鄭 磊,陳宇欣,康佳瑋,胡夢薇,吳建元,汪春紅,,黃建英,李博然,張元珍**

(1 武漢大學中南醫(yī)院臨床試驗中心,湖北 武漢 430000;2 武漢大學中南醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會,湖北 武漢 430000;3 武漢大學公共衛(wèi)生學院,湖北 武漢 430000;4 湖北省藥品監(jiān)督管理局審評中心,湖北 武漢 430000)

臨床研究對疾病防治和維護人群健康起著至關(guān)重要的作用[1]。近年來,藥物、醫(yī)療器械、診斷試劑注冊臨床試驗、細胞治療等臨床研究需求越來越大,尤其是一些新興技術(shù)給社會帶來了深刻的倫理挑戰(zhàn)[2]。有數(shù)據(jù)顯示,2012—2021年全球新注冊的臨床試驗項目總數(shù)為400 968項,其中有中國研究人員參與的為54 652項,占全球總數(shù)的13.63%,位列全球第2位[3]。隨著臨床研究項目的數(shù)量和復雜性增加,研究者作為研究主體,是研究的實際操作者、受試者的密切接觸者[4],其倫理知識、倫理審查和倫理執(zhí)行等綜合倫理水平對臨床研究質(zhì)量和受試者的安全有著直接的影響。因此,本研究對醫(yī)務人員倫理知識、態(tài)度、行為進行調(diào)查,了解臨床研究者倫理知信行現(xiàn)狀,分析其影響因素,并將倫理態(tài)度作為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,探究其在知識和行為影響機制中發(fā)揮的作用,為增強臨床研究人員倫理意識和提升臨床研究質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查工具

采用自填式問卷調(diào)查的方式,自行設計調(diào)查問卷。問卷設計以知信行(knowledge,attitude,practice,KAP)模型為理論基礎,廣泛查閱中外文獻和現(xiàn)有相關(guān)臨床研究倫理相關(guān)法律法規(guī)、準則規(guī)范等,初步形成問卷條目。函詢湖北省醫(yī)學倫理專家委員會專家8人,專家咨詢權(quán)威系數(shù)為0.94,肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.298。各條目重要性賦值均大于4.0、變異系數(shù)均小于0.25。在咨詢專家的基礎上修改和完善問卷條目,最終形成《臨床研究者倫理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷》。問卷主要分為兩部分:研究者基本情況,包括人口學資料、開展臨床研究項目情況、既往參加倫理培訓情況;臨床研究者倫理知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷,共計25個條目。倫理知識,包括對倫理規(guī)范文件、倫理原則、研究中的倫理規(guī)范以及倫理審查的認知,共8個條目(A1～A8),分為單選題和多選題,單選題選擇了正確選項計1分,選錯不計分;多選題選擇全部正確計1分,選擇部分正確計0.5分,只選擇錯誤選項不計分。得分區(qū)間[0.5,8];倫理態(tài)度,包括對倫理規(guī)范的態(tài)度以及對倫理審查的態(tài)度,共8個條目(B1～B8),其中B7、B8為了解現(xiàn)狀,不參與計分,其他條目選擇正確計1分或者按照等級低、中、高分別賦0、0.5、1分;得分區(qū)間[0,6];倫理行為,包括主動學習行為、研究中倫理規(guī)范執(zhí)行行為、倫理審查行為,共9個條目(C1～C9),其中C7為了解現(xiàn)狀,不參與計分,其他條目選擇正確行為計1分,否則不計分,得分區(qū)間[0,8]?？偟梅謪^(qū)間[0.5,22],得分越高表明研究者對倫理知信行情況越好。計算出原始得分后折算為百分制進一步統(tǒng)計分析,并以≥60分為合格,≥80分為優(yōu)秀。百分制后的分數(shù)=(最終得分×100)/總分。

