張生金 王小榮 李喜云 段淑文 武天凱 劉洪穎 宋婉玲 孫 慧

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.張士卿名中醫(yī)工作室，甘肅 蘭州 730000

王小榮副教授，全國(guó)名老中醫(yī)張士卿教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)五運(yùn)六氣專(zhuān)家協(xié)作組成員，碩士生導(dǎo)師，其從醫(yī)執(zhí)教20余年，精研中醫(yī)經(jīng)典古籍，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療疾病多結(jié)合五運(yùn)六氣，重視六經(jīng)辨證，活用經(jīng)方。臨證善于抓住疾病的主癥，以抓其主要病機(jī)，從而確定治法和主方，往往取得顯著的臨床療效。本文通過(guò)5則醫(yī)案總結(jié)王小榮副教授應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療陽(yáng)虛寒凝病癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

麻黃附子細(xì)辛湯始見(jiàn)于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，原載：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”方由麻黃、細(xì)辛、附子三味藥組成，用藥精簡(jiǎn)，臨床療效顯著。本方中麻黃可治療“中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”；細(xì)辛可治“頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，咳逆，風(fēng)濕痹痛，死肌”；附子辛溫，可以溫陽(yáng)散寒。三藥合用，溫陽(yáng)散寒，表里同治。麻黃附子細(xì)辛湯本方證的病因病機(jī)屬于陽(yáng)氣虛弱，感受外寒。臨床中對(duì)于出現(xiàn)手足不溫、畏寒喜暖、脈象沉弱、精神短少、睡眠障礙以及惡寒發(fā)熱、無(wú)汗頭身疼痛、咳嗽喘息等病癥，本方用之較為適宜。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 感冒案 患者辛某，女，27歲，2019年4月11日初診。主訴：感冒頭痛3天，加重1天，伴發(fā)熱?，F(xiàn)病史：咳嗽，發(fā)熱(38.2 ℃)，頭痛，乏力甚。舌質(zhì)暗淡，苔淡黃而膩，脈沉細(xì)而緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.695%，淋巴細(xì)胞百分比0.044%。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒(陽(yáng)虛寒凝證)，治法：溫經(jīng)散寒，發(fā)汗解表。處方：麻黃9 g，制川烏9 g(先煎1.5 h)，細(xì)辛10 g，炙甘草6 g，桂枝12 g。3劑，每日1劑，水煎服。2019年4月14日二診：患者自訴上方服1劑后，頭身微汗出，熱勢(shì)遂減，體溫降至36.8 ℃。3劑服畢，感冒癥狀完全消失，唯覺(jué)納呆，腹中時(shí)冷痛，查其脈沉。外邪已盡，脾陽(yáng)不足，本以附子理中湯以善后治療，因患者出差攜帶藥物不便，故予以附子理中丸3盒，每盒8丸。囑每日3服，每服1丸。2019年4月22日三診：患者面色紅潤(rùn)，腹痛已無(wú)，為防疾病反復(fù)，囑續(xù)服附子理中丸 1周以資鞏固。

按語(yǔ)：臨床上感冒一病多見(jiàn)，其中屬陽(yáng)虛寒凝類(lèi)型者越來(lái)越常見(jiàn)。王小榮副教授治療此類(lèi)病癥，始終遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”之旨，循《傷寒論》中治有先后緩急之則，或以麻黃附子細(xì)辛湯表里雙解(此時(shí)里虛癥狀不甚明顯)，或以四逆湯先救里(此時(shí)里虛病癥為重為急)，待陽(yáng)氣不甚虛弱后再救表，總以疾病過(guò)程中正邪盛衰之勢(shì)為立法處方之根據(jù)。本案中患者表陽(yáng)傷于寒邪又里陽(yáng)虛弱，因陽(yáng)虛不甚嚴(yán)重，故以麻黃附子細(xì)辛湯表里兩解，虛陽(yáng)得補(bǔ)，風(fēng)寒得散，藥證相符，故可獲效。本方治療外感寒邪引起的咳嗽疾患效果顯著，在中醫(yī)臨床中屢有效驗(yàn)。此類(lèi)疾患治療若用一般祛風(fēng)止咳藥物效果不甚理想，以溫陽(yáng)散寒法治之，在祛除寒邪之時(shí)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，可奏扶正祛邪之功。王小榮副教授處方中用制川烏代炮附子，因其經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床用藥發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行炮附子大多炮制不規(guī)范，給臨床療效帶來(lái)一定不利影響，故用性味相似之制川烏替代。

