史榮亮，張婷婷，王 宇，倪兆嫻，2，王 慧，王玉龍，魏文俊，向 俊，渠 寧，盧忠武，范 鵑，顧瑋瑾，，嵇慶海

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院普通外科，上海 201199；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

2007年，Kang等［1］第1次將機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺，之后機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在全球范圍內(nèi)開展。機(jī)器人手術(shù)的入路種類繁多，其中雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillary breast approach，BABA）和單側(cè)腋窩入路在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣，各種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)：單側(cè)腋窩入路由于受空間的限制，機(jī)械臂之間特別容易相互干擾，操作困難；BABA比較適合雙側(cè)的甲狀腺病變，但對于單側(cè)的甲狀腺手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷。隨著新一代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人系統(tǒng)在國內(nèi)的臨床應(yīng)用，其機(jī)械臂較上一代機(jī)器人更加靈活，鏡頭臂可以任意互換位置，使機(jī)械臂在空間分布上更加具有優(yōu)勢，在減少甲狀腺機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂之間的相互干擾、提高手術(shù)效率等方面可能具有較大優(yōu)勢，國內(nèi)尚未見此方面研究報(bào)道。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)因其使用的頸前入路橫向皮膚切口，不可避免地會引起情緒、社會及醫(yī)療等問題，包括瘢痕形成、心理壓力等。相比較而言，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)因其出色的手術(shù)穩(wěn)定性、完整性及優(yōu)良的美容效果而受到患者喜愛。因此，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科從2020年3月起，開始探索達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助下單側(cè)腋窩入路在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，將傳統(tǒng)手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較，評估了達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助單側(cè)腋窩入路甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，至2021年11月共完成此類入路95例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1 研究對象

本研究回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科2020年3月-2021年11月由同一術(shù)者完成的186例單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)的臨床數(shù)據(jù)，其中采用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)者95例（機(jī)器人組），術(shù)前診斷均為單灶甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。選取同期同一組醫(yī)師行傳統(tǒng)開放手術(shù)的單側(cè)甲狀腺癌患者91例作為對照（開放組）納入研究。兩組患者均自愿接受該組手術(shù)并簽署知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 初次手術(shù)；② 術(shù)前超聲及計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）均未提示Ⅵ及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無明顯外侵；③ 單發(fā)、單灶，病灶最大直徑≤10 mm；④ 手術(shù)切除范圍為單側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 甲狀腺手術(shù)史或頸部放射治療史；② 術(shù)前超聲及CT檢查提示明顯腫大或明確轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；③ 臨床病例資料部分缺失或術(shù)后失訪。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備及方法

機(jī)器人組：患者全麻成功后，肩下墊枕，頸過伸位，頭偏向健側(cè)，患者上肢自然外展，體位及體表標(biāo)志如圖1所示，機(jī)器人腋窩手術(shù)的建腔方法同腔鏡入路腋窩手術(shù)的建腔方案，不同的是我們對所采用的葛-鄭氏拉鉤進(jìn)行了改良，提高了手術(shù)的效率（圖2），建腔具體步驟可參照參考文獻(xiàn) ［2-4］。建腔成功后安裝達(dá)芬奇Xi機(jī)器人，裝機(jī)完成后3個Trocar位置及拉鉤相對位置如圖3A所示，其中1號臂為抓嵌，2號臂為鏡頭臂，3號臂為能量器械（超聲刀或分離鉗），根據(jù)腫瘤情況可增加乳暈孔輔助操作，以減輕筷子效應(yīng)，同時也可以減少對鎖骨的損傷（圖3B）。游離甲狀腺外側(cè)，超聲刀凝閉離斷甲狀腺中靜脈，在環(huán)甲肌上方游離喉前淋巴結(jié)，順勢向下游離甲狀腺峽部并離斷甲狀腺峽部，顯露甲狀腺上極，充分游離甲狀腺上極后超聲刀凝閉離斷上極，注意保護(hù)上極甲狀旁腺（圖4A），將甲狀腺向上提，暴露并保護(hù)喉返神經(jīng)（圖4B），游離甲狀腺下極，處理甲狀腺下極血管，注意保護(hù)下極甲狀旁腺，繼續(xù)沿氣管表面向內(nèi)側(cè)游離甲狀腺，直至將甲狀腺完整切除，完整清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)（圖4C），對于右側(cè)甲狀腺手術(shù)需同時清掃Ⅵb區(qū)淋巴結(jié)，蒸餾水沖洗創(chuàng)面，手術(shù)野徹底止血后，留置引流管，關(guān)閉切口。開放組：手術(shù)取鎖骨上窩切口5～6 cm，與機(jī)器人手術(shù)類似，按照常規(guī)步驟切除甲狀腺，清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。

