部病理產(chǎn)物、刺激神經(jīng)末梢和感受器參與高級(jí)中樞活動(dòng)[8-10]。又因機(jī)體間存在循經(jīng)感傳的機(jī)制,可以通過經(jīng)氣流行使氣至病所,調(diào)節(jié)全身的動(dòng)態(tài)平衡恢復(fù)。根據(jù)以上特點(diǎn),在灸位的選取上,則可以參照以下思路。

其一,根據(jù)疾病的特征,細(xì)查相關(guān)病理反應(yīng)穴。如第一時(shí)相所述,根據(jù)疾病的特點(diǎn),應(yīng)當(dāng)將患處或病變臟腑作為終點(diǎn),去仔細(xì)尋找可以發(fā)生感傳的施灸起點(diǎn)。有諸內(nèi)必然形諸外,內(nèi)臟的某些病變,通常可以被體表的一些病理現(xiàn)象以及其反應(yīng)物表現(xiàn)出來。如體表中的病變,可以在附近或者不遠(yuǎn)處找到小紅點(diǎn)以及局部皮膚生理改變,又或是硬結(jié)、壓痛穴等。如《素問·繆刺論》曰:“邪客于臂掌之間,不可得屈,刺其踝后,先以指按之,痛,乃刺之。”可見壓痛穴的辨證體系早已被廣泛應(yīng)用。《灸繩》一書中亦提到,五臟俞募及其附近的壓痛反應(yīng), 大體上是與所屬臟腑的病變相當(dāng),如右下腹背面之闌俞的壓痛可為闌尾炎所反應(yīng),癥者佐證,也為針灸療法中的特有辨證體系之一。另外,也可參照熱敏點(diǎn)反應(yīng)穴的診療思路,如陳日新教授所提出的“辨敏施灸”的治療思路,在病理狀態(tài)下,人體身上可出現(xiàn)“小刺激、大反應(yīng)”的灸位[11],施灸過程患者通常會(huì)表現(xiàn)出多種特殊感應(yīng),“遠(yuǎn)道感傳,是經(jīng)絡(luò)之所特有;近攻直取,乃經(jīng)脈之所多同。病與穴連,自有貫通之軌轍”,這亦與灸感第二相中作用發(fā)揮、第三相中循經(jīng)再傳的部分原理相似。

其二,氣滿病所是灸感第二相中作用發(fā)揮的前提[12],因此,可以根據(jù)這一特點(diǎn),選取經(jīng)氣灌注充足的穴位作為灸位。艾灸的溫?zé)嶙饔猛ㄟ^刺激不同的外周溫覺感受器改變腦與脊髓的血液溫度,最后作用于中樞溫覺感受器[13],從而使體液循環(huán)激活,調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)?！肚Ы鹨健吩?“頭面目咽,灸之最欲生少; 手臂四肢,灸之欲須小熟,亦不宜灸; 胸背腹灸之尤宜大熟,其腰脊欲須少生”“頭與四肢肌肉薄,若并灸,則氣血滯絕于炷下,宜歇火氣少時(shí)。”根據(jù)人體的不同生理解剖結(jié)構(gòu),分布在皮膚下的溫覺感受器也存在差異性。一方面,從現(xiàn)代解剖學(xué)分析,神經(jīng)以及溫覺感受器在頭面四肢、背胸腹部的分布較多,因此與之相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)感覺傳導(dǎo)效果也較為明顯。另一方面,從傳統(tǒng)中醫(yī)理論的角度,則是經(jīng)氣灌注充足的穴位更有利于激發(fā)感傳。如“陽受氣于四末”“所出為井,所溜為滎……所入為合”,位于四肢末端的井穴為經(jīng)氣所出之處,也是臟腑氣機(jī)之根本,合穴為五臟經(jīng)氣深聚之處,亦為五輸之所入。又如《難經(jīng)本義》云:“臟腑腹背,氣相通應(yīng)”,《靈樞,衛(wèi)氣》篇言:“氣在胸者,止之膺與背俞;氣在腹者,止之背俞”。因此,在經(jīng)氣灌注充足、溫?zé)岽碳れ`敏的四肢部五腧穴和背胸腹部臟腑俞募穴施灸,常可以較小的灸量得到理想的感傳得氣效果。

因此,在灸位的選取方面,醫(yī)者既可以在經(jīng)臟辨證的基礎(chǔ)上,根據(jù)穴位的營血、經(jīng)氣的灌注情況進(jìn)行辨位,以促氣至,激發(fā)感傳,亦可通過不同的辨證體系,如行壓痛辨證、熱敏定位等方法,劃分灸位進(jìn)行施灸,以達(dá)更優(yōu)的感傳效果,也可以減少一些不必要的取穴。