2.2 久咳案 患者魯某，女，50歲，2019年3月7日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳嗽3月，加劇1周?，F(xiàn)病史：咳嗽頻繁，干咳無(wú)痰，咽中癢，入睡前咳嗽劇烈，怕冷明顯，納少，胃脹不舒。舌質(zhì)紅略帶青暗，苔薄白，脈沉細(xì)。X線(xiàn)檢查示：肺紋理增粗、紊亂。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.677%，淋巴細(xì)胞百分比0.043%。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(陽(yáng)虛寒凝證)。治法：溫經(jīng)散寒，發(fā)汗解表。處方：麻黃9 g，細(xì)辛9 g，制川烏12 g(先煎1.5 h)，五味子18 g，干姜18 g。6劑，每日1劑，水煎服。2019年3月14日二診：患者自訴服藥后兩小時(shí)許，背部冷感大失，當(dāng)晚咳嗽即有減輕。服完余藥，將原方自配四劑，再服續(xù)治，咳嗽基本消失。按其脈仍沉細(xì)，僅較前稍感有力，此陰寒之氣未盡，故予初診方6劑再進(jìn)。2019年3月21日三診：患者諸癥已除，囑其注意保暖，避免勞累，忌生冷食物即可。

按語(yǔ)：王小榮副教授強(qiáng)調(diào)臨證之時(shí)，應(yīng)始終遵守《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大??；氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也”之旨意，分清疾病標(biāo)本緩急。本案中患者陽(yáng)氣內(nèi)虛且受寒邪，治療應(yīng)溫陽(yáng)散寒，故用麻黃附子細(xì)辛湯。方中麻黃可發(fā)散外表之寒，俾寒去陽(yáng)通；附子大辛大溫，可溫補(bǔ)虛弱陽(yáng)氣，驅(qū)除寒凝；細(xì)辛辛溫走竄，可通徹表里，三藥合用，可奏溫陽(yáng)散寒之功。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中論有“太陽(yáng)表證內(nèi)伏少陰，非麻黃不能奏功，斷非四逆湯所能治，麻黃之于干姜，可由少陰直達(dá)肺部，而皮毛為之開(kāi)泄”，實(shí)為要言。王小榮副教授曾在門(mén)診中講述，感冒病屬太陽(yáng)傷寒兼少陰陽(yáng)虛者，治當(dāng)疏散風(fēng)寒兼溫補(bǔ)虛陽(yáng)，并釋疑本方中麻黃之應(yīng)用：“邪之來(lái)路即邪之去路，寒邪從太陽(yáng)之表而來(lái)，治當(dāng)由太陽(yáng)之表而去，故麻黃于本方中不可不用”。

2.3 鼻炎案 患者王某，女，3歲。2018年11月15日初診。主訴：間歇性鼻塞2周，伴見(jiàn)呼吸困難3天?，F(xiàn)病史：患兒素患鼻炎，2周前因外出受涼后出現(xiàn)鼻塞癥狀，近3天呼吸不暢，噴嚏連連，流清質(zhì)黃色鼻涕，痰白清稀量少，易怕冷，納可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔中部略厚，色灰而質(zhì)潤(rùn)，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.578%，淋巴細(xì)胞百分比0.036%。X線(xiàn)胸片示：肺紋理增強(qiáng)。西醫(yī)診斷：鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻淵(陽(yáng)虛寒凝證)。治法：溫陽(yáng)散寒。處方：麻黃6 g，制川烏9 g(先煎1.5 h)，細(xì)辛9 g，花椒3 g。3劑，每日1劑，水煎服。2018年11月18日二診：患者現(xiàn)鼻塞明顯緩解，噴嚏已無(wú)，因近日外出嬉戲后飲涼水多，自覺(jué)腹中脹滿(mǎn)，發(fā)熱惡寒，出汗，口渴欲飲水，小便短少。此為外感風(fēng)寒兼水飲內(nèi)蓄，治療外解表寒，內(nèi)利水飲。處方：茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，生白術(shù)10 g，桂枝15 g。3劑，打粉，每日3次，每次10 g。米湯送服。2018年11月21日回訪(fǎng)：患兒已痊愈。