圖1 體位及體表標(biāo)志Fig. 1 Body position and body surface symbol

圖2 改良拉鉤的示意圖Fig. 2 Diagram of the improved retractor

圖3 裝機(jī)示意圖Fig. 3 Installation diagram

圖4 經(jīng)腋窩入路達(dá)芬奇Xi機(jī)器人甲狀腺手術(shù)實(shí)例Fig. 4 Example of Da VinciXi robotic thyroid surgery via axillary approach

1.2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)安全性方面，術(shù)中觀察指標(biāo)主要包括手術(shù)時間和出血量，術(shù)后觀察指標(biāo)主要包括有無暫時性或永久性聲嘶。在手術(shù)療效方面以術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告為準(zhǔn)比較清掃淋巴結(jié)個數(shù)與陽性淋巴結(jié)個數(shù)。術(shù)后隨訪調(diào)查患者切口滿意度。完整的手術(shù)時間為自切皮開始至縫合切口完畢為止，術(shù)中出血量為引流量加紗布蘸血量（小紗布完全浸濕為5 mL）。通過門診或電話隨訪（隨訪時間截至2022年5月）了解聲嘶發(fā)生情況及術(shù)后患者滿意度，若聲嘶于術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)判定為暫時性，否則為永久性。術(shù)后其他并發(fā)癥包括術(shù)后感染、術(shù)后出血、切口愈合不良及皮下氣腫等。

1.2.3 時間序列圖繪制

將所有病例按照手術(shù)日期先后順序排列，以手術(shù)例數(shù)為橫坐標(biāo)，手術(shù)時間（min）為縱坐標(biāo)繪制時間序列圖。

1.2.4 累積求和分析（cumulative sum analysis，CUSUM）及擬合方程

CUSUM是一種序貫分析法，反映每個數(shù)據(jù)的離均差，在相對穩(wěn)定的數(shù)據(jù)序列中，檢測出開始發(fā)生異常的數(shù)據(jù)點(diǎn)，能更加直觀地表示學(xué)習(xí)曲線［5-7］。將所有機(jī)器人組病例按照手術(shù)日期先后順序排列，以手術(shù)例數(shù)為橫坐標(biāo)，CUSUM值為縱坐標(biāo)繪制學(xué)習(xí)曲線散點(diǎn)圖，采用SPSS 26.0軟件對曲線進(jìn)行擬合，擬合模型檢驗(yàn)以P值判斷，P＜0.05表示擬合成功，以決定系數(shù)R2判斷擬合優(yōu)度，R2越接近1，擬合優(yōu)度越高，選R2最大的模型為最佳擬合模型。以CUSUM擬合曲線的頂點(diǎn)為分界點(diǎn)，其所對應(yīng)的橫坐標(biāo)為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)。CUSUM值采用如下公式計(jì)算，Xi表示每例患者達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)時間（min），μ表示平均手術(shù)時間，n為患者序號。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示；符合正態(tài)分布、方差齊時采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，反之則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)器人組與開放組基線資料比較

機(jī)器人組與開放組基線資料如表1所示。機(jī)器人組男性13例，女性82例，年齡16～65歲，平均年齡為（35.72±8.85）歲，38例（40%）合并橋本甲狀腺炎，腫瘤平均最大直徑為（6.59±1.94）mm，54例位于甲狀腺右葉，41例位于左葉。開放組男性17例，女性74例，年齡26～54歲，平均年齡為（37.70±7.51）歲，29例（31.9%）合并橋本甲狀腺炎，腫瘤平均最大直徑為（7.05±2.00）mm，57例位于甲狀腺右葉，34例位于左葉。兩組在性別、年齡、是否合并橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑、病灶位置及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 機(jī)器人組與開放組基線資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the robotic group and the open group ［n（ %）］

