黃宗躍,王 昊,肖新新,李 英,王莉莉,姜岳波,關(guān) 玲

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心,北京 100853)

關(guān)玲教授師從澄江學(xué)派針灸專家謝錫亮、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員黃龍祥,在繼承和發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)針灸理論的同時(shí),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),拓展針灸理論,創(chuàng)新針灸技術(shù)。她堅(jiān)持臨床和科研相結(jié)合,現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)針灸理念并重,提出“結(jié)構(gòu)針灸”[1]。在刺灸方面,針對(duì)不同的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)了不同的刺激部位和刺激方法。例如肌肉刺法、神經(jīng)刺法、血管刺法與筋膜刺法等,其中的血管刺法即“刺脈術(shù)”。

刺脈術(shù)是結(jié)構(gòu)針灸的主要技術(shù)之一,是關(guān)玲教授在古典針灸的基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)“皮脈肉筋骨”五體理論和現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的,目標(biāo)是刺激動(dòng)脈的血管壁來(lái)治療多種疾病,收到了良好效果。本研究將介紹其在過(guò)敏性疾病中的應(yīng)用。

過(guò)敏性疾病種類很多,常見的有支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、消化系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)與過(guò)敏性皮膚病等,其發(fā)病率約占世界總?cè)丝诘?0%～40%,且增長(zhǎng)迅速[2]。目前西醫(yī)治療主要以抗過(guò)敏藥和脫敏療法為主,但也存在藥物副作用大,療效持久性差等局限[3]。針灸對(duì)過(guò)敏性疾病有較好的治療效果[4]。關(guān)玲教授主要是采用“刺脈術(shù)”治療過(guò)敏性疾病。她認(rèn)為過(guò)敏性疾病可能與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān),可以通過(guò)刺激外周血管壁,激發(fā)交感神經(jīng)自我調(diào)節(jié),調(diào)暢血脈氣機(jī)來(lái)治療此類疾病。實(shí)踐證明,刺脈術(shù)可以顯著改善機(jī)體的微循環(huán)狀態(tài),激發(fā)交感神經(jīng)效應(yīng),對(duì)“氣血不足”“氣血不和”的多種疾病有良好效果。現(xiàn)擷取其在過(guò)敏性疾病中的應(yīng)用介紹如下。

1 刺脈術(shù)治療過(guò)敏性疾病的理論假設(shè)

1.1 刺脈術(shù)可通過(guò)調(diào)暢血脈氣機(jī)緩解過(guò)敏性疾病

盡管過(guò)敏性疾病的癥狀多種多樣,但是大多存在“氣血不足”“氣血不和”的病因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行氣血,氣血不和,百病乃變化而生于氣血,故守經(jīng)隧焉?！睂?duì)于過(guò)敏性皮膚病,《諸病源候論》曰:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?而俱往來(lái)在于皮膚之間?！闭f(shuō)明過(guò)敏性皮膚病主要是由于氣血不足,機(jī)體失養(yǎng)導(dǎo)致風(fēng)邪客于皮膚,引起氣血不和而發(fā)病。同時(shí)過(guò)敏性疾病還有發(fā)于肺的哮喘,發(fā)于鼻的過(guò)敏性鼻炎,發(fā)于血分的過(guò)敏性紫癜等。

在古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)中,治療過(guò)敏性疾病也是以調(diào)節(jié)氣血為主。對(duì)于過(guò)敏性皮膚病,《醫(yī)宗必讀》曰:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,其治療多從理氣活血入手,使氣血通暢,消風(fēng)止癢;同時(shí)過(guò)敏性皮膚病多與營(yíng)衛(wèi)不和,氣血不足相關(guān),《注解傷寒論》言:“身冷者, 衛(wèi)氣不溫也,膚硬者,營(yíng)血不濡也?！惫蔬€應(yīng)養(yǎng)血補(bǔ)氣,使?fàn)I血和衛(wèi)氣充足。對(duì)于過(guò)敏性哮喘,國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授提出“風(fēng)哮”理論,也強(qiáng)調(diào)從血論治,使用涼血、補(bǔ)血與活血的方法進(jìn)行治療[5]。針灸治療過(guò)敏性疾病也主張調(diào)理氣血,主要的代表穴位有血海、足三里等穴。血海穴,《醫(yī)學(xué)入門》言其:“善治一切血疾及諸瘡”,《針灸大全》記載其別名為百蟲窩,形象地說(shuō)明了其祛風(fēng)活血止癢的作用[6]。而足三里穴,《針灸聚英》言其:“六淫客邪,及上熱下寒,筋骨皮肉血脈之病,錯(cuò)取于胃之合(足三里)大?！?在《馬丹陽(yáng)十二穴歌》中也記載:“傷寒羸瘦損,氣蠱及諸般?！笨梢娮闳镅ㄐв玫膹V泛,既能補(bǔ)氣血還能暢氣機(jī)。