按語(yǔ)：王小榮副教授臨床上發(fā)現(xiàn)鼻炎之疾愈來(lái)愈常見(jiàn)，且其病程多久，病情纏綿難愈，治療可用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，常獲佳效。因五官諸竅位居陽(yáng)會(huì)之地，空靈潔凈，不容纖塵，若體虛受邪，則清竅為之閉阻，官竅失其空靈潔凈而病。麻黃附子細(xì)辛湯可溫陽(yáng)以興陽(yáng)，散寒以通陽(yáng)，故可用于治療鼻、耳及眼等清竅受邪而蒙蔽諸病。本案中患者初診之時(shí)先以麻黃發(fā)表出汗，使?jié)彡幒?jīng)汗而去，再輔以細(xì)辛、附子，辛溫通陽(yáng)，暢達(dá)氣機(jī)。二診時(shí)陽(yáng)虛寒凝已解，但因飲食起居不慎，導(dǎo)致表受風(fēng)寒而里有水停，故易原方為五苓散，以辛溫之桂枝外散風(fēng)寒，苦溫之白術(shù)運(yùn)散水飲，平淡之二苓利散水氣，甘淡之澤瀉滲散水飲兼扶胃氣，尚借桂枝辛溫之力溫助胃陽(yáng)，化氣行水。用米湯沖服，避免因服用大量湯劑加重已病水飲之弊。服用散劑，散者散也，可外散風(fēng)寒，內(nèi)散水飲，故可奏散邪氣，和胃氣，通小便，致津液，止口渴之功。

2.4 口腔潰瘍案 患者俞某，女，26歲，2019年3月4日診。主訴：口腔潰瘍疼痛1月?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，疼痛難忍，伴見(jiàn)咽痛，口渴而少飲。昨日腹瀉三次，昨夜手腳心熱，自訴有怕冷，渾身疼痛，察其潰瘍顏色淡而不鮮。舌質(zhì)淡青，舌苔薄白潤(rùn)，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功能正常，WBC 9.6×109/L，RBC 4.29×1012/L，PLT 233.0×109/L，C反應(yīng)蛋白 (+)。西醫(yī)診斷：白塞氏病。中醫(yī)診斷：口瘡(陽(yáng)虛寒凝證)。治法：溫陽(yáng)散寒。處方：麻黃9 g，細(xì)辛6 g，制川烏15 g(先煎1.5 h)，吳茱萸9 g，干姜18 g。6劑，每日1劑，水煎服。患者服藥后反饋：服3劑藥后即見(jiàn)潰瘍疼痛明顯緩解，腹瀉已停，手腳心已無(wú)自覺(jué)發(fā)熱，服完6劑后療效很顯著，現(xiàn)諸癥皆愈。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，又言“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。由此可知陽(yáng)氣固密秘守，方可“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。王小榮副教授認(rèn)為該案中患者陽(yáng)氣虛損，難能秘守于內(nèi)，故而上越以成虛火上沖之狀，因此出現(xiàn)口瘡咽痛癥狀，又中陽(yáng)不足，清陽(yáng)下陷導(dǎo)致腹瀉病癥。治用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，溫壯陽(yáng)氣使其充旺，通暢陽(yáng)氣使其流通，俾陽(yáng)氣恢復(fù)正常狀態(tài)，藥證相符，故六劑而愈。

王小榮副教授在臨床中治療口腔潰瘍、咽喉疼痛、頭痛煩熱等虛火上越病癥之時(shí)，主張切不可一味地苦寒折熱，而應(yīng)以溫陽(yáng)、通陽(yáng)、潛陽(yáng)之法，用四逆湯、白通湯、天雄散等方進(jìn)行治療。應(yīng)該始終遵循《皇帝內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之旨，謹(jǐn)守陽(yáng)氣虛衰不能秘藏這一核心病機(jī)，如此治療此類(lèi)病癥方能見(jiàn)效。