3 感傳與灸量的關(guān)系

3.1 激發(fā)感傳,灸不離量

熱力集中均勻、時(shí)間持久亦是激發(fā)感傳的重要因素,而該重要因素實(shí)際上則是通過控制灸量來實(shí)現(xiàn)?！镀諠?jì)方》有云:“灸風(fēng)者,不得頓一百……灸寒濕者,不得一頓滿千?！惫湃嗽缫褜?duì)灸量作出了定義,一次灸完規(guī)定的壯數(shù)為頓灸,分多次則為報(bào)灸。雖然現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)灸量這一量化指標(biāo)[14]的定義存在不同的解釋,但其大致歸于灸療中熱刺激的強(qiáng)度及熱刺激效應(yīng)的累積[15]。①熱刺激強(qiáng)度方面,其主要通過改變施灸的距離、灸材和灸面等維度對(duì)灸量進(jìn)行調(diào)節(jié),一般來說,在可為人體所接受的范圍內(nèi),更強(qiáng)的熱刺激一般可帶來更優(yōu)的治療效果。許培昌等[16]在觀察施灸距離與人體體表溫度關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),在足三里處行溫和灸施灸距離為4 cm時(shí),皮膚溫度(40±2)～(44.9±2.3)℃;距離足三里穴3 cm處施灸時(shí),皮膚溫度在1 min內(nèi)即可上升超過44 ℃。楊柳等[17]研究不同灸溫對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能影響中發(fā)現(xiàn),熱灼感組(36.8～43.5℃)的治療效果優(yōu)于溫感組(32.8～35.8℃)。②熱刺激量的累積亦需要通過延長時(shí)間來實(shí)現(xiàn),《醫(yī)宗金鑒》對(duì)灸量和灸時(shí)進(jìn)行了高度概括:“凡灸諸病,火足氣到,始能求愈?！敝臅r(shí)必須使火力均衡持續(xù),并達(dá)到一定的作用量,方能出現(xiàn)灸感與感傳過程的各項(xiàng)基本規(guī)律,最后達(dá)到治療的目的。高希言等[18]分別對(duì)兩組心脾兩虛型不寐的患者行40 min透灸與60 min透灸背俞穴治療,研究結(jié)果提示延長透灸時(shí)間可改善患者的入睡時(shí)間及睡眠質(zhì)量。周方圓[19]在不同艾灸時(shí)間治療2型糖尿病不寐患者的研究中亦指出,艾灸30 min患者組比15 min組擁有更長的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量。 感傳與刺激量存在密不可分的聯(lián)系,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析,將灸感從中心向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)擴(kuò)散的過程,實(shí)則為灸法所帶來的溫?zé)岽碳ば?yīng)信號(hào),激活了皮下穴位的特定感受器,使熱敏細(xì)胞、熱休克蛋白等主導(dǎo)的溫通效應(yīng)得以啟動(dòng),并通過神經(jīng)、體液途徑將信號(hào)傳至遠(yuǎn)端感受器的過程[20]?？偠灾?激發(fā)感傳,灸不離量,在對(duì)于提升灸量方面,應(yīng)當(dāng)著眼于增強(qiáng)灸療中熱刺激的強(qiáng)度及熱刺激效應(yīng)的累積。

3.2 灸熱累積,提升灸效

烹調(diào)食物要講究火候,而灸治疾病同樣需要重視火候?！熬膹幕饛木?火從久效生”,灸與久的關(guān)系在以往治療中亦被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。周老亦指出,灸感三相難以被注意的原因便是火力的斷續(xù)使得感傳無法相繼,灸感充滿病所,才能使灸療發(fā)揮最大作用。根據(jù)灸感三相中的階段性特征,在一般情況下,熱刺激到達(dá)高峰后,機(jī)體也會(huì)因?yàn)椴±碜兓安∽兣K腑的不同,在后續(xù)的灸熱刺激中,出現(xiàn)第三相循經(jīng)再傳的現(xiàn)象。

近年來,亦有不少醫(yī)家在探索灸量與感傳之間的聯(lián)系,對(duì)灸法進(jìn)行創(chuàng)新。如陳日新教授提出的“消敏灸量”理論,首先在熱敏灸位在灸量上升的過程中逐步出現(xiàn)“透、擴(kuò)、傳”的灸感傳導(dǎo)現(xiàn)象,其與灸感第二相所論述的“灸感擴(kuò)布”不謀而合,而后續(xù)在灸量的熱刺激的累積效應(yīng)達(dá)到飽和后,通過觀察灸感的逐漸消失或再現(xiàn)遠(yuǎn)道感傳,亦與灸感三相中的“下降中止、循經(jīng)再傳”有異曲同工之妙;透灸療法是由高希言教授所改良的“重灸”療法,具有大灸量、高溫?zé)岷蛷?qiáng)滲透的特點(diǎn),可以使得灸感透皮深入肌膚骨骼,直達(dá)病所。隨著透灸溫度逐步上升,患者出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、寒戰(zhàn)、蟻行感和饑餓感,感傳也在逐漸呈現(xiàn),在時(shí)間的推移下,灸感可以深入透達(dá)病所,亦可循經(jīng)再傳,達(dá)到一穴治療多病的作用。更有督脈灸等不同的灸療方式,這些灸法都有共同的特點(diǎn):將灸法改良為患者所更能接受的熱刺激的強(qiáng)度,同時(shí)也不忽視熱刺激中的效應(yīng)累積作用。因此,這些灸法相較于普通灸療在治療效果以及體驗(yàn)上都有不同程度的提升。