古典針灸中對(duì)刺脈調(diào)氣血尤為重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的五體理論中把脈作為“皮脈肉筋骨”的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?！蛾庩?yáng)十一脈灸經(jīng)》《針經(jīng)》《脈經(jīng)》反復(fù)提及:某“動(dòng)”,灸刺“動(dòng)”處以治之,這可能是對(duì)“刺脈”最早的描述。陳曉輝所著《針經(jīng)知行錄》[7]寫到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“氣街”“氣口”“刺動(dòng)脈”中的“動(dòng)脈”在很大程度上與動(dòng)脈血管的搏動(dòng)點(diǎn)相契合,并做出推斷:在古典刺法中,刺脈很可能就是刺動(dòng)脈血管。

關(guān)玲教授通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn),血海穴穴區(qū)下為膝降動(dòng)脈與膝周動(dòng)脈網(wǎng)的吻合處,足三里穴穴區(qū)下為脛前返動(dòng)脈從脛前動(dòng)脈分出處,穴下的動(dòng)脈可能是這兩個(gè)穴位“補(bǔ)氣調(diào)血”的關(guān)鍵所在。因此針對(duì)過(guò)敏性疾病,刺脈術(shù)主要的針刺穴位為足三里穴和血海穴,具體針刺的結(jié)構(gòu)為足三里穴穴區(qū)下的脛前返動(dòng)脈附近的結(jié)締組織和血海穴穴區(qū)下膝降動(dòng)脈附近的結(jié)締組織。針刺方法為在超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁的結(jié)締組織,反復(fù)提拉至血管搏動(dòng)改變后出針,此時(shí)超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動(dòng),血管搏動(dòng)增強(qiáng)。

1.2 刺脈可能通過(guò)刺激交感神經(jīng)緩解過(guò)敏性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)免疫系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用,尤其體現(xiàn)在自身免疫性疾病中[8]。其中交感神經(jīng)系統(tǒng)和它主要的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素構(gòu)成了免疫系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)的主要部分,交感神經(jīng)對(duì)免疫器官有廣泛的支配作用,當(dāng)機(jī)體受到外界刺激會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng),各種免疫器官的交感神經(jīng)末梢會(huì)隨之釋放去甲腎上腺素并且擴(kuò)散到相應(yīng)的靶器官,在和腎上腺素能受體結(jié)合之后就會(huì)在機(jī)體局部形成包括過(guò)敏反應(yīng)在內(nèi)的免疫反應(yīng)。適度激活交感神經(jīng)的興奮性可以提高機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)能力,減少過(guò)敏原對(duì)機(jī)體的侵害,穩(wěn)定人體微環(huán)境[9]。因此,交感神經(jīng)也是炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因素[10]。

有研究表明,針刺可以對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放產(chǎn)生影響,從而刺激交感神經(jīng),促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收,達(dá)到抗炎作用[11]。人體有大量的交感神經(jīng)末梢分布在除毛細(xì)血管外的血管壁上,嚴(yán)格控制血管壁的張力和血管的血流量[12]。由于血管壁中廣泛分布著交感神經(jīng),“刺脈術(shù)”可以通過(guò)直接針刺血管壁,或者針刺血管壁周圍包繞的筋膜間接刺激血管壁,進(jìn)而激活血管壁的交感傳入,引發(fā)交感反射功能,達(dá)到對(duì)全身過(guò)敏反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。關(guān)玲教授在臨床應(yīng)用中觀察到,“刺脈”可能首先改善的是血管的舒縮功能,其次是發(fā)揮交感興奮作用,常見的有黏膜腺體收縮,手足汗腺分泌,呼吸道擴(kuò)張,以上作用在臨床中表現(xiàn)為抗過(guò)敏,抗哮喘等。