2.5 水腫案 患者涂某，男，60歲，2019年4月4日初診。主訴水腫1周?，F(xiàn)病史：患者近一周手足出現(xiàn)浮腫，全身發(fā)冷，氣短，腹脹，便秘，小便可。舌淡，苔薄白，脈沉緊。血常規(guī)檢查示 WBC 11.6×109/L，尿常規(guī)示尿蛋白(+++)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫(少陰傷寒證)。治法：溫陽(yáng)散寒，化氣行水。處方：麻黃10 g，制川烏10 g(先煎1.5 h)，細(xì)辛10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。2019年4月7日二診：患者自訴服藥3劑后體重未見(jiàn)增加，故前來(lái)就診(患者在浮腫出現(xiàn)后至服藥前體重一直在增加)。現(xiàn)雙下肢水腫，小便一日10次，起夜3～4次，眠尚可，伴見(jiàn)胸悶、氣短。此水氣外出未盡，治療加強(qiáng)方藥溫陽(yáng)之力，以助其氣化，利水通陽(yáng)，以麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。處方：麻黃10 g，制川烏15 g(先煎1.5 h)，細(xì)辛8 g，茯苓30 g，杏仁10 g。6劑，每日1劑，水煎服。2019年4月14日三診：上方服3劑后即見(jiàn)水腫大減，現(xiàn)僅右腳踝附近有輕微腫象。治已中的，故將二診方減麻黃至5 g，再予6劑，以資鞏固療效。

按語(yǔ)：王小榮副教授臨床常用麻黃附子細(xì)辛湯治療水腫病，對(duì)于水腫證屬太陽(yáng)少陰兩感于寒者屢屢效如桴鼓。如本案中水腫病癥，方證相符，藥效明顯?！端貑?wèn)·六微旨大論》有言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！碧斓厝f(wàn)物的生長(zhǎng)壯老已，都存在升降出入之機(jī)，上下內(nèi)外，貴在貫通。人乃萬(wàn)物之一，人體本身亦是一小天地，以合于自然天地，若人體上下內(nèi)外氣機(jī)出現(xiàn)升降出入障礙，就會(huì)出現(xiàn)疾病。本案患者屬于太陽(yáng)少陰兩感于寒，陽(yáng)氣虛弱無(wú)力溫化水飲，表寒停留阻礙陽(yáng)氣出入，水液代謝嚴(yán)重障礙導(dǎo)致水腫。陰盛陽(yáng)衰，上焦失其宣發(fā)肅降，中焦失其受納運(yùn)轉(zhuǎn)，下焦失其滲泌排泄，浮腫咳喘諸癥蜂起，正如《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時(shí)當(dāng)微，年盛不覺(jué)，陽(yáng)衰之后，榮衛(wèi)相干……胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。”經(jīng)方家曹穎甫亦曾言“手足厥，但欲寐，全是少陰寒證，以太陽(yáng)寒水陷入少陰，故宜麻黃附子細(xì)辛湯，而于水腫一證尤宜”，即屬此例。本案中王小榮副教授用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，開(kāi)表散寒，溫里治水，集溫陽(yáng)通陽(yáng)法于一體，故于水腫病癥療效顯著。

3 小結(jié)

麻黃附子細(xì)辛湯屬溫陽(yáng)發(fā)汗，表里并治之劑，本方證的病機(jī)為腎陽(yáng)素虛，感受風(fēng)寒，太陽(yáng)少陰同病[1]。王小榮副教授臨床中多用該方治療陽(yáng)虛寒凝病證，因病人素體陽(yáng)虛，正氣難以抗邪外達(dá)，故多見(jiàn)有脈不浮而沉、手足寒冷、困倦嗜臥等少陰虛寒之象；病人外受風(fēng)寒，則見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛以及咳嗽喘息等表證。王小榮副教授診病之時(shí)辨證入微，絲絲入扣，索因求本。在治療上從整體出發(fā)，重視邪正關(guān)系，處方藥味不多，注重少而精，簡(jiǎn)而廉。王小榮副教授認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯屬振陽(yáng)驅(qū)寒、溫腎宣肺之要?jiǎng)?，本方?duì)肺系、腎系及部分疑難雜癥等疾病皆可辨證施用，尤其是證屬陽(yáng)虛寒凝者療效甚佳，無(wú)論病名屬何，只要中醫(yī)辨證屬于陽(yáng)虛寒凝，臨床隨證加減，可獲良效。