1.2 調(diào)查對象

由湖北省醫(yī)學倫理專家委員會組織湖北省二級及以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)從事過臨床研究的醫(yī)務人員填寫,采用便利抽樣的方法,于2023年 4月進行調(diào)查,由被調(diào)查者自行填寫。樣本量估計采用的Kendall準則的經(jīng)驗估計方法:樣本量應是自變量數(shù)量的10～20倍,再考慮20%損耗率。本調(diào)查問卷中變量個數(shù)47個,通過計算得出該研究的樣本量大約為564～1 128例。排除標準:問卷完成時間低于2分鐘;問卷前后填寫不合邏輯,選項前后矛盾;連續(xù)多題出現(xiàn)同一答案或以某種規(guī)律出現(xiàn)。該研究已通過武漢大學中南醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。倫理審查批號:科倫[2023022K]。

1.3 統(tǒng)計分析

采用EXCEL錄入數(shù)據(jù),運用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料利用頻數(shù)、構(gòu)成比對進行統(tǒng)計描述;計量資料以(均數(shù)±標準差)描述,單因素分析中均采用兩樣本獨立t檢驗或者方差分析,多因素分析采用多元線性回歸分析。采用Amos 24.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型以及檢驗中介效應。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次共調(diào)查臨床研究者6 281名,最終收回有效樣本量6 021例,有效回收率為95.86%。其中,男性1 714人,占28.46%,女性4 307人,占71.53%;平均年齡為(37.47±11.46)歲;二級醫(yī)院2 447人,占40.62%,三級醫(yī)院3 574人,占59.35%。在調(diào)查的研究者中,絕大多數(shù)(93.24%)只參與過1～3項項目,大多數(shù)(65.64%)為研究者發(fā)起的臨床研究,且從近三年完成項目數(shù)可以看出,大多數(shù)為近三年才參與的臨床研究。只有不到一半(44.86%)的研究者經(jīng)歷過倫理相關(guān)培訓,在有過培訓經(jīng)歷的研究者中45.89%在繼續(xù)教育階段進行的培訓,培訓主要形式為“上學期間開設的課程”(49.18%)、“工作時的入職教育”(41.82%)、“自學(讀書、網(wǎng)絡搜索)”(37.85%),26.57%的被調(diào)查者獲得GCP證書,未參與培訓的原因接近一半(49.43%)是“沒收到消息”。具體情況見表1。

表1 研究對象的基本情況 (n=6 021)

2.2 臨床研究者倫理知識、態(tài)度、行為得分情況

臨床研究者倫理知識、態(tài)度、行為得分情況如下,其中,倫理知識平均得分(59.63±12.50),合格率52.75%,優(yōu)秀率4.57%,倫理態(tài)度平均得分(79.55±19.62),合格率86.75%,優(yōu)秀率61.31%,倫理行為平均得分(74.92±18.29),合格率87.85%,優(yōu)秀率43.30%,詳細結(jié)果見表2。

表2 倫理知識、態(tài)度、行為得分情況

2.3 倫理知識、態(tài)度、行為得分單因素分析

結(jié)果顯示,男性、年齡40歲以上、三級醫(yī)院、臨床醫(yī)生、有倫理相關(guān)兼職工作(如倫理委員會委員、GCP機構(gòu)人員等)、研究生、職稱副高以上、20年以上工作經(jīng)驗、參與過3項以上臨床研究項目以及有培訓經(jīng)歷的研究者倫理知識、態(tài)度、行為和總分得分較好,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);有海外經(jīng)歷的研究者倫理行為和總分得分較好,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但對知識、態(tài)度得分無顯著影響。見表3。

表3 倫理知識、態(tài)度、行為得分的單因素分析

2.4 倫理總分與其各維度之間的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,倫理總分與其各維度之間呈較強的正向相關(guān)關(guān)系(r知識=0.782;r態(tài)度=0.767;r行為=0.738),詳見表4。

表4 倫理總分與其各維度相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 影響倫理知信行總分及各維度得分的多元線性回歸分析