2 刺脈術(shù)的操作

2.1 診脈為先,超聲定位

《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”。關(guān)玲教授特別強(qiáng)調(diào)在針刺前需要對(duì)血海穴下的膝上動(dòng)脈和足三里穴下的脛前返動(dòng)脈進(jìn)行診察。關(guān)玲教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),運(yùn)用超聲觀察目標(biāo)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),并精準(zhǔn)地控制針刺時(shí)的方向、角度及刺激量等,使得刺激更加精準(zhǔn),療效更加穩(wěn)定。

具體方法是:先常規(guī)消毒待診察部位,將超聲探頭置于需要觀察處,觀察有無(wú)肌肉組織結(jié)構(gòu)的異常改變;同時(shí)運(yùn)用彩色多普勒功能辨別動(dòng)脈和靜脈,找到膝上動(dòng)脈和脛前返動(dòng)脈,觀察其搏動(dòng)情況,規(guī)劃針刺路徑以刺激動(dòng)脈血管。

2.2 治氣守神,氣調(diào)為止

2.2.1 刺脈過(guò)程中,血管在超聲下的表現(xiàn) 關(guān)玲教授在操作刺脈術(shù)時(shí),先通過(guò)超聲觀察針刺部位的血管情況,再進(jìn)行針刺,當(dāng)針尖接近血管外壁,或到達(dá)包繞目標(biāo)血管壁的筋膜時(shí)即可,避免刺入管腔。在此處進(jìn)行以提拉為主的行針后,關(guān)玲教授發(fā)現(xiàn)不僅該血管的搏動(dòng)得到改善,該血管附近的其他結(jié)構(gòu)的搏動(dòng)也會(huì)發(fā)生變化,達(dá)到胡玉龍等[13]所考釋的“氣至”的表現(xiàn),即依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原典義所闡釋的一種經(jīng)針刺治療后患者經(jīng)氣平衡的客觀狀態(tài)。此時(shí)如果患者有瘙癢、鼻塞與頭昏等癥狀,往往即刻得到緩解。以往認(rèn)為這是經(jīng)過(guò)針刺手法使經(jīng)氣和調(diào)順暢、氣血充足,從而鼓動(dòng)正氣的結(jié)果,而現(xiàn)在可以理解為刺激血管導(dǎo)致的血管搏動(dòng)增強(qiáng)、供血供氧增加,黏膜腺體收縮等一系列正交感作用。這種交感作用往往是全身性的,因此可以解釋足三里穴位的“泛效應(yīng)”:可以治療全身多種疾病,例如頭昏、眼花、耳鳴、失眠與胃腸疾患等。刺脈后,超聲下看到血管搏動(dòng)改變后即可出針,治療完畢。每次針刺常在1～2 min內(nèi)完成,不需要留針。這也符合《靈樞·終始》強(qiáng)調(diào)的“凡刺之道,氣調(diào)而止”。

2.2.2 刺脈過(guò)程中的針刺得氣表現(xiàn) 《標(biāo)幽賦》云:“氣之至也,如魚吞鉤餌之浮沉;氣未至也,如閑處幽堂之深邃”。在針刺操作中,操作者常常將魚吞鉤餌作為針刺得氣的重要表現(xiàn)之一。王培清[14]將“如魚吞鉤餌”的感覺總結(jié)為10個(gè)字:“輕松虛滑變?yōu)槌辆o重滿”。例如押手的指感,當(dāng)觸知肌肉緊張、跳動(dòng)或有搏動(dòng)感時(shí),所謂“如動(dòng)脈狀”即為得氣[15]。關(guān)玲教授在進(jìn)行刺脈術(shù)操作時(shí),當(dāng)針刺到達(dá)血管外壁的筋膜,進(jìn)行一定的提拉操作后,往往能觀察到不僅針刺部位肌肉出現(xiàn)跳動(dòng)、搏動(dòng)感,而且針體也出現(xiàn)了輕微顫動(dòng)的情況,如魚吞鉤餌,即氣至的表現(xiàn)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 過(guò)敏性鼻炎