2.2 機(jī)器人組與開放組手術(shù)結(jié)果比較

機(jī)器人組與開放組手術(shù)結(jié)果如表2所示，機(jī)器人組手術(shù)時間 （126.65±34.76）min］明顯長于開放組［（60.99±21.12）min］（P＜0.05），手術(shù)費(fèi)用也明顯更高（P＜0.05）。兩組在術(shù)中出血量［機(jī)器人組：（20.48±18.83）mL；開放組：（16.15±13.95）mL］、清掃淋巴結(jié)總數(shù)［機(jī)器人組：（2.61±2.77）枚；開放組：（2.97±2.20）枚］及檢出淋巴結(jié)個數(shù)［機(jī)器人組：（1.01±1.61）枚；開放組：（0.78±1.36）枚］方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 機(jī)器人組與開放組手術(shù)結(jié)果比較Tab. 2 Comparison of surgical results between the robotic group and the open group （±s）

表2 機(jī)器人組與開放組手術(shù)結(jié)果比較Tab. 2 Comparison of surgical results between the robotic group and the open group （±s）

Group ItemTotal Z valueP value Robotic group (n=95)Open group (n=91)Operation time/min94.17±43.71126.65±34.7660.99±21.12-11.162＜0.001 Surgery cost/yuan32 048.83±16 488.0047 940.66±440 4.30 15 807.73±2 295.35-11.534＜0.001 Intraoperative hemorrhage/mL18.34±16.6920.48±18.8316.15±13.95-1.6550.098 Total retrieved lymph nodes2.78±2.512.61±2.772.97±2.20-1.8720.061 Positive lymph nodes0.90±1.491.01±1.610.78±1.36-0.6430.520

2.3 機(jī)器人組與開放組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

在術(shù)后并發(fā)癥方面，機(jī)器人組術(shù)后暫時性聲嘶發(fā)生率（1.10%）低于開放組（2.20%），兩組暫時性甲狀旁腺功能減退基本相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。另外在機(jī)器人組觀察到2例其他并發(fā)癥，包括1例切口愈合不良和1例頸部皮下氣腫，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 機(jī)器人組與開放組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab. 3 Comparison of postoperative complications between the robotic group and the open group ［n（ %）］

2.4 機(jī)器人組與開放組術(shù)后切口滿意度情況比較

隨訪時間截至2022年5月，兩組患者術(shù)后切口滿意度存在顯著性差異，機(jī)器人組術(shù)后切口滿意度高于開放組（P＜0.05，表4），其中非常滿意者達(dá)87.40%。

2.5 達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)CUSUM學(xué)習(xí)曲線分析結(jié)果

達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)時間序列圖顯示如圖5所示，手術(shù)時間隨著手術(shù)例數(shù)的增加呈現(xiàn)整體下降趨勢，可以觀察到第30例左右達(dá)到了平均手術(shù)時間（126.79 min），但30例之后仍有超過平均值者，故使用CUSUM計(jì)算所有例數(shù)的手術(shù)時間，相較于平均值的波動，這樣可以更為準(zhǔn)確地判斷學(xué)習(xí)曲線的變化情況。

根據(jù)手術(shù)時間繪制的CUSUM曲線如圖6所示，隨著手術(shù)流程的改進(jìn)和技術(shù)的不斷熟練，在第36例時CUSUM（手術(shù)時間）達(dá)到峰值，表明36例為跨越學(xué)習(xí)曲線熟練進(jìn)行達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)所需累積的最低例數(shù)。

圖6 95例達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)CUSUM學(xué)習(xí)曲線Fig. 6 CUSUM learning curve of 95 cases of Da Vinci Xi robotic surgery