以單因素分析中的分組變量為自變量(變量賦值見表5),分別以倫理知信行總分、知識、態(tài)度、行為得分為因變量進行多元線性回歸,結(jié)果顯示,回歸模型有統(tǒng)計學意義 (F=80.657,P<0.001)。具體結(jié)果如表6,三級醫(yī)院、本科以上學歷、臨床醫(yī)生、有倫理相關(guān)兼職、中級以上職稱、有倫理培訓經(jīng)歷的研究者知識、態(tài)度、行為得分以及總得分更高;隨著工作年限的增加以及有海外經(jīng)歷者,其知信行得分和總分情況并不更好。

表5 變量賦值

表6 倫理知信行總分及各維度的多元線性分析結(jié)果

2.6 倫理態(tài)度在知識和行為之間的中介效應

一般認為,對理論知識的學習和掌握會影響其態(tài)度和看法,進而影響其行為,因此將倫理知識作為外生潛變量,倫理行為為內(nèi)生潛變量,倫理態(tài)度作為中介變量;e1～e24為測量誤差標識,建立結(jié)構(gòu)方程模型。初始模型的結(jié)果顯示:χ2/df=31.585,GFI=0.906,AGFI=0.885,NFI=0.836,CFI=0.840,RMSEA=0.070,未達到模型擬合標準,判斷標準:GFI、AGFI、NFI、CFI>0.9,RMSEA<0.08[5-6],因此對模型進行修正(在B2和B6、C1和C2之間建立殘差相關(guān))。修正后模型見圖1。結(jié)果顯示:除去χ2/df較大以外(18.826),其余的指標均在理想范圍內(nèi),GFI=0.941、AGFI=0.927、NFI=0.901、CFI=0.905(均>0.9),RMSEA=0.054(<0.08)。由于2/df受樣本數(shù)目影響較大,若其他指標在合理范圍內(nèi),可忽略該項指標。因此可認為該模型具有較好的擬合效果。

圖1 修正后的倫理知識、態(tài)度、行為關(guān)系假設模型

采用Bootstrap中介效應檢驗,重復抽樣2 000次,并計算95%的置信區(qū)間,置信區(qū)間均不包含零值,表明倫理態(tài)度在知識和行為之間中介效應顯著。倫理知識對行為總效應為1.234,直接效應為0.460,對總效應的貢獻比為37.28%,間接效應為0.774,對總效應的貢獻比為62.72%。詳見表7。

表7 Bootstrap中介效應檢驗

3 討論

本研究調(diào)查臨床研究者倫理知信行現(xiàn)狀結(jié)果顯示,臨床研究者倫理的知識水平較低,態(tài)度和行為處于中等水平,性別、醫(yī)院等級、學歷、崗位、有無倫理相關(guān)兼職、職稱、培訓經(jīng)歷是臨床研究者倫理知信行的主要影響因素,倫理態(tài)度在知識和行為之間具有中介效應。

3.1 臨床研究者倫理知信行現(xiàn)狀

本研究顯示,研究者對倫理知識的掌握普遍不高,與王爽等[7]及何光喜等[8]調(diào)查結(jié)果類似;倫理態(tài)度情況比較樂觀;倫理行為執(zhí)行情況不算理想。只有不到一半研究者(44.86%)參與過關(guān)于臨床研究倫理培訓,培訓階段多集中在繼續(xù)教育階段,未接受過培訓的原因主要有“未接收到消息”(49.43%)、“沒時間參加”(32.38%)。2023年4月中共中央、國務院印發(fā)的《關(guān)于加強科技倫理治理的意見》提出,重視科技倫理教育和培訓,不僅鼓勵高校開設倫理相關(guān)課程,入職后也應積極開展倫理培訓,從而增強科研人員倫理意識。