王某,男,45歲,于2021年11月12日初診。主訴:鼻癢、鼻流清涕和噴嚏1年余,加重1月?，F(xiàn)病史:患者自2020年起,因感冒引起鼻癢、鼻流清涕和噴嚏。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為過(guò)敏性鼻炎,經(jīng)口服開瑞坦及局部滴鼻后緩解,但病情反復(fù)?？滔掳Y見患者鼻癢,鼻流清涕,鼻甲腫脹,舌質(zhì)淡,舌體胖大,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:鼻鼽——肺脾氣虛型;西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎。治宜補(bǔ)脾養(yǎng)肺、補(bǔ)氣調(diào)血。治療:雙側(cè)足三里、血海刺脈。操作:先通過(guò)超聲觀察雙側(cè)足三里穴下脛前返動(dòng)脈及血海穴下膝降動(dòng)脈搏動(dòng)情況,尋找針刺點(diǎn),規(guī)劃針刺路徑,采用0.30 mm×50 mm一次性針灸針,取足三里、血海兩穴,超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁,反復(fù)提拉至血管搏動(dòng)改變后出針,此時(shí)超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動(dòng),血管搏動(dòng)增強(qiáng)。復(fù)診:11月14日,經(jīng)初診治療后,患者鼻癢、鼻流清涕以及鼻甲腫脹的程度明顯緩解,打噴嚏減少。再行初診時(shí)針刺法,操作不變。經(jīng)4次治療后,患者鼻癢、鼻流清涕癥狀消失,偶有噴嚏。

按語(yǔ):患者于冬季發(fā)病,鼻癢、鼻流清涕,同時(shí)伴有噴嚏。緣由脾肺氣虛,機(jī)體的津液轉(zhuǎn)運(yùn)失司,風(fēng)寒之邪侵襲鼻絡(luò),留滯于鼻竅,久滯而病。結(jié)合舌脈,證屬脾肺氣虛,外感風(fēng)寒,在補(bǔ)脾養(yǎng)肺的同時(shí),兼以散寒開竅、祛風(fēng)除寒。以足三里補(bǔ)氣扶正,血海祛風(fēng)養(yǎng)血,同時(shí)兩穴下有動(dòng)脈走行,能激活交感神經(jīng),當(dāng)交感神經(jīng)興奮,刺激汗腺分泌,機(jī)體孔穴打開,祛風(fēng)散寒,兩穴配合,使扶正祛邪兩者兼顧,達(dá)到通鼻竅、散表寒和扶正氣的作用。

3.2 癮疹

梁某,女,60歲,2022年2月14日初診。主訴:面部紅疹伴水腫半月余?，F(xiàn)病史:患者2022年1月因食用海鮮,出現(xiàn)面部紅疹伴瘙癢感,同時(shí)出現(xiàn)面部水腫,1 d后水腫消散,紅疹減退。3 d后再次食用海鮮,面部再次出現(xiàn)紅疹伴瘙癢感,同時(shí)出現(xiàn)面部水腫。患者遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“過(guò)敏性蕁麻疹”,經(jīng)西替利嗪、中藥治療后,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),遂于我科就診?？滔掳Y見患者目前雙側(cè)面頰、下頜部散在紅疹伴水腫,紅疹直徑約3 mm×4 mm,皮疹色暗,可見結(jié)痂,瘙癢劇烈,同時(shí)消化不良,大便不成形,舌紅苔厚,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:癮疹——濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;西醫(yī)診斷:蕁麻疹。治宜清熱祛濕、補(bǔ)血涼血。治療:雙側(cè)足三里、血海刺脈。操作:先通過(guò)超聲觀察雙側(cè)足三里穴下脛前返動(dòng)脈及血海穴下膝降動(dòng)脈搏動(dòng)情況,尋找針刺點(diǎn),規(guī)劃針刺路徑,采用0.30 mm×50 mm一次性針灸針,取足三里、血海兩穴,超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁,反復(fù)提拉至血管搏動(dòng)改變后出針,此時(shí)超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動(dòng),血管搏動(dòng)增強(qiáng)。2月16日復(fù)診,患者雙側(cè)面頰部散在紅疹明顯消退,水腫消失,瘙癢感緩解,大便成形,舌紅苔薄,脈弦滑。再行雙側(cè)足三里、血海刺脈,操作不變。2月18日三診,紅疹基本消退,瘙癢感消失,舌淡紅,脈滑。