3 討 論

甲狀腺癌是全世界近年來增長最快的惡性腫瘤，90%以上患者均為乳頭狀癌，大部分患者經(jīng)規(guī)范化治療后預(yù)后良好。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式，患者對疾病治療的要求隨之提高，特別是低危甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者多為年輕女性，在治愈疾病的同時，要最大程度地滿足患者的美容要求，因此腔鏡下甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。最早于1997年Hüscher等［8］將腔鏡技術(shù)用于甲狀腺外科手術(shù)治療，自此腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域得到了長足的發(fā)展。隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，2007年Kang等［1］第1次將機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用在甲狀腺外科領(lǐng)域。相比腔鏡技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有著高清三維放大視野、操作者不易疲勞、7個方向自由度的模擬人手腕/內(nèi)手腕功能以及可以過濾手部震顫等優(yōu)點(diǎn)，在全世界范圍內(nèi)得到了推廣，新一代達(dá)芬奇Xi機(jī)器人系統(tǒng)在手術(shù)臂的設(shè)計(jì)上較上一代機(jī)器人更加靈活，鏡頭臂可以隨意切換，使得機(jī)械臂在空間分布上更具優(yōu)勢，對于狹小間隙的手術(shù)更加適用。在手術(shù)入路的選擇方面，機(jī)器人手術(shù)基本沿襲了腔鏡技術(shù)的手術(shù)入路，每種手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)，本研究利用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂更加靈活的特點(diǎn)，采用單側(cè)腋窩入路免充氣機(jī)器人甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于cN0期PTMC患者，評估其與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)安全性、腫瘤根治性及美容效果等方面的差異，探索機(jī)器人手術(shù)在甲狀腺癌根治術(shù)中使用的可行性。

Lee等［9］報(bào)道，在淋巴結(jié)檢出率方面，機(jī)器人手術(shù)優(yōu)于腔鏡甲狀腺手術(shù)，Kim等［10］報(bào)道，機(jī)器人手術(shù)在手術(shù)徹底性方面等同于開放手術(shù)而優(yōu)于腔鏡手術(shù)，而在淋巴結(jié)檢出方面三者之間無顯著差異。本研究中機(jī)器人組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.1%（39/95），開放組轉(zhuǎn)移率為39.6%（36/91），機(jī)器人組和開放組在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)效果相近。

在手術(shù)安全性方面，美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）及中國甲狀腺外科醫(yī)師委員會（Chinese Thyroid Association，CTA）對于甲狀腺癌機(jī)器人手術(shù)做了相應(yīng)的推薦并規(guī)范了應(yīng)用［11］。在本研究中，95例接受達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)的患者均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，同時在術(shù)中出血、術(shù)后聲嘶等方面與開放手術(shù)并無顯著差別，達(dá)芬奇Xi機(jī)器人經(jīng)單側(cè)腋窩入路免充氣手術(shù)安全可行。

在美容性方面，多項(xiàng)研究［9，12-13］顯示，隨著手術(shù)后時間的延長，機(jī)器人及腔鏡手術(shù)在美容性等方面體現(xiàn)的優(yōu)勢越來越明顯，而在術(shù)后疼痛、麻木及吞咽不適等方面，機(jī)器人手術(shù)、腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)三者之間無顯著差異。本研究也發(fā)現(xiàn)機(jī)器人腋窩手術(shù)在美容滿意度方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

本研究表明，在完成36例機(jī)器人手術(shù)后，達(dá)芬奇Xi機(jī)器人腋窩手術(shù)完成時間可以達(dá)到一個穩(wěn)定水平，表明其有學(xué)習(xí)曲線短、技術(shù)容易掌握的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，達(dá)芬奇Xi機(jī)器人單側(cè)腋窩入路在cN0期PTMC手術(shù)中應(yīng)用具有一定優(yōu)勢，其腫瘤根治徹底性及手術(shù)安全性等同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但較傳統(tǒng)手術(shù)有更好的美容效果，學(xué)習(xí)曲線較短，操作易于掌握。但本研究為單中心數(shù)據(jù)，具有一定局限性，仍需要多中心大量病例長期隨訪數(shù)據(jù)及隨機(jī)的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。機(jī)器人手術(shù)的一個重要缺點(diǎn)是患者必須支付額外費(fèi)用，但筆者認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)將是甲狀腺美容手術(shù)的重要方向之一，隨著國產(chǎn)機(jī)器人的陸續(xù)上市，其費(fèi)用有望逐漸降低，優(yōu)勢將會逐漸顯現(xiàn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。