3.2 臨床研究者倫理知信影響因素

多因素分析結(jié)果顯示,二級醫(yī)院、本科學歷、護士和技師、無倫理相關(guān)兼職、中級以下職稱、無倫理培訓經(jīng)歷的研究者得分更低。二級醫(yī)院開展的項目相對于三級醫(yī)院更少,研究者經(jīng)驗比較缺乏,倫理知信行情況得分也更低,針對二級醫(yī)療機構(gòu)更應該加強倫理培訓,提升研究者倫理意識,規(guī)范其行為。隨著職稱的提高,研究者倫理知信行呈上升趨勢,與洪雪等[9]相關(guān)調(diào)查結(jié)果相同,原因可能在于高職稱人群臨床研究經(jīng)驗也更多,受到了倫理培訓機會也更多。醫(yī)院不同崗位所積累的臨床經(jīng)驗差異較大,相對于臨床醫(yī)生,護士和技師臨床研究項目的需求會相對少一點,倫理知信行情況更差,因此機構(gòu)進行倫理培訓時考慮崗位的不同進行針對性的培訓。

3.3 倫理態(tài)度在知識和行為關(guān)系中的中介效應分析

臨床研究者倫理的知識水平越高,越容易形成積極的態(tài)度,以促進臨床研究中規(guī)范的倫理行為。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),被調(diào)查者的知識層次保障了高水平倫理認知,而其倫理認知水平?jīng)Q定了質(zhì)量[10]。本研究對臨床研究者倫理素養(yǎng)三個維度(知識、態(tài)度、行為)之間的關(guān)系進行驗證,假設倫理知識對態(tài)度和行為均有直接的正向影響,態(tài)度又可以對行為產(chǎn)生直接的正向影響。結(jié)果顯示,倫理態(tài)度在倫理知識和倫理行為之間具有中介效應,占總效應的62.72%。說明倫理知識水平越高,其倫理態(tài)度越積極,在研究中的倫理行為表現(xiàn)更好,這提示在臨床研究中關(guān)注研究者倫理知識的培訓的同時,也要關(guān)注研究者態(tài)度的積極與否。

臨床研究質(zhì)量的保證離不開研究者的倫理意識,而提升研究者倫理意識離不開倫理培訓。目前,我國臨床研究的發(fā)展已經(jīng)落后于醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)鏈的其他環(huán)節(jié)[11],臨床研究人員存在專業(yè)性較弱,積極性較低等問題,究其原因在于缺乏專職的、經(jīng)驗豐富的臨床研究醫(yī)師以及教育培訓不足[12],結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果,提升臨床研究人員的專業(yè)性和加強醫(yī)務人員倫理教育培訓迫在眉睫。筆者建議從高校和醫(yī)療機構(gòu)入手,醫(yī)學類高校加強倫理教育的建設,開展倫理相關(guān)課程,將倫理理念從學生時代就注入醫(yī)學生腦海中,使其熟悉倫理的理論知識、原則和行為規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)應加強倫理委員會的建設,開展倫理培訓和考察,可通過學術(shù)研討、繼續(xù)教育、學術(shù)交流等方式[13],對象包括倫理委員會成員、研究者及其他研究人員[14],提升臨床研究人員倫理知識和能力,從而確保臨床研究的質(zhì)量。然而,有學者調(diào)查導致科研人員倫理不當行為的因素,除了其自身因素如倫理知識欠缺、倫理意識淡薄等,還包括了環(huán)境因素如倫理監(jiān)管不佳和倫理氛圍不足等[15],表明管理部門除了要積極開展倫理教育培訓外,還要注重加強自身建設,加大倫理審查和監(jiān)管力度,從而營造積極的臨床研究氛圍。

本研究存在一定局限性:研究主要針對湖北省內(nèi)進行,外省數(shù)據(jù)偏少,由于地區(qū)原因,倫理建設存在差異性,并且此次調(diào)查對象為醫(yī)療機構(gòu)的臨床研究者,未涉及高校、科研機構(gòu)等研究人員,未來可擴大調(diào)查對象和調(diào)查范圍,進一步探究其倫理知信行情況。