按語(yǔ):患者雙側(cè)面頰紅疹伴瘙癢、面部水腫,同時(shí)消化不良,有濕熱之邪內(nèi)盛,正氣不足,風(fēng)邪侵襲頭面陽(yáng)經(jīng)的表現(xiàn),結(jié)合舌脈,證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),血熱血虛,在清熱利濕的同時(shí),涼血祛風(fēng)、補(bǔ)益正氣。方中足三里具有扶正益氣之功,其下又有脛前動(dòng)脈行走,能調(diào)節(jié)交感神經(jīng);血海具有清熱涼血、祛風(fēng)祛濕之效,其下又有膝降動(dòng)脈行走,兩穴相互配合,清熱利濕、補(bǔ)氣涼血祛風(fēng),同時(shí)調(diào)節(jié)交感神經(jīng),達(dá)到消疹止癢的作用。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)于過(guò)敏往往根據(jù)其癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行描述,如“浸淫瘡、四彎風(fēng)、血風(fēng)瘡、嚏、鼽與喘鳴”等[16]。其發(fā)病原因主要為內(nèi)有伏邪,正虛邪湊,多涉及肝、脾和肺三臟。中醫(yī)治療過(guò)敏的方法主要有調(diào)氣血、和營(yíng)衛(wèi)與扶正祛邪等[17]?！按堂}術(shù)”本是一種古典針法,但在流傳過(guò)程中逐漸淡出人們的視野。關(guān)玲教授在古典針灸的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代解剖,在超聲引導(dǎo)下重新用于臨床實(shí)踐,對(duì)內(nèi)、外雜病效果明顯。本研究以過(guò)敏性疾病為切入點(diǎn),探討刺脈術(shù)的臨床操作,以期總結(jié)和繼承名家經(jīng)驗(yàn)。

《難經(jīng)·七十八難》曰:“知針者信其左,不知針者信其右”,關(guān)玲教授利用超聲輔助進(jìn)行刺脈術(shù)操作可以更清晰地感知解剖結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)定位,極大地避免了針刺傷及血管后引發(fā)血腫的風(fēng)險(xiǎn),而且可以通過(guò)超聲觀察血管及肌肉的動(dòng)態(tài)變化,判斷得氣與否,提高診療效果。

關(guān)玲教授擅長(zhǎng)用結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”治療過(guò)敏性疾病。足三里穴具有扶正益氣的作用,血海穴能夠祛風(fēng)養(yǎng)血、涼血活血,針刺二穴能夠調(diào)氣血、和營(yíng)衛(wèi)和扶正祛邪,凡是由于氣血不和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)和正虛邪湊引起的過(guò)敏性疾病,都可以用結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”加以治療。對(duì)于過(guò)敏性疾病,關(guān)玲教授認(rèn)為其發(fā)病和交感神經(jīng)紊亂有關(guān),并在古典針灸基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代解剖和生理學(xué),在臨床實(shí)踐后總結(jié)出針刺血海穴下的膝上動(dòng)脈和足三里穴下的脛前返動(dòng)脈,從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng),治療過(guò)敏性疾病的刺脈經(jīng)驗(yàn)。劉里遠(yuǎn)[18]指出:交感神經(jīng)節(jié)前纖維來(lái)源于延髓縮血管中樞和脊髓側(cè)角交感神經(jīng)元,支配血管的交感神經(jīng)在到達(dá)血管之前,進(jìn)行了大量的組合、交叉,交感神經(jīng)的興奮效應(yīng)往往是全身性的和整體性的,局部的刺激常常引起廣泛的效應(yīng)。因此,刺脈術(shù)可以通過(guò)刺激血管壁,調(diào)氣和血,引起全身的交感神經(jīng)效應(yīng)而改善過(guò)敏反應(yīng)。

本法具有精準(zhǔn)、敏捷、高效與安全的特點(diǎn),結(jié)構(gòu)針灸刺法在明晰相應(yīng)病理生理機(jī)制和針刺部位解剖結(jié)構(gòu)的情況下,可以使針灸治療更加精準(zhǔn),療效更加確切。目前觀察結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”治療急性過(guò)敏性疾病,往往立竿見影,但對(duì)于病程綿長(zhǎng)的疾病仍需配合其他中醫(yī)治療手段,才能鞏固療效。同時(shí)結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”尚處于積累臨床經(jīng)驗(yàn)和完善理論假設(shè)階段,未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探討相關(guān)機(jī)制。