3.3 擇量施灸,因人制宜

臨床上也有部分患者在灸療后未見療效而失訪的情況,其原因也可能責(zé)于灸者未能把握好灸感跟灸量之間的關(guān)系,如灸量過少,未達(dá)到灸感第二相中所示氣滿病所的要求,則灸感未能擴(kuò)布,治療效果不及預(yù)期;灸治次數(shù)太少,原先的治療進(jìn)程未能延續(xù),溫?zé)嵝?yīng)未能得到足夠的積累也會(huì)影響感傳效果。此外,還有灸后出現(xiàn)熱象但責(zé)于灸量過多的情況。發(fā)熱實(shí)際上也是人體抗病的表現(xiàn),如吳又可在《瘟疫論》中提到:“……今反發(fā)熱者,此內(nèi)結(jié)開,正氣通,郁陽暴升也。即如爐中伏火,撥開雖焰,不久自熄?！痹诰母羞^程完畢不久后,熱感通常會(huì)隨停灸后下降,患者出現(xiàn)自覺涼爽舒適、患處疼痛大減等表現(xiàn),但在3～4 h后仍可回升,但不能把回升階段誤認(rèn)為是熱病的發(fā)展和變化,因?yàn)闄C(jī)體需要充足的治療量,直至病情逐步下降而不再復(fù)燃,如《醫(yī)宗金鑒》云:“凡灸諸病,必火足氣到,始能愈病?！惫时仨氝_(dá)到一定的刺激量才能發(fā)揮作用。

結(jié)合《千金要方》中“外氣務(wù)生,內(nèi)氣務(wù)熟”的觀點(diǎn),灸量也應(yīng)當(dāng)因人制宜。病氣在體外淺表部,灸量宜小;病氣在體內(nèi)部,灸量則宜大。因此灸量的把控對(duì)醫(yī)者來說有極其重要的意義。在這方面“感傳三相”給出很好的指導(dǎo)方向,根據(jù)灸感第三相的特征,施灸者可在灸感開始不隨火溫的上升而增強(qiáng),感傳線上的感應(yīng)逐漸消失,且亦未見循環(huán)再傳的現(xiàn)象,評(píng)估該次治療的飽和灸量,并中止治療,以防灸量過大的情況出現(xiàn)。

4 總結(jié)

《灸繩》所總結(jié)的“灸感三相”凝聚了周老多年的臨床經(jīng)驗(yàn),其中感傳形式的追求以及探索具有大量的臨床價(jià)值。灸療中的感傳現(xiàn)象具有普遍性,同時(shí)也是灸治過程中取得療效的關(guān)鍵所在,“灸感三相”文簡意賅,其對(duì)感傳出現(xiàn)的要點(diǎn)作了詳細(xì)的論述,而這些要點(diǎn)往往容易被施灸者忽略。本研究將“灸感三相賦”進(jìn)一步提煉,結(jié)合臨床實(shí)際操作,對(duì)該療法的感傳與灸位、灸量的關(guān)系行進(jìn)一步探究。粗守形,上守神,醫(yī)者在施灸時(shí)應(yīng)當(dāng)通過重視“灸感三相”所論述的感傳規(guī)律,密切觀察機(jī)體在治療過程中所出現(xiàn)的相關(guān)反應(yīng),把握好治療方式,在激發(fā)感傳的基礎(chǔ)上,調(diào)氣以達(dá)治神之功。

在本研究中所列舉的灸位及灸量等相關(guān)影響因素仍有許多不足之處,如灸位方面,亦不僅僅拘泥于本研究所述的兩點(diǎn),臨床治療中應(yīng)有更廣泛的選點(diǎn)治法。此外,筆者亦未能對(duì)不同灸法對(duì)感傳的影響因素進(jìn)行詳盡的描述。目前學(xué)界仍需要更多關(guān)于感傳的機(jī)理研究,以佐證感傳規(guī)律,推進(jìn)灸法的創(chuàng)新以及優(yōu)化灸療的臨床應(yīng)用水平。